BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Obesitas didefinisikan sebagai akumulasi lemak abnormal atau berlebihan

yang dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan. Indeks masa tubuh (IMT) dapat

ddipakai sebagai indeks sederhana untuk mengklasifikasikan kelebihan berat

badan dan obesitas. Hal ini didefinisikan sebagai berat badan seseorang dalam

kilogram dibagi kuadrat tinggi badan meter, jika IMT lebih besar atau sama

dengan 30 dapat dikategorikan sebagai obesitas (WHO, 2015). Obesitas

merupakan masalah kesehatan utama dengan konsekuensi yang jelas seperti

peningkatan risiko penyakit arteri koroner, hipertensi, displidemia, diabetes

melitus, penyakit kandung empedu, penyakit sendi degeneratif, obstructive sleep

apnea (OSA), tromboemboli, mengurangi penyembuhan luka, dan gangguan

sosial ekonomi dan psikososial (Dise, 2010). Berdasarkan laporan World Health

Organization (WHO) menunjukkan bahwa pada tahun 2014 lebih dari 1,9 miliar

orang dewasa pada usia 18 tahun dan usia lebih tua mengalami kelebihan berat

badan, dari jumlah tersebut lebih dari 600 juta mengalami obesitas. Sebagian

besar populasi dunia tinggal di negara di mana kelebihan berat badan dan obesitas

mengalami kematian lebih banyak dibandingkan dengan orang memiliki berat

badan normal ataupun kurus (WHO, 2015). Depkes RI melaporkan bahwa

prevalensi gemuk dan obesitas penduduk usia di atas 18 tahun pada tahun 2010

menunjukkan angka yang cukup tinggi, terdapat 21,7% penduduk usia di atas 18

tahun yang masuk golongan gemuk dan obesitas. Prevalensi gemuk dan obesitas

lebih banyak diderita oleh perempuan, laki-laki memiliki prevalensi 16,3%

1

2

sedangkan perempuan memiliki prevalensi 26,9%. Sementara untuk prevalensi

kurus sebesar 12,6% dan prevalensi normal sebesar 65,8% (Depkes RI, 2011).

Pasien obesitas menyajikan banyak tantangan untuk ahli anestesi dan ahli

bedah. Setiap kali seorang pasien obesitas mengalami operasi bariatric (operasi

penurunan berat badan) atau operasi non-bariatric, perubahan fisiologis dan

mekanik pada pasien harus dipertimbangkan (Dise, 2010). Pada obesitas terjadi

perubahan anatomi yang membuat manajemen jalan napas akan berbeda dengan

mereka tanpa keadaan obesitas. Tindakan intubasi akan lebih sulit dan dibutuhkan

peralatan dan teknik khusus. Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan

komordibitas yang serius dari obesitas yang sering diremehkan. Hal ini terkait

dengan kesulitan ventilasi masker efektif, peristiwa hipoksemia, iskemia arteri

koroner, aritmia dan kematian mendadak, yang semuanya dapat semakin berisiko

pada obat bius. Periode pasca operasi, post ekstubasi merupakan waktu yang

paling berbahaya karena sisa anestesi dan obat nyeri mengganggu pernapasan

yang dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkarbia, memperburuk obstruksi, dan

mengarah pada hipoventilasi (Dority, Hassan & Chau, 2011).

Ahli anastesi juga harus mempertimbangkan penanganan pada

farmakokinetik dan famarkodinamik pada penderita obesitas. Berdasarkan berat

badan total, terkadang dapat menyebabkan over dosis obat terhadap pasien.

Sebaliknya, pemberian obat harus didasarkan pada berat badan ideal seseorang

sehingga dosisnya mencapai dosis subterapetik. Selain itu, perubahan output

jantung dan perubahan komposisi tubuh mempengaruhi distribusi sejumlah obat

anestesi. Pengecualian pada antagonis neuromuskular, pengurangan skala dosis

obat kebanyakan pada obat-obat anastesi opioid dan agen anestesi induksi.

3

Meningkatnya kejadian obstruktif sleep apneu dan pengendapan lemak di dinding

faring dan dada menyebabkan terjadinya risiko pernapasan yang buruk untuk agen

anestesi, sehingga mengubah kerja dari farmakodinamik beberapa obat. Hal ini

memberi tantangan pada anestesi umum untuk menggunakan induksi agen,

opioid, inhalasi dan blocker neuromuscular secara efektif dan aman bagi pasien

obesitas yang disertai gangguan lainnya (Ingrend and Lemmens, 2010).

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Obesitas

2.1.1 Definisi dan klasifikasi obesitas

Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai

dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. Obesitas dinilai

dengan mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT). Indeks Massa Tubuh (IMT)

merupakan metode sederhana dan sangat baik untuk pengukuran langsung lemak

tubuh(CDC, 2010).

Berdasarkan indeks masa tubuh, obesitas didefinisikan sebagai IMT >30

kg/m2. Obesitas morbid didefinisikan sebagai body mass index (BMI) >40 kg/m2

atau >35 kg/m2 dengan adanya penyakit penyerta (komorbid) yang terkait dengan

obesitasnya (Reed, 2005). Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan refleksi dari

presentase body fat mayoritas orang dewasa pada populasi besar dan universal.

Walaupun begitu, tingkat akurasi IMT menurun jika digunakan pada pengukuran

ibu hamil. Berikut ini adalah tabel klasifikasi IMT:

Tabel 2.1 Klasifikasi berat badan berdasarkan IMTKlasifikasi IMT

Berat badan kurang < 18,5Berat badan normal 18,5-24,9Berat badan lebih >25Pra obesitas 25-29,9Obesitas ≥30Obesitas tingkat I 30-34,9Obesitas tingkat II 35-39,9Obesitas tingkat III ≥40Sumber: WHO, 2015

4

5

Beberapa modifikasi WHO yakni IMT 35,0 lebih dengan adanya satu atau

lebih komorbiditas dimasukkan ke dalam obesitas kelas III. Untuk orang Asia,

ukuran overweight adalah antara 23-29,9, obesitas adalah IMT >30. Literatur ilmu

bedah membagi obesitas kelas III menjadi beberapa kategori (CDC, 2010):

1. IMT > 40,0 dimasukkan ke dalam kategori obesitas berat (severe)

2. IMT 40,0-49,9 dimasukkan ke dalam kategori obesitas morbid

3. IMT >50,0 dimasukkan ke dalam kategori obesitas super

Distribusi anatomi juga penting dalam menentukan risiko penyakit selain

dari jumlah lemak. Pada tipe sentral atau distibusi android yang lebih sering

terjadi pada laki-laki, lemak didistribusikan terutama di bagian tubuh atas dan

mungkin berhubungan dengan penyimpanan lemak intraabdominal atau viseral.

Tipe perifer atau ginekoid, lemak biasanya didistribusikan disekitar panggul,

bokong, dan paha serta pola ini umumnya terjadi pada perempuan. Jaringan

adiposa yang terletak disentral secara metabolik lebih aktif dibandingkan dengan

lemak yang terdistribusi di perifer dan berhubungan dengan komplikasi metabolik

seperti dislipidemia, intoleransi glukosa dan diabetes melitus, dan insiden

kematian yang lebih tinggi karena penyakit jantung koroner. Pasien obesitas

dengan tingginya proporsi lemak viseral lebih berisiko mengalami penyakit

kardiovaskular, disfungsi ventrikel kiri, dan stroke. Hal ini disebabkan oleh

jaringan adiposit dari intraabdomen secara metabolit lebih aktif yang

membebaskan asam lemak bebas ke dalam sirkulasi sirkulasi portal. Asam lemak

bebas dan radikal bebas mungkin secara langsung atau tidak langsung berperan

dalam terjadinya aterosklerosis prematur dan penyakit serebrovaskular (Patidar,

2013).

6

2.1.2 Etiologi

Penyebab obesitas dapat terjadi oleh beberapa faktor yaitu sebagai berikut

(Depkes RI, 2012):

1. Faktor genetik

Faktor genetik diduga berperan tetapi tidak dapat menjelaskan terjadinya

peningkatan prevalensi kegemukan dan obesitas

2. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan terutama terjadi melalui ketidakseimbangan antara pola

makan, perilaku makan, dan aktivitas fisik. Pola makan yang mencetus terjadinya

kegemukan dan obesitas adalah mengkonsumsi makanan porsi besae (melebihi

dari kebutuhan), makanan tinggi energi, tinggi lemak, tinggi karbohidrat

sederhana dan rendah serat. Perilaku makan yang salah adalah tindakan memilih

makanan berupa junk food, makanan dalam kemasan, dan minuman ringan.

Kurangnya aktivitas fisik juga merupakan faktor penyebab terjadinya kegemukan

dan obesitas. Kemajuan teknologi berupa alat elektronik seperti video game,

televisi, dan komputer menjadi penyebab seseorang malas melakukan aktivitas

fisik.

2.1.3 Perubahan fisiologi pada pasien obesitas

1. Sistem pernapasan

Berat badan dan meningkatnya BMI berhubungan dengan penurunan

volume paru-paru. Peningkatan BMI menurunakan volume ekspirasi paksa 1 detik

(FEV 1/ force expiratory volume 1 second), kapasitas fungsional residual (FRC/

fuctional residual capacity), dan volume cadangan ekspirasi (ERV/functional

residual capacity). Obesitas tipe sentral dikaitkan dengan memburuknya fungsi

7

paru-paru dan gejala pernapasan. Kelebihan berat badan pada dinding dada

anterior akibat dari obesitas dapat menurunkan compliance dinding dada dan daya

tahan otot pernapasan. Penumpukan jaringan adiposa di dinding perut anterior dan

jaringan viseral perut akan menghalangi gerakan diafragma, mengurangi ekspansi

paru selama inspirasi, hal ini akan menyebabkan kelainan ventilasi-perfusi dan

hipoksemia arteri. Perubahan ini memberikan kontribusi terhadap peningkatan

prevalensi masalah pernapasan pada pasien obesitas, terutama dalam posisi

terlentang saat tidur dan perioperatif selama anestesi. Obesitas memegang peran

dalam terjadinya obstructive sleep apnoe dan sindrom hipoventilasi obesitas

(Zammit, Liddicoat, Moonsie, & Makker, 2010).

Obstructive sleep apnoe (OSA) ditandai dengan apnea obstruktif berulang

karena saluran napas atas kolaps saat tidur. Hal ini menyebabkan desaturasi

oksigen nokturnal dan mengantuk berlebihan pada siang hari. Kondisi ini dapat

diobati dengan penerapan continious positive airways pressure (CPAP) melalui

masker wajah atau hidung saat pasien tidur. Obesity hypoventilation syndrome

(OHS) merupakan kondisi kegagalan pernapasan yang berhubungan dengan

obesitas. Pasien OHS sering memiliki BMI yang lebih tinggi dan hiperkapnea

lebih parah pada siang hari dibandingkan dengan OSA. Desaturasi oksigen

nokturnal lebih besar dan sering terjadi. Hal ini menyebabkan kecenderungan

aktivasi simpatik, peningkatan stres oksidatif, dan peningkatan risiko penyakit

kardiovaskular. Hal ini diperparah oleh adanya sindrom metabolit. Hipoksemia

kronis pada siang hari dan hiperkapnea pada OHS dikaitkan dengan risiko tinggi

hipertensi pulmonal, gagal jantung kanan, dan kor pulmonal. Ventilasi non invasif

digunakan untuk mengobati pasien dengan gagal pernapasan hiperkapnea karena

8

OHS dan pasien yang gagal mendapat ventilasi adekuat dengan CPAP (Zammit,

Liddicoat, Moonsie, & Makker, 2010).

2. Sistem kardiovaskular

Penderita obesitas meningkatkan risiko terjadinya komplikasi

kardiovaskular dalam masa pembedahan. Peningkatan kebutuhan metabolik tubuh

berkaitan dengan kelebihan jaringan lemak sehingga menyebabkan perubahan

sistem kardiovaskular pada penderita obesitas. Hal ini menyebabkan terjadinya

polisitemia dan peningkatan aktivitas sistem renin- angiotensin yang berakibat

pada peningkatan jumlah volume total darah dan juga cardiac output yang

berlebihan (Pedotto and Alesia, 2011).

Penderita obesitas mengalami peningkatan di total berat badan dan massa

otot yang berkontribusi pada peningkatan kebutuhan metabolisme tubuh, sehingga

berakibat pada total volume darah yang lebih besar. Volume darah yang

meningkat dan penurunan resistensi pembuluh darah sistemik umumnya

mengakibatkan peningkatan curah jantung pada penderita obesitas. Isi sekuncup

jantung (stroke volume) ditingkatkan saat denyut jantung berubah. Tekanan

dinding ventrikel kiri pun meningkat akibat peningkatan volume sirkulasi,

sehingga menyebabkan kompensasi hipertrofi konsentris dan gangguan tekanan

diastolik dari waktu ke waktu. Hal ini juga dapat mengganggu tekanan

sistoliksehingga berakhir dengan hipertensi pulmonal. Penderita obesitas dengan

Obruktive sleep apneu juga berpotensi meningkatkan tekanan paru, kegagalan

ventrikel kanan, dan atrium disritmia (Gbr. 2.1). Untuk pasien yang diduga OSA,

skrining awal keadaan jantung-paru menggunakan elektrodiagram sangat

dianjurkan. Pemeriksaan penunjang berupa analisis gas darah, rontgen dada, dan

9

echocardiogram memberikan informasi yang lebih dalam tentang kelainan ini

sehingga pengoptimalan intervensi pra operasi dapat menurunkan risiko anestesi

perioperatif (Dority, Hassan and Chau, 2011).

Gambar 2.1 Perkembangan potensi perubahan pada pasien obesitas

Obesitas dianggap sebagai faktor risiko untuk beberapa penyakit jantung

seperti penyakit jantung koroner, gagal jantung dan atrial fibrilasi. Pada beberapa

penelitian dijelaskan bahwa penyakit jantung koroner berhubungan dengan basal

mass index (BMI) yang tinggi dan lingkar pinggang yang besar, akan tetapi

perbandingan antara pinggang – pinggul dapat menggantikan BMI dan lingkar

pinggang untuk indikator yang lebih baik terhadap penyakit jantung coroner

(Mulhim, Al-Hussaini, Al-Jalal, Al-Moagal, and Al-Najjar, 2014).

10

Obesitas dikaitkan dengan berbagai komorbiditas, beberapa bahkan dapat

menyebabkan cacat atau kematian. Risiko ini semakin berkembang seiring dengan

meningkatnya BMI. Kardiolog mengevaluasi penderita dengan obesitas

severeraly yang dikonsultasikan pra bedah dengan mempertimbangkan

pernapasan teratur saat penderita tidur, dimana penderita dengan polisitemia

mengaku kebiasaan tidur mendengkur, sering terbangun dimalam hari, sering

masuk episode apneu, dan mengantuk pada siang hari. Tanda-tanda korpulmonal

harus diwaspadai pada penderita obesitas, karena dapat menyebabkan hipertensi

plmonal yang berakhir pada kegagalan ventrikel kiri, hipoksia akibat apneu

berulang, emboli paru. Aritmia jantung yang serius juga terkait (Poirier, et al.,

2009).

Volume darah, cardiac output, beban kerja ventrikel, pemasukan oksigen

dan produksi CO2 semuanya meningkat. Hal ini dapat mengakibatkan hipertensi

sistemik dan hipertensi pulmonal, korpulmonal dan gagal jantung kanan.

Meskipun volume darah mutlak mengalami peningkatan, kaitannya dengan massa

tubuh sangat kecil, kira-kira mencapai 45 ml/ 21 kg. Aktivitas pada sistem renin

angiotensin dan polisitemia sekunder juga ikut meningkat karena pengaruh

volume darah yang berlebih. Darah didistribusikan terutama ke jaringan dengan

timbunan lemak yang berlebih, biasanya hal ini relatif tidak mengubah aliran

darah pada otak dan ginjal. Awalnya, terjadi peningkatan pengisian pada vetrikel

kiri dan kemudian terjadilah stroke volume. Hipertensi sistemik lazimnya 10 kali

berisiko pada penderita obesitas.Hal ini terjadi karena ventrikel kiri yang

berdilatasi menyebabkan stress pada dinding ventrikel kemudian terjadilah

hipertrofi dinding yang berakhir pada disfungsi diastolik (tekanan diastolik

11

meningkat pada saat pengisian ventrikel). Akibatnya, pada penderita obesitas akan

meningkatkan kejadian risiko gagal jantung dan cardiomiopati obesitas (disfungsi

sistolik) (Lotia & Bellami, 2008).

3. Sistem lainnya pada penderita obesitas

Beberapa komplikasi lainnya pada penderita obesitas termasuk didalamnya

diabetes, gangguan sistem endokrin dan osteoarthritis. Salah satu gangguan yang

paling umum terkait dengan obesitas adalah diabetes melitus tipe 2 yang

disebabkan oleh hiperinsulinemia dan retensi insulin. Pada hiperinsulinemia

sering terjadi retensi natrium, katekolamin yang berlebihan dan volume darah

yang meningkat. Penderita ini biasanya memiliki hipertrigliserida dan pemecahan

lipoprotein yang sedikit sehingga berisiko terjadinya sindrom metabolik yang

berakhir pada penyakit arteri coroner. Selain itu, penderita obesitas juga berisiko

terkena fibrosis, kolelitiasis dan kegagalan hati. Hal ini diakibatkan karena

perubahan lemak dalam hati dan peningkatan kolesterol tubuh sehingga

menyebabkan batu empedu terbentuk. Obesitas juga menjadi faktor risiko terberat

untuk osteoarthritis, dimana berat tubuh yang meningkat dapat menekan tulang

dan sendi. Sebuah studi juga menyatakan bahwa ada hubungan erat antara

kejadian kanker termasuk kanker esofagus, kolon, rektum, hati, prostat, payudara,

rahim, serviks, dan limfoma non Hodgkin, dimana diduga pencetusnya adalah

hormon estrogen yang berlebihan (Thompson, et al., 2011).

12

Gambar 2.2 Patologi Obesitas pada beberapa sistem tubuh

Selain itu, perubahan tekanan perut dari jaringan adiposa juga

menyebabkan peningkatan risiko terjadinya hernia diafragma yang kemudian

menyebabkan aspirasi pneumonia. Sistem imun juga mengalami perubahan

berupa meningkatnya risiko peradangan yang disebabkan oleh jaringan adiposa

yang berlebihan, hal ini memicu makrofag mengeluarkan sitokin dan adipokin

seperti faktor nekrosis tumor, IL-1, IL-6 dan terjadilah mekanisme respon tubuh

(Dise, 2010).

Kombinasi dari tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume dan

rendahnya pH dalam gaster, lambatnya pengosongan gaster dan tingginya faktor

resiko hiatus hernia dan gastro-esofageal refluks dipercayai menempatkan pasien

13

obesitas pada resiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti pneumonia aspirasi.

Adanya resiko aspirasi asam, maka ada keharusan diberikannya H2-receptor

antagonis, antasid dan prokinetik, juga dilakukannya induksi yang cepat dengan

tekanan pada krikoid dan ekstubasi trakea ketika pasien sadar penuh (Adams,

2000; Lotia & Bellamy, 2008). Keadaan pada penderita obesitas yang menjadi

perhatian sehubungan dengan sistem gastrointestinal, diantaranya (Adams, 2000;

Lotia & Bellamy, 2008):

a. Diabetes mellitus.

Setiap penderita obesitas yang akan menjalani operasi, harus diperiksa

gula darahnya, baik gula darah sewaktu atau dapat juga dilakukan tes toleransi

glukosa. Respon katabolik selama operasi mungkin mengindikasikan pemberian

insulin pascaoperasi untuk mengontrol konsentrasi glukosa dalam darah.

Kegagalan dalam menjaga konsentrasi ini akan berakibat tingginya resiko infeksi

pada luka operasi dan infark miokard pada periode iskemia miokard.

b. Penyakit tromboembolik.

Risiko trombosis vena dalam pada penderita obesitas dapat disebabkan

karena imobilisasi yang lama. Polisitemia, peningkatan tekanan intraabdomen

dengan peningkatan stasis vena terutama pada ekstremitas bawah, gagal jantung

dan berkurangnya aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan tingginya konsentrasi

fibrinogen juga menjadi predisposisi terjadinya keadaan ini. Oleh karena itu pada

penderita obesitas harus ada pengawasan terhadap keadaan-keadaan tersebut.

14

2.2 Anestesi Pada Pasien Obesitas

2.2.1 Preoperatif

Tampilan pasien obesitas yang akan menjalani operasi sebagian besar

relatif baik dan risiko perioperatif pada pasien hampir sama dengan pasien yang

memiliki berat badan normal. Para pasien yang memiliki risiko tinggi komplikasi

peri-operatif adalah obesitas sentral dan sindrom metabolik. Stratifikasi risiko

kematian bedah pada pasien obesitas yang dikenal dengan istilah the obesity

surgery mortality risk stratiffication score (OS-MRS) dilakukan untuk

mengindetifikasi faktor-faktor risiko yang terkait dengan kematian pasien

termasuk didalamnya sindrom metabolik dan gangguan pernapasan saat tidur.

Pasien dengan skor OS-MRS 4-5 lebih mungkin memerlukan pemantauan lebih

ketat pasca operasi. Risiko kematian pada kelas A (skor 0-1) adalah 0,2-0,3%,

kelas B (skor 2-3) adalah 1,1-1,5%, dan kelas C (skor 4-5) adalah 2,4-3%

(Nightingale et al., 2015)

Tabel 2.2 The obesity surgery mortality risk stratiffication score (OS-MRS) : Risk factor

Faktor Risiko SkorIMT> 50 kg/m2 1Laki-laki 1Usia > 45 tahun 1Hipertensi 1Faktor risiko emboli paru:

1. Riwayat tromboemboli vena2. Penggunaan penyaring vena

cava3. Hipoventilasi (gangguan

pernapasan saat tidur)4. Hipertensi pulmonal

Sumber: Nightingale et al., 2015

15

Manajemen preoperatif, persiapan, dan perencanaan merupakan kunci

keberhasilan anestesi pada pasien dengan obesitas. Penilaian secara rinci harus

dilakukan sebagai berikut:

1. Penilaian jalan napas

Pasien dengan obesitas memiliki potensi terjadinya sulit dalam

penggunaan masker ventiasi, laringoskop, dan intubasi. Pasien dengan obesistas

umumnya memiliki lidah yang besar, jaringan orofaringeal yang berlebihan,

keterbatasan sendi atlantoaksial yang disebabkan oleh bantalan lemak serviks dan

toraks, serta timbunan lemak presternal yang menghambat pergerakan laringoskop

dan meningkatkan kesulitan laringoskop direk (Doroty & Chau, 2011).

Faktor skor mallapati ≥3 dan besar lingkar leher > 40 cm dapat

meningkatkan kemungkinan sulitnya dilakukan pemasangan laringoskop. Lingkar

leher harus diukur setinggi kartilago tiroid. Diameter lingkar leher sebesar 50 cm

dapat meningkatkan risiko sulitnya intubasi sekitar 20%. Persentase ini meningkat

2 kali lipat jika diameter lingkar leher sebesar 60 cm. Jarak tiromental (TMD< 6

cm) dan pasien berjenis kelamin pria, merupakan prediktor lainnya dalam menilai

kesulitan jalan napas (Terkawi & Durieux, 2015).

Gambar 2.3 Mallapati

Sumber: Doroty & Chau, 2011

16

Setelah evaluasi jalan napas maka dapat ditarik kesimpulan salah satu

berikut akan tercapai yaitu pertama, intubasi endotrakeal kemungkinan besar

berhasil dengan laringoskopi direk sehingga jalan napas dapat diamankan setelah

induksis anestesi umum, atau kedua, intubasi endotrakeal akan sulit dengan

laringoskopi direk sehingga intubasi terjaga akan perlu dilakukan. Sebagian besar

jalan napas pasien obesitas dapat dikelola memadai setelah induksi anestesi

umum. Posisi pasien perlu dioptimalkan untuk manajemen jalan napas. Posisi

laringoskop dengan kepala ditinggikan (Head elevated laryngoscope position/

HELP) dengan menggunakan bantal untuk mengangkat tubuh bagian atas

sehingga meatus auditori eksteral dalam posisi dibidanng horizontal dengan

sternum (Doroty & Chau, 2011).

Jika menginduksi anestesi umum sebelum diintubasi, Preoksigenasi atau

denitrogenasi pasien sangat penting dalam persiapan untuk periode apnu yang tak

dapat dihindari dan potensi desaturasi oksigen sebelum mengamankan jalan

napas. Saat pasien kehilangan kesadaran, otot-otot faring dan lidah menjadi rileks

sehingga memungkinkan terjadinya oklusi jalan napas. Jalan napas melalui mulut

dan hidung sering diperlukan untuk mempertahankan jalan napas yang paten dan

utnuk memfasilitasi masker ventilasi. Pasien obesitas dengan kelebihan jaringan

lunak di wajah, penggunaan teknik 2 tangan untuk ventilasi masker lebih efektif, 1

pada tiap sisi wajah mengangkat mandibula ke arah masker sehingga menutup

dengan baik saat orang kedua melakukan bagging. Masker ventilasi akan menjaga

oksigen dan ventilasi pasien pada kasus gagal intubasi. Jika terjadi jalan napas

yang sulit dimana ventilasi dan intubasi sulit dilakukan, maka penggunaan masker

17

saluran udara laring (Laringeal mask airway) dianggap sebagai alat untuk

menyelamatkan pasien dengan ventilasi yang sulit (Doroty & Chau, 2011).

2. Penilaian Pernapasan

Kenaikan berat badan sebanding dengan meningkatnya kesulitan bernapas.

Pada pasien obesitas terjadi penurunan dari compliance dinding dada akibat

deposisi jaringan adiposa di dada dan perut, penurunan compliance paru yang

disebabkan oleh peningkatan aliran darah paru dan viskositas serta terjadi

hipoksemia kronis. Penurunan dari compliance paru menyebabkan penurunan

kapasitas residu fungsional (Fungtional Residual Capacity/FRC). Pada pasien

obesitas posisi tidur terlentang dapat memperburuk dari ventilasi. Selain itu, pasien

obesitas mengalami peningkatan konsumsi oksigen yang dikaitkan dengan

kebutuhan metabolit. Hasil klinis dari faktor diatas adalah desaturasi oksigen yang

cepat pada arteri dengan apnu pada induksi anestesi. Teknik yang digunakan untuk

mengoptimalkan sistem pernapasan pada pasien obesitas meliputi posisi kepala,

pemberian positive end expiratory pressure (PEEP), volume tidal yang lebih besar,

dan fraksi inspirasi oksigen yang tinggi (Doroty & Chau, 2011).

Pemeriksaan harus disesuaikan dengan pasien tergantung pada

komorbiditas, jenis, dan urgensi operasi. Pemeriksaan dasar yang harus dilakukan

pada pasien adalah darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati.

Pemeriksaan analisis gas darah arteri berguna untuk pasien yang dicurigai

komorbiditas pernapasan seperti (OSA, sindrom hipoventilasi, dan penyakit paru

lainnya) (Lotia, 2008). Banyak pasien obesitas terdiagnosis sebagai OSA.

Kuesionar STOP BANG merupakan kuesioner yang sudah divalidasi pada pasien

obesitas untuk menskirining adanya gangguan napas saat tidur. Pasien dengan

18

nilai skor STOP BANG 5 atau lebih mengindikasikan kemungkinan adanya

gangguan napas saat tidur yang signifikan. Bahkan pasien dengan nilai STOP

BANG yang rendah namun terdapat riwayat sakit kepala pagi hari, dan pada

pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) terdapat bukti hipertrofi atrium kanan hal

ini menunjukkan adanya gangguan napas saat tidur.

Tabel 2.3 Skor STOP BANGSnoring Apakah anda mendengkur keras (lebih

keras daripada berbicara atau terdengar melalui pintu yang tertutup?)

Tired Apakah anda sering merasa lelah atau mengantuk pada siang hari? apakah anda tertidur saat siang hari?

Observed Apakah ada yang mengamati anda ketika anda berhenti bernapas atau tersedak atau terengah-engah saat tidur?

Blood Pressure Apakah anda memiliki riwayat hipertensi atau sedang menjalani terapi untuk hipertensi?

BMI BMI> 35 kg/m2

Age Usia > 50 tahunNeck Lingkar> 43 cm pada laki-laki dan >16

cm untuk perempuanGender PriaSumber: Nightingale et al., 2015

3. Penilaian kardiovaskular

Pasien obesitas cenderung memiliki berbagai macam penyakit sistem

kardiovaskular seperti iskemia, hipertensi hingga gagal jantung. Pada pasien

obesitas yang berisiko OSA cenderung memiliki tekanan paru yang tinggi, gagl

ventrikel kanan dan disritmia atrial. Pasien yang diduga OSA pemeriksaan EKG,

riwayat serta status fungsional dari kardiopulmonal merupakan bagian dari

skrining awal (Doroty & Chau, 2011).

19

4. Penilaian gastrointestinal

Risiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti dengan pneumonia

aspirasi lebih tinggi pada pasien obesitas. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa

faktor yaitu peningkatan tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume

asam lambung, dan pH lambung yang rendah (Lotia, 2008). Risiko aspirasi asam

lambung dapat dicegah dengan pemberian agen prokinetik, antagonis reseptor H2,

atau proton pump inhibitor pada saat premedikasi (Doroty & Chau, 2011).

2.2.2 Intraoperatif

1. Farmakologi perioperatif

Perubahan farmakokinetik pada pasien obesitas sangat kompleks dan

penentuan dosis yang tepat untuk pasien obesitas merupakan tantangan besar

karena banyak pemahaman kita mengenai dosis dan farmakokinetik obat berasal

dari pasien yang tidak obesitas. Potensi terjadinya kesalahan dalam perhitungan

dosis meningkat diakibatkan peningkatan curah jantung, volume cairan

ekstraseluler, massa lemak, dan berat badan tanpa lemak. Cadangan lemak yang

banyak akan meningkatkan volume distribusi dari obat yang larut dalam lemak.

Dosis obat seperti ini dihitung berdasarkan berat badan total, sedangkan obat-

obatan yang tidak larut dalam lemak dihitung berdasarkan berat badan tanpa

lemak. Oleh karena itu, perlu diketahui jenis obat-obatan yang larut dalam lemak

dan yang larut dalam air untuk menentukan apakah dosis obat tersebut dihitung

berdasarkan berat badan total, berat badan tanpa lemak, atau bahkan berat badan

ideal (Cullen & Ferguson, 2012).

Tabel 2.4 Rumus perhitungan berat badanJenis berat badan Rumus perhitungan

Ideal Body Weight (IBW) 45,4 + 0,89 x (tinggi dalam cm - 152,4) untuk perempuan

20

49,9 + 0,89 x (tinggi dalam cm – 152,4) untuk laki-laki

Lean Body Weight (LBW) (1,07 x TBW) – (0,0148 x BMI x TBW) untuk perempuan(1,10 x TBW) – (0,0128 x BMI x TBW) untuk laki-lakiAtau(9.720 x TBW)/(8.780 + (244 x BMI)) untuk perempuan(9.270 x TBW)/(6.680+ (216 x BMI)) untuk laki-laki

Sumber: Cullen & Ferguson, 2012

Tabel 2.5 Skala dosis obat dengan menggunakan berat badan yang sering digunakan dalam operasi

Obat Dosis berat badanThipental sodium LBWPropofol LBW(Induction bolus)

TBW (Maintenance Infusion)Etomidate LBWSuccinylcholine TBWPancuronium IBWRocuronium IBWVecuronium IBWCisatracurium IBWFentanyl LBWAlfentanil LBWRemifentanil LBWMidazolam TBW (Bolus dose)

IBW (Infusion)Paracetamol LBWNeostigmin TBWSugammadex TBW atau IBW + 40%Enoxaparin (Venous tromboembolism profhylaxis

TBW 0.5 mg/kgbb

Sumber: Cullen & Ferguson, 2012

2. Induksi anestesi umum

Umumnya dokter anestesi memilih untuk menginduksi anestesi di meja

operasi agar masalah pengangkutan pasien obesitas yang telah dibius dapat

dihindari, selain itu dapat mengurangi desaturasi arteri dan accidental awwareness

under anaesthesia (AAGA) terkait putusnya sistem pernapasan selama

21

pemindahan. Selama induksi anestesi, pasien harus diposisikan ramping position,

posisi dimana letak tragus dari telinga sejajar dengan sternum. Hal ini akan

meningkatkan mekanika paru sehingga membantu oksigenasi dan ventilasi.

Setelah pasien diposisikan, maka perhatikan bagian-bagian tubuh yang tertekan

selama operasi untuk menghindari kerusakan saraf akibat penekanan. Kompresi

vena cava inferior harus dihindari dengan cara sedikit memiringkan meja operasi

ke kiri atau meletakkan sanggahan dibawah pasien. Monitoring tekanan darah

arteri invasif dilakukan pada hampir semua operasi. Jika manset non invasif yang

akan digunakan, maka harus disesuaikan ukurannya. Pulse oksimetri,

elektrokardiograf, kapnografi, dan pemantauan blok neuromuskular harus

dilakukan. Akses intra vena seringkali sulit pada pasien obesitas, akses vena

sentral dilakukan jika akses perifer tidak dapat dilakukan (Nightingale et al., 2015;

lotia, 2008; Adam & Murphy, 2000).

Gambar 2.4 Ramping position untuk pasien obesitasSumber: Nightingale et al., 2015

22

3. Regional anastesi

Penggunaan anestesi regional pada pasien obesitas memungkinkan tidak

perlunya dilakukan intubasi dan menurunkan resiko aspirasi asam. Pada operasi

thorakal dan abdominal, biasanya dipilih anestesi epidural dengan kombinasi

anestesi umum. Hal ini lebih bermanfaat dibandingkan hanya digunakan anestesi

umum, termasuk mengurangi penggunaan opioid dan obat anestesi inhalasi,

komplikasi pulmonal pascaoperasi, peningkatan efek obat analgesik pascaoperasi,

dan manfaat lainnya. Secara teknik, anestesi regional pada pasien obesitas

menantang karena sulitnya menentukan batasan pasti tulang, kulit dan lemak.

Blok saraf perifer lebih mudah dan aman dilakukan dengan bantuan stimulator

saraf dan jarum insulasi. Anestesi spinal dan epidural lebih mudah dilakukan pada

posisi berdiri dan menggunakan jarum yang panjang. Dengan bantuan ultrasound

dapat diidentifikasi ruang epidural dan menuntun jarum Tuohy dalam posisi yang

benar. Ada beberapa dokter anestesi yang lebih menyukai kateter epidural telah

terpasang sehari sebelum operasi untuk menghemat waktu esok harinya dan

memudahkan pemberian profilaksis heparin pada pagi hari waktu operasi.

Anestesi lokal yang dibutuhkan pada saat melakukan anestesi spinal atau epidural

diturunkan hingga 80% mengingat terdapatnya infiltrasi lemak dan meningkatnya

volume darah yang disebabkan tekanan intraabdomen menyempitkan ruang

epidural. Hal ini perlu diwaspadai karena dapat menyebabkan blokade yang lebih

tinggi atau menyebarnya anestesi lokal tersebut. Blokade diatas thorakal V akan

menyebabkan gangguan respirasi dan blokade otonom pada sistem

kardiovaskular. Dalam keadaan ini, dibutuhkan penggantian anestesi menjadi

23

anestesi umum dengan peralatan yang cukup dan bantuan orang lain untuk

penanganan adekuat (Ingrande, Brodsky & Lemmens, 2009).

2.2.3 Post operatif

1. Ekstubasi

Apabila pasien telah pulih dari efek depresan obat anestesi, maka

dilakukan ekstubasi. Secara ideal pasien dengan obesitas harus terbangun dalam

kondisi kepala yang dinaikkan pada posisi duduk. Riwayat OSA membutuhkan

monitoring post-operatif yang lebih untuk meyakinkan pemeliharaan patensi jalan

nafas atas dan oksigenasi serta ventilasi yang cukup. Ekstubasi hanya boleh

dilakukan ketika pasien sadar penuh dan dipindahkan ke Recovery Room dengan

posisi duduk 45 derajat. Oksigen tambahan segera diberikan dan dilatih untuk

bernapas seperti biasa (Hines dan Marschall, 2013).

2. Transport

Transport pasien dilakukan ketika pasien terbangun pada posisi semi-

upright dan menerima oksigen (Hines dan Marschall, 2013).

3. Analgesia Post-operatif

NSAID sangat efektif diberikan sebagai regimen analgesia post-

operatif.Acetaminophen, opioid analgesia yang terkontrol, atau regional anestesi

juga berguna untuk analgesia post-operatif (Lotia dan Bellamy, 2008).

4. Komplikasi

Komplikasi pulmonal sering terjadi pada penderita obesitas. Pemeriksaan

fungsi paru preoperatif tidak dapat memprediksi keadaan yang sama

pascaoperatif. Hal ini karena pada pasien obesitas sensitivitas terhadap obat

sedatif, analgesik opioid dan anestesi meningkat. Pemberian ventilasi

24

pascaoperasi bermanfaat untuk eliminasi efek obat-obat tersebut, selain dapat

diberikan pada mereka dengan penyakit kardio-respiratori yang telah diketahui

sebelumnya, retensi karbondioksida, dan mereka yang baru menjalani operasi

dalam waktu lama atau mengalami pyrexia pasca operasi.

5. Risiko infeksi

Obesitas merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi infeksi

pasca operasi. Pasien dengan obesitas lebih mungkin untuk infeksi dalam aliran

darah, kulit dan jaringan lunak, infeksi luka, dehisensi luka, infeksi urinaria, dan

mungkin infeksi paru-paru. Hal ini mungkin berhubungan dengan efek gabungan

obesitas terkait disfungsi imun dengan perfusi jaringan dan dosis antimikroba

yang mungkin tidak adekuat, tetapi efek dari komorbiditas seperti diabetes tidak

boleh dilipakan. Obesitas dan inflamasi kronik yang menyertai mengubah jumlah

dan fungsi sel T dendritik epidermal yang bertanggung jawab untuk fungsi barier

kulit dan reepitalisasi luka, yang menyebabkan luka kurang efisien untuk sembuh.

Sel ini juga berperan dalam regulasi inflamasi luka. Peningkatan level FFA

menekan fungsi sel T dan mengurangi efektivitas sinyal reseptor sel T. Paparan

berkelanjutan meningkatkan level leptin pada obesitas yang mengurangi respon

sel imun untuk merangsang efek zat ini – mereka bergabung dengan jaringan dan

organ lain menjadi resisten leptin.

Agar peningkatan kerentanan terhadap infeksi menjadi terkontrol, perlu

perhatian yang seksama agar asepsis dan pemberian antimikroba preoperatif harus

diberi batas waktu hari-hati dan dosis obat harus dipertimbangkan dengan benar

untuk memastikan level plasma dan jaringan yang adekuat. Penelitian berkualitas

tinggi dibidang ini tidak ada. Kontrol gula darah harus adekuat selama periode

25

perioperatif dan rumah sakit harus memiliki protap di tempat untuk menentukan

target dan regimen pengobatan (The Association of Anaesthesists of Great Britain

and Ireland, 2007).

6. Mobilisasi

Mobilisasi dini adalah target inti program pemulihan yang ditingkatkan

dan ini harus berlaku sama untuk pasien bedah yang obesitas. Mobilisasi akan

mengurangi komplikasi pernapasan, tekanan vena tromboembolisme dan

kerusakan kulit yang terkait. Anestesi epidural tidak harus dianggap penghalang

untuk mobilisasi, meskipun pasien harus diawasi dan penilaian range blockade

motor harus dibuat jika infus anastesi local yang digunakan. Mobilisasi awal yang

agresif melibatkan banyak tenaga kerja dan sumber daya (The Association of

Anaesthesists of Great Britain and Ireland, 2007).

26

BAB 3KESIMPULAN

Obesitas didefinisikan sebagai akumulasi lemak abnormal atau berlebihan

yang dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan. Indeks masa tubuh (IMT) dapat

ddipakai sebagai indeks sederhana untuk mengklasifikasikan kelebihan berat

badan dan obesitas. Hal ini didefinisikan sebagai berat badan seseorang dalam

kilogram dibagi kuadrat tinggi badan meter, jika IMT lebih besar atau sama

dengan 30 dapat dikategorikan sebagai obesitas. Obesitas memiliki risiko tinggi

utnuk operasi dan anestesi sehingga menjadi tantangan, karena pada pasien

obesitas terjadi perubahan fisiologis berupa sistem respirasi, kardiovaskular dan

sistem lainnya. Tindakan preoperatif, intraoperatif dan postoperatif yang adekuat

adalah kunci kesuksesan suatu operasi. Pada saat preoperatif, pasien dipersiapkan

dengan baik mulai dari monitoring berat badan pasien, menilai faktor risiko dan

mortalitas dari pasien serta melakukan penilaian terhadap jalan napas, pernapasan,

kardiovaskular serta gastrointestinal pasien. Hal yang penting dilakukan pada

intraoperatif yaitu penentuan dosis yang tepat bagi pasien dan penentuan jenis

anestesi yang akan dilakukan. Post operatif juga tidak boleh dilupakan, pada

pasien obesitas perlu diperhatikan adanya komplikasi post operasi seperti risiko

komplikasi paru dan infeksi, pemberian analgesia post operasi, serta diharapkan

pasien dapat mobilisasi dini sebagai target dari program masa pemulihan serta

mengurangi risiko komplikasi pernapasan, tekanan vena thromboembolisme dan

kerusakan kulit yang terkait.

DAFTAR PUSTAKA

Adam, JP & Murphy, PG 2000, ” Obesity in anesthesia and intensive care”, BJA, dilihat 13 Desember 2015, http://bja.oxfordjournals.org.

Centers of Disease Control and Prevention 2010, Obesity and Consequences, dilihat 9 Desember 2015, http://www.cdc.gov/

Cullen, A & Ferguson, A 2012, “Perioperative management of the severely obese patient: a selective pathophysiological review”, Canadian journal anesthesy.

Dise, KR 2010, “Anesthetic challenges of obesity: Planning for the worst while providing the best”, JLGH, vol. 5, no. 1, dilihat 9 Desember 2015, http://www.jlgh.org.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2011, Gawat 21,7 Persen Penduduk Indonesia Alami Obesitas, dilihat 9 Desember 2015, http://gizi.depkes.go.id.

Doroty, J, Hassan, ZU, & Chau, T 2011, “Anesthetic implication of obesity in the surgical patient”, NCBI, vol. 24, no. 4, dilihat 9 Desember 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov.

Hines, RL & Marschall, KE, 2013, Nutritional Diseases- Obesity and Malnutrition, Handbook for Stoelting’s Anesthesia and Co-existing Disease, Elsevier, Philadelphia.

Ingrande & Lemmens, 2010, “Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese”, BJA,dilihat 13 Desember 2015, http://bja.oxfordjournals.org

Ingrande J, Brodsky JB & Lemmens HJM 2009, “Regional Anesthesia and Obesity”, COA, dilihat 14 Desember 2015, http://www.csen.com

Lotia, S & Bellamy, MC 2008, “Anaesthesia and morbid obesity”, CEACCP, vol. 8, no. 5, dilihat 13 Desember 2015, http://ceaccp.oxfordjournals.org.

Mulhim, AS, Al-Hussaini, HA, Al-Jalal, BA, Al-Moagal, RO, & Al-Najjar, SA 2014, “Obesity disease and surgery”, International Journal of Chronic Diseases.

Nightingale, CE, Margarson, MP, Shearer, E, Redman, JW, Lucas, DN, Cousins, JM, Fox, WTA, Kennedy, NJ, Venn, PJ, Skues, M, Gabbott, D, Misra, U, Pandit, JJ, Popat, MT & Chair, RG 2015, “Perioperative management of the obese surgical patient 2015”, JAAGBI, vol.70, no. 7, dilihat 13 Desember 2015, http://onlinelibrary.wiley.com

27

28

Patidar, OP 2013, “Higher prevalence rate of CHD in apple type of obesity cases as compared to pear type obesity cases”, Indian journal of clinical practice, vol. 23, no. 12.

Pedotto & Alesia 2011, Lung Physiology and Obesity: Anesthetic Implications for Thoracic Procedures, Anesthesiology Research and Practice.

Poirier, P., Alpert, M, A., Fleisher, L, A., Thompson, P, D., et all. 2009, Circulation (American Heart Assosiation), “Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery A Science Advisory From the American Heart Association”, page 86-95, Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on December 10, 2015.

Reed, AP. 2005. Morbid Obesity. Clinical Case in Anesthesia Third Edition, Elsevier, Philadelphia.

Terkawi, AS & Durieux, ME 2015, Perioperative anesthesia care for obese patients, Applied Anesthesiologi News, dilihat 13 Desember 2015, http://anesthesiologynews.com

The Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland 2007, Peri-Operative Management of The Morbidly Obese Patient, London: The Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland.

Thompson, J,. Bordi, S,. Boytim, M,. et al, 2011. AANA Journal Course, “management for bariatric surgery”, vol. 79, No.2, April 2011, page 147-160, www.aana.com/aanajournalonline.aspx. Access on December 10, 2015

World Health Organization 2015, Obesity and Overweight, dilihat 9 Desember 2015, http://www.who.int.

Zammit, C, Liddicoat, H, Moonsie, I & Makker, H 2010, “ Obesity and respiratory disease”, IJGM, dilihat 13 Desember 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov.