bab 1 kti 1

Upload: harus-yakin

Post on 14-Oct-2015

61 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

OK

TRANSCRIPT

PAGE 65

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Asfiksia termasuk faktor utama dalam meningkatnya mortalitas dan morbiditas neonatus hal ini ditemukan baik dilapangan maupun dirumah sakit rujukan di indonesia. Di Amerika diperkirakan 12.000 bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia perinatal,retardasi mental dan kelumpuhan syaraf sebanyak 20-40% yang merupakan akibat dari kejadian intrapartum (Wiknjosastro, 2010; h.10)Upaya penurunan angka kejadian komplikasi dan angka kematian yang disebabkan oleh asfiksia yang masih tinggi terus berlangsung melalui berbagai upaya oleh pemerintah sehingga pada akhirnya diharapkan dapat menurunkan angka mortalitas dan mordibitas pada neonatus (WHO,2011)

Menurut Laporan dari organisasi kesehatan dunia (WHO) bahwa setiap tahunnya, kira-kira 3% (3,6 juta) dari 120 juta bayi lahir mengalami asfiksia, hampir 1 juta bayi ini kemudian meninggal. Di Indonesia, dari seluruh kematian bayi, sebanyak 57% meninggal pada masa BBL (usia dibawah 1 bulan). Setiap 6 menit terdapat satu BBL yang meninggal. (JNPK-KR 2008 hal.143). Angka kematian bayi akibat asfiksia di negara berkembang berkisar 34% dari 100 juta bayi yang lahir sementara di tingkat nasional yaitu 3% dari 100 juta bayi yang lahir sehingga perlu penanganan yang benar agar tidak menimbulkan kecacatan bayi dan gangguan pada tumbuh kembangnya di kemudian hari.Sementara sekitar 900.000 bayi di indonesia lahir dengan asfiksia dan merupakan penyebab nomor satu kematian bayi,penyebabnya dapat karena faktor ibu,janin maupun proses persalinan. (WHO,2011).Asfiksia neonaturum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.Keadaan tersebut dapat disertai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, dan sampai ke asedosis.Keadaan asfiksia ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan fungsi organ bayi seperti pengembangan paru-paru.(Dwi Maryanti,dkk 2011)Pada tahun 2011, di negara negara ASEAN, Indonesia merupakan salah satu Negara dengan angka kematian perinatal tertinggi yaitu berkisar 35 per 1000 kelahiran hidup, Fhilipina 26 per 1000 kelahiran hidup, Vietnam 28 per 1000 kelahiran hidup, Malaysia 28 per 1000 kelahiran hidup, dan singapura hanya 3 per 1000 kelahiran hidup yang mana diantaranya karena disebabkan oleh asfiksia (6-7%) dan menurut hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2009 menunjukkan bahwa penyebab utama kematian perinatal adalah asfiksia 34 %, berat bayi lahir rendah 33 %, infeksi 20 %, kelainan bawaan 4 % dan penyebab lain 9% (Arifin, 2011).Di indonesia angka kematian kematian neonatal (0-28 hari) yaitu 34 per 1.000 kelahiran hidup disebabkan oleh BBLR 48,30%, Asfiksia 19,54%, cacat bawaan 12,01%, infeksi 4,49%, tetanus neotorum 0,49% dan penyebab lain-lain sebanyak 15,17%. Sedangkan penyebab kematian bayi pada tahun 2009 diantaranya ISPA 65,05%, lain-lain 18,37%, diare 9,44%, infeksi 3,83%, gizi buruk 2,55%, demam berdarah 0,51%,campak 0,25%. Penyebab tidak langsung kematian neonatal dan bayi adalah kondisi kesehatan ibu saat hamil,ibu saat menyususi, prilaku keluarga dan masyarakat yang dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan atau pendidikan, social budaya dan ekonomi (Depkes R1, 2011).Persalinan sungsang persalinan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu,kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis).(Sarwono,2009).

Mortalitas dan mordibitas bayi lahir sungsang 3 kali lebih tinggi dari pada kelahiran biasa keadaan ini terjadi karena faktor trauma dan hipoksia yang mungkin timbul pada saat persalinan.pada persalinan sungsang bila sebagian besar janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. selain itu anoksia pada janin ini di perberat lagi dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul sehingga mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat penukaran gas antara ibu dan janin (Maryunani anik,2009) Persalinan letak sungsang dinegara berkembang yaitu sekitar 3-5% dari 100 juta persalinan sedangkan indonesia persalinan letak sungsang sekitar 3 % dari 100 juta persalinan (WHO,2011)

Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 menunjukkan bahwa secara nasional Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah 359/100.000 kelahiran hidup, jika dibandingkan dengan AKI tahun 2007 sebesar 228/100.000 kelahiran hidup, AKI tersebut meningkat dan masih jauh dari target Millenium Development Goals (MDGs) tahun 2015 yaitu 102/100.000 kelahiran hidup sehingga memerlukan usaha dari semua komponen untuk mencapai target tersebut Selain AKI, angka kematian bayi (AKB) juga masih tinggi, 32 per 1.000 kelahiran hidup. Angka itu hanya turun sedikit dari AKB SDKI 2007 yang 34 per 1.000 kelahiran hidup. Faktanya sampai saat ini bahwa kematian ibu dan angka kematian bayi di Indonesia masih sangat tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat resiko ibu yang melahirkan di Indonesia masih sangat tinggi dan berdampak terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan di Indonesia ( Depkes RI, 2012 ).Angka kematian neonatal di NTB relatif tinggi yaitu 34 per 100 kelahiran hidup pada tahun 2011 dan asfiksia memberikan kontribusi yang cukup tinggi untuk kematian neonatal di NTB yaitu 27,12% yang merupakan penyebab nomor dua kematian neonatal setelah gangguan nafas 28,80% di urutan ketiga yaitu BBLR sebanyak 26,60%,sisanya asalah infeksi 13,04% dan kelainan bawaan 08,35% (DIKES NTB 2011). Dan penyebab kematian bayi pada tahun 2012 yaitu BBLR 47,35%, asfiksia (5,29%), infeksi (5,29%), cacat bawaan (10,58) dan kasus lain (16,72%) (Dikes Propinsi NTB, 2012)Data dari Dinas Kesehatan Provinsi NTB tahun 2010 menyebutkan jumlah kematian bayi sebanyak 13 kasus, Jumlah kematian bayi pada tahun 2011 sebanyak 10 kasus, sedangkan pada tahun 2012 jumlah kematian bayi sebanyak 7 kasus (Dikes Kota Mataram,2012).Berdasarkan data Ruang Bersalin Rumah Sakit Umum Provinsi NTB periode Januari Desember pada tahun 2011 terdapat 558 kasus asfiksia (33,55%) dan 73 kasus persalinan sungsang dari 1663 jumlah kelahiran sedangkan pada tahun 2012 terdapat 577 kasus asfiksia (28,74 %) dan 108 kasus persalinan sungsang dari 2007 jumlah kelahiran (Data RSUP NTB 2013).Berdasarkan data di atas asfiksia merupakan salah satu penyebab nomor dua kematian neonatal.kejadian asfiksia neonatorum di sebabkan salah satunya oleh persalinan yang sulit atau faktor resiko intra partum diantaranya persalinan sungsang.pada persalinan sungsang bila sebagian besar janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta yang menimbulkan anoksia pada janin.sehingga penulis tertarik melakukan penelitian tentang hubungan persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia neonatorum di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2013.1.2 Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang di atas, maka penulis merumuskan masalah, yaitu: Apakah ada Hubungan Persalinan Sungsang dengan kejadian Asfiksia Neonatorum di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2013?. 1.3 TujuanPenelitian1.3.1 Tujuan UmumMengetahui hubungan persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia neonatorum di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB.1.3.2 Tujuan Khususa. Mengidentifikasi kejadian asfiksia neonatorum di Rumah Sakit Umum Provinsi NTBb. Mengidentifikasi kejadian persalinan sungsang di Rumah Sakit Umum Provinsi NTBc. Menganalisis hubungan persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia neonatorum di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB.1.4 Manfaat Penelitian1.4.1 Bagi Peneliti Lain Sebagai tambahan literatur atau informasi dalam melakukan penelitian selanjutnya dan hasil penelitian ini hendaknya dikembangkan pada penelitian selanjutnya dengan memperluas ruang lingkup dan faktor-faktor resiko yang lain yang belum diteliti.1.4.2 Bagi Instansi PendidikanHasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai informasi ilmu pengetahuan khususnya kebidanan untuk menambah wawasan dan pengetahuan tentang kejadian asfiksia neonatorum pada persalinan sungsang 1.4.3 Bagi Profesi BidanDengan diketahui pengaruh persalinan sungsang terhadap kejadian asfiksia neonatorum akan menjadi informasi bagi pemberi layanan kebidanan untuk dapat mengantisipasi dengan pengawasan yang baik saat hamil dan pada saat persalinan.1.4.4 Bagi RSUP NTBKasus Rujukan Persalinan sungsang khususnya karena resiko terjadinya asfiksia tinggi yang ditangani di RSUP NTB dapat diupayakan agar tidak mengalami asfiksia pada bayi yang dilahirkan yaitu dengan konseling dan penanganan sesuai asuhan kebidanan.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Kehamilan Dengan Letak Sungsang2.1.1 PengertianLetak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong janin di bagian bawah uterus dan kepala di fundus uterus (Sarwono, 2010).Persalinan sungsang persalinan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu,kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis).(Sarwono,2009)2.1.2 Etiologi Letak SungsangFaktor-faktor presentasi bokong meliputi prematuritas, air ketuban yang berlebihan, kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit, myoma, hydrocepalus dan janin besar. beberapa ibu melahirkan bayinya semua dengan presentasi bokong menunjukkan bahwa bentuk panggulnya adalah sedemikian rupa sehingga lebih cocok untuk presentasi bokong dari pada presentasi kepala.Implantasi plasenta di fundus atau di tonus uteri cenderung untuk mempermudah terjadinya presentasi bokong.Penyebab letak sungsang dapat berasal dari

a. Sudut Ibu 1) Keadaan Rahim

a) Rahim arkuatus

b) Septum pada rahim

c) Uterus dupleks

d) Mioma bersama kehamilan

2) Keadaan plasentaa) Plasenta letak rendah

b) Plasenta previa

3) Keadaan jalan lahir

a) Kesempitan panggul

b) Deformitas tulang panggul

c) Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala

b. Sudut janin Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang :

1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

2) Hedrosefalus atau anesefalus

3) Kehamilan kembar

4) Hidroamnion atau aligohidromion

5) Prematuritas 2.1.3 PatofisiologiBokong masuk pintu atas panggul dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan putaran paksi dalam sehingga trochanter depan berada dibawah simfisis.Dengan trochanter depan hipomokolion akan lahir trochanter belakang dan selanjutnya seluruh bokong lahir.Sementara itu bahu memasuki jalan lahir dan mengikuti jalan lahir untuk melakukan putar paksi dalam sehingga bahu depan berada dibawah simfisis.Dengan bahu depan sebagai hipoklomion akan lahir bahu belakang diikuti kelahiran bahu depan dan tangan depan

Bersamaan dengan kelahiran bahu,kepala bayi memasuki jalan lair dapat melintang atau miring serta melakukan putar paksi dalam sehingga suboksiput berada dibawah simfisis.Suboksiput hipoklomion,berturut turut akan lahir, dagu, mulut, hidung ,muka, dan kepala seluruhnya. Persalinan sungsang mempunyai waktu terbatas sekitar 8 menit dapat menimbulkan kesakitan atau kematian bayi (Prawirohardjo,2009) 2.1.4 Klasifikasi Letak Sungsanga. Letak sungsang sempurna (Complete Breech): presentasi dengan fleksi pada pinggul dan lutut dengan kaki di samping bokong.b. Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech) adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :1) Kadua kaki: Letak kaki sempurna.

2) Satu kaki: Letak kaki tidak sempurna.

3) Kedua lutut: Letak lutut sempurna.

4) Satu lutut: Letak lutut tidak sempurna.

Gambar. 2.1 Letak Sungsang Tidak SempurnaPosisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)

2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)

3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)

4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

c. Letak bokong (Frank Breech): bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas dan terjadi ketika bokong janin lebih dulu memasuki rongga panggul (75 %).

(1 )

( 2 ) ( 3 )

Gambar. 2.2 Klasifikasi Persentase Bokong

2.1.5 Diagnosa Letak Sungsanga. Data Subjektif1) Ibu mengatakan perutnya terasa penuh dibagian atas

2) Ibu mengatakan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah pusat b. Ibu merasa tidak nyaman karena seringnya benda keras (kepala) mendesak tulang iga (Sarwono, 2010) c. Data Objektif

1) Pemeriksaan luara) PalpasaiLeopold I:Menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat di fundus, memastikan letak janin longitudinal. (Cunningham, 2010; Sarwono, 2010)

Leopold II: Teraba bagian lunak dan kurang bundar dan bokong janin masih bisa digerakkan jika belum melewati PAP (Cunningham, 2010; Sarwono, 2010)

b) AuskultasiDJJ ditemukan setinggi, di atas dan disamping umbilikus, akan tetapi jika sudah terjadi enggagement maka DJJ terdengar paling keras di bawah umbilikus (Sarwono, 2010; Cunningham, 2010)

2) Pemeriksaan Dalam (Vaginal touche)Apabila air ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong.Tanda-tandanya, yaitu adanya kedua tuber ossis iskii, ujung os sakrum, anus.Setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genetalia eksterna dapat dikenali.(Sarwono, 2010; Cunningham, 2010)

3) Pemeriksaan penunjangUltrasonografi atau M.R.I (magnetic resonance imaging) dilakukan bila masih adanya keragu-raguan (Sarwono, 2010, Cunningham, 2010).2.1.6 Penatalaksanaan Letak Sungsanga. KehamilanTujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegahmalpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu kneechest position(posisi dada-lutut) pada ibu, versi luar, dan moksibusi dan/atauakupuntur.1) Usia Kehamilan 30-32 mingguKnee Chest PositionSecara harfiah knee chest position berarti posisi lutut-dada ataumenungging atau biasa juga disebut dengan posisi sujud. Menurut dr. FrizarIrmansyah, SpOG (K) menyatakan bahwa knee chest position adalah posisisujud yang dapat dilakukan untuk memutar posisi bayi sungsang menjadiposisi yang seharusnya.Posisi janin dikatakan sudah mantap (tidak berubah lagi) setelah usiakehamilan 35 minggu. Jadi, bila pada usia kehamilan 32 minggu letaknyasungsang, masih ada kemungkinan berubah karena usia kehamilan belum 35minggu. Usia kehamilan yangdianjurkan untuk KCP adalah usia kehamilan 30-32 minggu (7-8 bulan). Dilakukan rutin 1-2 kali setiap hari pagi dan soreselama 10 menit.Kegiatan ini sangat mengurangi kemungkinan melahirkansungsang, aman dan memberi ruang pada bayi untuk berputar kembali keposisi normal. Kemungkinan berhasil adalah 92%.

Teknikmelakukan Knee-Chest Position yaitu:

a) Melakukan posisi sujud dengan kedua tangan diletakan dilantai, salah satu sisimuka menempel di lantai, kedua kaki direntangkan selebar bahu

b) Dada dan bahu sedapat mungkin menempel dilantai

c) Lipat kedua lutut sehingga paha tegak lurus dengan lantai, dan

d) Pertahankan posisi selama 5-10 menit. Hal ini dapat membantu memperbaiki posisi janin tidak normal menjadipresentasi kepala dan meningkatkan peredaran darah pada dinding panggul.Gambar 2.3 Knee-Chest Position2) Usia kehamilan 34-36 minggu Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakantekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janinmenjadi presentasi kepala. Perubahan spontan menjadi presentasi kepalasebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong.Mulai umur kehamilan 34 minggu akanbermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Umurkehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Padaumumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu.Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapikemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, danapabila terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkan dengan segera,maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi luar dapatdipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil,tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudahdan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaantokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan). Dianjurkan untuk melakukanversi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan bedah sesar emergensi. Informed consentdiperoleh setelah memberikan konseling yang berisiinformasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain (bedah sesar),prognosis, dan bagaimana prosedur dilakukan. Pemeriksaan NST (non-stresstest) perlu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan.Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannyadilaporkan dapat mencapai 66%, yaitu 33%-50% pada nullipara, dan 45%-75% pada multipara. Tingkat keberhasilan semakin meningkat padamultiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal,letak lintang, dan oblik. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya, dianjurkanagar semua ibu hamil dengan presentasi selain kepala yang memenuhipersyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberitawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelummenawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letakplasenta, dan morfologi janin normal.

Versi luar kontraindikasi dilakukan pada keadaan post operasi padauterus (miomektomi, bedah sesar, metroplasty), suspek malformasi kongenitalpada janin, kehamilan multipel, terdapat bukti cacat pada janin (intrauterinegrowth retardation, tes biofisikal abnormal), perdarahan antepartumsebelumnya, plasenta previa, plasentasi anterior (plasenta berada di antarafetus dan dinding abdomen), solusio plasenta, ruptur membran prematur,oligohidramnion, dan semua keadaan kontraindikasi persalinan pervaginam. Selain itu terdapat beberapa kontraindikasi relatif dilakukannya versi sefalikluar, yaitu: keadaan yang menyebabkan terbatasnya penggunaan obat tokolitik(penyakit jantung maternal, diabetes mellitus, gangguan tiroid), preeklampsia,Rh-isoimunisasi, grande multipara, obesitas dan presentasi bokong murni(Frank breech).(Mauren Boyle, Micheal, J., Kreo. Kedaruratan dalam Persalinan. 2008. Jakarta: EGC)b. PersalinanUntuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.Tabel 1. Skor Zatuchni AndrosSkor012

ParitasPrimiMulti

Umur kehamilan 39 minggu38 minggu 37 minggu

PBBJ> 3630 gram3629 3176< 3175 gram

Riwayat SungsangTidak pernah1 kali 2 kali

Pembukaan2 cm3 cm4 cm

Penurunan< - 3- 2> - 1

Syarat:Hanya berlaku untuk kehamilan aterm dengan PBBJ > 2500 gram

Skor 3:Seksio sesarea

4: Evaluasi

5:Pervaginam

1) PervaginamSelama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besardibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepalasehingga perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai:a) Keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaanumum ibu.

b) Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuanpersalinan.

c) Persiapan tenaga penolong persalinan: dokter ahli obstetri ginekologisebagai asisten penolong persalinan, dokter ahli anak dan dokter ahlianestesi.Waktumemimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :a) Fase I : Fase menunggu. Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm

b) Fase II : Fase untuk bertindak cepat.Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.

Kriteria yang tepat untuk memungkinkan tindakan persalinan dankelahiran pervaginam pada letak sungsang yaitu:

(1) Kriteria fetus(a) Letak bokong murni atau bokong kaki sempurna

(b) Usia kehamilan 34 minggu

(c) Taksiran berat janin 2000-3500 gram

(d) Kepala janin harus fleks

(2) Kriteria maternal(a) Informed Consent

(b) Pelvis ibu harus cukup besar, seperti dinilai dengan pelvimetri sinar-Xatau diuji melalui kelahiran sebelumnya dengan bayi yang cukup besar

(c) Tidak ada indikasi lain terhadap ibu atau janin untuk seksio sesarea(3) Keadaan khusus

(a) Presentasi dalam persalinan tahap lanjut tanpa keadaan yangberbahaya baik bagi ibu atau janin

(b) Janin previable

(c) Kelainan kongenital yang mengancam kematian pada janin

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneous breech delivery).Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, tanpatarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi.Teknik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan Bracht):1) Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva denganpenampang sekitar 5 cm.

2) Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 12 hisberikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginamakan terselesaikan.3) Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah,bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jaripenolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada punggung janin.

Gambar 2.4 Cara Spontan Brach4) Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu (gerak hiperlordosis ) sampai kedua kaki anak lahir.5) Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin

Gambar 2.5 Gerakan Hiperlordosis 6) Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan (gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu) sedikit ke arah kiri atau ke arah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.7) Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahirmulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.8) Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankanposisi fleksi kepala janin.9) Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam padapresentasi belakang kepala.b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery).Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dansebagian lagi dengan tenaga penolong. Terdiri dari 3 tahapan:

1) Persalinan Bahu Dan LenganDilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan(hambatan) jalan lahir. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan denganmenggunakan salah satu dari cara-cara berikut:

a) Klasik (Deventer)Cara klasik terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkitke atas atau berada di belakang leher janin. Pada dasarnya, lengan kirijanin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanandilahirkan dengan lengan kanan penolong; kedua lengan dilahirkansebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahirdipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujungbawah scapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua kakidipegang dengan tangan bertentangan dengan lengan yang akandilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arahperut ibu. Tangan yang lain menulusuri punggung janin menuju kelengan belakang sampai fossa cubiti, dua jari tersebut ditempatkansejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan denganbimbingan jari-jari tersebut. Melahirkan lengan belakang dahulu dankemudian melahirkan lengan depan di bawah simfisis. Dipilih bilabahu tersangkut di pintu atas panggul.

Gambar 2.6 Cara Klassik b) LovsetDasar pemikiran Lovset adalah bahu belakang janin selalu beradalebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahirsehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akanlahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalamukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janinditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat di bawahsimfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dadadan punggung oleh dua tangan sehingga bahu yang semula dibelakangakan lahir didepan (dibawah simfisis).

Gambar 2.7 Cara Lovset

c) MuellerDipilih bila bahu tersangkut di pintu bawah panggul. Dengankedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik kebawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengandepan dilahirkan. Cara melahirkan bahu dan lengan depan bisa spontanatau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakangdengan menarik kaki ke atas, lalu bahu-lengan belakang dikaitmenyapu kepala.

Gambar 2.8 Cara Mueller

2) Persalinan KepalaPertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsangdapat dilakukan dengan berbagai cara:a. Cara Mauriceau ( Viet Smellie)

Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiripenolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina. Kegunaan jari dalam mulut untuk mempertahankan fleksi kepala.Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kanan dan kiri leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan, sampai batas rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahirmelewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.Gambar 2.9 Cara Mauriceau ( Viet Smellie)b. Cara Prague terbalik

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) danmuka janin menghadap simfisis.Satu tangan mencekap leher darisebelah belakang dan punggung anak diletakkan di atas telapaktangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kakidan kemudian di elevasi ke atas

Gambar 2.10 Cara Prague terbaliksambil melakukan traksi pada bahujanin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.c. Cara Cunam Piper Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam, tarikan dilakukan terhadap kepala, sedangkan cara Mauriceau tarikan dilakukan pada leher. Kedua kaki janin dipegang oleh asisten dan diangkat ke atas, kemudian cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul.cunam ditarik cunam ke bawah sampai batas rambut dan suboksiput berada di bawah simfisi, dengan suboksiput sebagai titik pematuran, cunam berasngsur diarahkan mendatar dan ke atas, sehingga muka janin dilahirkan melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.d. Ekstraksi sungsang (total breech extraction).Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.Jenis ekstraksi total yaitu:

1) Ekstraksi Bokong Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokongyang sudah berada didasar panggul. Tekniknya:

a) Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anakdimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak.Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitantersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tanganyang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi ke bawah

Gambar 2.11 Ekstraksi Bokongb) Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengaitlipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong.

c) Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis

e. Ekstraksi Kaki

Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai denganbagian kecil janin dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir,sedangkan tangan lain membuka labia. Tangan yang didalam mencarikaki dengan menyelusuri bokongpangkal paha sampai belakang lutut(fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janinsehingga sendi lutut menjadi fleksi.Tangan yang diluar (dekat dibagianfundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakanmencari kaki janin tersebut diatas.Setelah lutut fleksi, pergelangan kakianak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secaraFemuro-Pelviks,kemudianjanin dapatdilahirkan dengan cara manual.2) Persalinan PerabdominalPersalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkanbahwa persalinan letak sungsang pervaginam , memberi trauma yang sangatberarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktupersalinan maupun baru dikemudian hari.Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan pervaginam atau perabdominam kadang-kadang sukar. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominam, misalnya:1) Kriteria janina2) Taksiran berat janin 3500 gram

3) Defleksi kepala janin

4) Prematuritas

5) Presentasi kaki

6) Bagian terendah janin belum engagement7) gawat janin

a. Kriteria maternal1) Primigravida tua

2) Riwayat persalinan yang buruk

3) Adanya kesempitan panggul

4) Kelainan pada rahim2.1.7 Komplikasia) Komplikasi pada bayi:1) Saat Kehamilan:a) Gangguan pernafasan: Sufokasi / aspirasi, Hipoksia, asfiksia, anoksia

b) Prolaps tali pusatc) Gawat Janind) Sindom kematian bayi mendadak (Sudden infant death syndrome, SIDS). Sarwono, 2010)2) Saat Persalinan:a) Fraktur tulang humerus, femur, tulang-tulang kepala dan klavikula

b) Dislokasi panggul, dislokasi bahu, dislokasi leher, dislokasi congenital pinggul, khususnya dengan bokong memanjang, paralisis brakhialis, cidera muskulus sternokleidomastoideus kaku leher, pertumbuhan terhambatc) Kerusakan neurologis jangka panjang dan jaringan otak (trauma otak janin), Kerusakan medulla spinalis atau fraktur spinal, hemoragi intracranial, kerusakan jaringan lunak, cerebral palsyd) Kerusakan organ (ginjal, hepar, limpa, kandung kemih rupture bila berdistensi), jejas faring dalm bentuk robekan atau pseudodivertikel, cedera testis, hematoma otot-otot b) Komplikasi pada ibu

1. Saat Kehamilan:a) Distress psikologis b) Solusio plasentac) Endrometritis2. Saat Persalinan:a) Trauma jalan lahir (trauma vagina, rupture perineum, perlukaan serviks), trauma uretra.b) Atonia uteri, perdarahan post partum endometritis (Cunningham, 2010)2.2 Asfiksia2.2.1 PengertianAsfiksia neonaturum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.Keadaan tersebut dapat disertai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, dan sampai ke asedosis.Keadaan asfiksia ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan fungsi organ bayi seperti pengembangan paru-paru. (Dwi Maryanti,dkk 2011)Kejadian asfeksia neonatorum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. (Aminullah, A, 2005)Asfiksia pada bayi baru lahir (BBL) adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir, mungkin bayi lahir dalam keadaan asfeksia primer atau mungkin dapat bernapas tetapi kemudian mengalami asfeksia beberapa saat setelah lahir (asfeksia sekunder). (Menurut Departemen Kesehatan RI, 2004, hal 4-11)Asfiksia adalah kegagalan untuk memulai dan melanjutkan pernapasan secara spontan dan teratur pada saat bayi baru lahir atau beberapa saat sesudah lahir. (Depkes RI, 2007)Langkah-langkah pencegahan:

a. Meningkatkan status nutrisi ibu.

b. Manajemen persalinan yang baik dan normal.

c. Melaksanakan pelayanan neonatal esensial terutama dengan melakukan resusitasi yang baik dan benar yang sesuai standar.d. Pemeriksaan selama kehamilan secara teratur dan berkualitas.2.2.2 Penyebab AsfiksiaBeberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang.Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir.Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat dan bayi berikut ini:a) Faktor ibu

1. Preeklampsia dan eklampsia2. Pendarahan abnormal ( plasenta previa atau solusio plasenta )

3. Partus lama atau parlus macet

4. Demam selama persalinan

5. Infeksi berat (malaria,sifilis,TBC,HIV)

6. Kematian lewat waktu (sesudah 42 minggu kehamilan

b) Factor Tali Pusat

Merupakan Faktor yang menyebabkan penurunan sirkulasi utero-plasenter yang berakibat menurunya pasokan oksigen ke bayi sehingga dapat menyebabkan asfiksia bayi baru lahir

1. Infark placenta

2. Hematom placenta

3. Lilitan tali pusat

4. Tali pusat pendek

5. Simpul tali pusat

6. Prolasus tali pusat

c) Factor Bayi

Adakalanya asfiksia terjadi tanpa didahului gejala dan tanda gawat janin,umumnya hal ini disebabkan oleh faktor berikut ini:

1. Bayi prematur ( 37 minggu)

2. Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar,distosia bahu,ekstraksi vakum,ekstraksi forsep)3. Kelainan bawaan ( kongenital ) yang memberi dampak pada pernapasan bayi.

4. Air ketuban bercampur mekonium ( warna kehijauan )

5. Kekurangan surfaktan pada bayi2.2.3 PatofisiologiPada asfiksia (hipoksia) intrauterin,dengan semakin turunnya tekanan O2 Atau dengan adanya kekurangan nutrisi,maka akan terjadi perubahan metabolisme dan aerobic menjadi anaerobic dalam pemecahan glukosa/glikogen (melalui tes) dan protein.Glukosa yang pertama akan di pecah adalah cadangan dalam lever (hati) dan lemak diubah menjadi glukosa (Manuaba,2007)Gangguan pertukaran gas dan transport O2 dapat terjadi karena kelainan dalam kehamilan atau persalinan yang bersifat menahun atau mendadak kelainan menahun sperti gizi ibu yang buruk atau penyakit menahun pada ibu (anemia,hipertensi,penyakit jantung dan lain-lain) dapat ditangulangi dengan melakukan pemeriksaan antenatal ibu yang teratur.Kelainan yang bersifat mendadak yang umumnya terjadi pada persalinan hampir selalu mengakibatkan anoksia/hipoksia yang berakhir denga asfiksia pada bayi.2.2.4 Tanda dan Gejala:a. Tidak bernapas atau napas megap-megap atau napas lambat kurang dari 30 x/mnt

b. Pernapasan tidak teratur, dengkuran atau retraksi (perlekukan pada dada)

c. Tangisan lemah/merintih

d. Warna kulit pucat/biru

e. Tonus otot lemah, atau ekstremitas terkulaiDenyut jantung tidak ada atau lambat (bradikardia) dimana denyut jantung bayi kurang dari 100 x/mnt (Depkes RI, 2007)2.2.5 Diagnostika. Anamnesis

1) Gangguan atau kesulitan waktu lahir (lilitan tali pusat, sungsang, ekstremitas vakum, ekstraksi forsep, dan lain-lain)

2) Lahir tak bernapas/menangis

3) Air ketuban bercampur mekoniumb. Pemeriksaan Fisik

1) Bayi tak bernapas atau megap-megap

2) Denyut jantung kurang dari 100 x/mnt

3) Kulit sianosis, pucat, turgor kulit menurun

4) Untuk diagnosis asfeksia tidak perlu menunggu nilai AS.c. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium yang sangat menunjang adanya asfiksia yaitu analisa gas darah yang menunjukkan hasil :

1) PaO2< 50mmH202) PaCO2> 55 mmH203) pH