bab 1 daftar pustaka

of 44/44
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Obesitas didefinisikan sebagai akumulasi lemak abnormal atau berlebihan yang dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan. Indeks masa tubuh (IMT) dapat ddipakai sebagai indeks sederhana untuk mengklasifikasikan kelebihan berat badan dan obesitas. Hal ini didefinisikan sebagai berat badan seseorang dalam kilogram dibagi kuadrat tinggi badan meter, jika IMT lebih besar atau sama dengan 30 dapat dikategorikan sebagai obesitas (WHO, 2015). Obesitas merupakan masalah kesehatan utama dengan konsekuensi yang jelas seperti peningkatan risiko penyakit arteri koroner, hipertensi, displidemia, diabetes melitus, penyakit kandung empedu, penyakit sendi degeneratif, obstructive sleep apnea (OSA), tromboemboli, mengurangi penyembuhan luka, dan gangguan sosial ekonomi dan psikososial (Dise, 2010). Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa pada tahun 2014 lebih dari 1,9 1

Post on 14-Jul-2016

30 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lapkas anestesi rsu cut meutia

TRANSCRIPT

28

BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Obesitas didefinisikan sebagai akumulasi lemak abnormal atau berlebihan yang dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan. Indeks masa tubuh (IMT) dapat ddipakai sebagai indeks sederhana untuk mengklasifikasikan kelebihan berat badan dan obesitas. Hal ini didefinisikan sebagai berat badan seseorang dalam kilogram dibagi kuadrat tinggi badan meter, jika IMT lebih besar atau sama dengan 30 dapat dikategorikan sebagai obesitas (WHO, 2015). Obesitas merupakan masalah kesehatan utama dengan konsekuensi yang jelas seperti peningkatan risiko penyakit arteri koroner, hipertensi, displidemia, diabetes melitus, penyakit kandung empedu, penyakit sendi degeneratif, obstructive sleep apnea (OSA), tromboemboli, mengurangi penyembuhan luka, dan gangguan sosial ekonomi dan psikososial (Dise, 2010). Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa pada tahun 2014 lebih dari 1,9 miliar orang dewasa pada usia 18 tahun dan usia lebih tua mengalami kelebihan berat badan, dari jumlah tersebut lebih dari 600 juta mengalami obesitas. Sebagian besar populasi dunia tinggal di negara di mana kelebihan berat badan dan obesitas mengalami kematian lebih banyak dibandingkan dengan orang memiliki berat badan normal ataupun kurus (WHO, 2015). Depkes RI melaporkan bahwa prevalensi gemuk dan obesitas penduduk usia di atas 18 tahun pada tahun 2010 menunjukkan angka yang cukup tinggi, terdapat 21,7% penduduk usia di atas 18 tahun yang masuk golongan gemuk dan obesitas. Prevalensi gemuk dan obesitas lebih banyak diderita oleh perempuan, laki-laki memiliki prevalensi 16,3% sedangkan perempuan memiliki prevalensi 26,9%. Sementara untuk prevalensi kurus sebesar 12,6% dan prevalensi normal sebesar 65,8% (Depkes RI, 2011).Pasien obesitas menyajikan banyak tantangan untuk ahli anestesi dan ahli bedah. Setiap kali seorang pasien obesitas mengalami operasi bariatric (operasi penurunan berat badan) atau operasi non-bariatric, perubahan fisiologis dan mekanik pada pasien harus dipertimbangkan (Dise, 2010). Pada obesitas terjadi perubahan anatomi yang membuat manajemen jalan napas akan berbeda dengan mereka tanpa keadaan obesitas. Tindakan intubasi akan lebih sulit dan dibutuhkan peralatan dan teknik khusus. Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan komordibitas yang serius dari obesitas yang sering diremehkan. Hal ini terkait dengan kesulitan ventilasi masker efektif, peristiwa hipoksemia, iskemia arteri koroner, aritmia dan kematian mendadak, yang semuanya dapat semakin berisiko pada obat bius. Periode pasca operasi, post ekstubasi merupakan waktu yang paling berbahaya karena sisa anestesi dan obat nyeri mengganggu pernapasan yang dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkarbia, memperburuk obstruksi, dan mengarah pada hipoventilasi (Dority, Hassan & Chau, 2011).Ahli anastesi juga harus mempertimbangkan penanganan pada farmakokinetik dan famarkodinamik pada penderita obesitas. Berdasarkan berat badan total, terkadang dapat menyebabkan over dosis obat terhadap pasien. Sebaliknya, pemberian obat harus didasarkan pada berat badan ideal seseorang sehingga dosisnya mencapai dosis subterapetik. Selain itu, perubahan output jantung dan perubahan komposisi tubuh mempengaruhi distribusi sejumlah obat anestesi. Pengecualian pada antagonis neuromuskular, pengurangan skala dosis obat kebanyakan pada obat-obat anastesi opioid dan agen anestesi induksi. Meningkatnya kejadian obstruktif sleep apneu dan pengendapan lemak di dinding faring dan dada menyebabkan terjadinya risiko pernapasan yang buruk untuk agen anestesi, sehingga mengubah kerja dari farmakodinamik beberapa obat. Hal ini memberi tantangan pada anestesi umum untuk menggunakan induksi agen, opioid, inhalasi dan blocker neuromuscular secara efektif dan aman bagi pasien obesitas yang disertai gangguan lainnya (Ingrend and Lemmens, 2010).BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA2.1Obesitas

2.1.1Definisi dan klasifikasi obesitasObesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. Obesitas dinilai dengan mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT). Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan metode sederhana dan sangat baik untuk pengukuran langsung lemak tubuh(CDC, 2010).

Berdasarkan indeks masa tubuh, obesitas didefinisikan sebagai IMT >30 kg/m2. Obesitas morbid didefinisikan sebagai body mass index (BMI) >40 kg/m2 atau >35 kg/m2 dengan adanya penyakit penyerta (komorbid) yang terkait dengan obesitasnya (Reed, 2005). Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan refleksi dari presentase body fat mayoritas orang dewasa pada populasi besar dan universal. Walaupun begitu, tingkat akurasi IMT menurun jika digunakan pada pengukuran ibu hamil. Berikut ini adalah tabel klasifikasi IMT:Tabel 2.1 Klasifikasi berat badan berdasarkan IMT

KlasifikasiIMT

Berat badan kurang< 18,5

Berat badan normal18,5-24,9

Berat badan lebih>25

Pra obesitas25-29,9

Obesitas30

Obesitas tingkat I30-34,9

Obesitas tingkat II35-39,9

Obesitas tingkat III40

Sumber: WHO, 2015Beberapa modifikasi WHO yakni IMT 35,0 lebih dengan adanya satu atau lebih komorbiditas dimasukkan ke dalam obesitas kelas III. Untuk orang Asia, ukuran overweight adalah antara 23-29,9, obesitas adalah IMT >30. Literatur ilmu bedah membagi obesitas kelas III menjadi beberapa kategori (CDC, 2010):1. IMT > 40,0 dimasukkan ke dalam kategori obesitas berat (severe)

2. IMT 40,0-49,9 dimasukkan ke dalam kategori obesitas morbid3. IMT >50,0 dimasukkan ke dalam kategori obesitas super

Distribusi anatomi juga penting dalam menentukan risiko penyakit selain dari jumlah lemak. Pada tipe sentral atau distibusi android yang lebih sering terjadi pada laki-laki, lemak didistribusikan terutama di bagian tubuh atas dan mungkin berhubungan dengan penyimpanan lemak intraabdominal atau viseral. Tipe perifer atau ginekoid, lemak biasanya didistribusikan disekitar panggul, bokong, dan paha serta pola ini umumnya terjadi pada perempuan. Jaringan adiposa yang terletak disentral secara metabolik lebih aktif dibandingkan dengan lemak yang terdistribusi di perifer dan berhubungan dengan komplikasi metabolik seperti dislipidemia, intoleransi glukosa dan diabetes melitus, dan insiden kematian yang lebih tinggi karena penyakit jantung koroner. Pasien obesitas dengan tingginya proporsi lemak viseral lebih berisiko mengalami penyakit kardiovaskular, disfungsi ventrikel kiri, dan stroke. Hal ini disebabkan oleh jaringan adiposit dari intraabdomen secara metabolit lebih aktif yang membebaskan asam lemak bebas ke dalam sirkulasi sirkulasi portal. Asam lemak bebas dan radikal bebas mungkin secara langsung atau tidak langsung berperan dalam terjadinya aterosklerosis prematur dan penyakit serebrovaskular (Patidar, 2013).2.1.2Etiologi

Penyebab obesitas dapat terjadi oleh beberapa faktor yaitu sebagai berikut (Depkes RI, 2012):

1. Faktor genetik

Faktor genetik diduga berperan tetapi tidak dapat menjelaskan terjadinya peningkatan prevalensi kegemukan dan obesitas

2. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan terutama terjadi melalui ketidakseimbangan antara pola makan, perilaku makan, dan aktivitas fisik. Pola makan yang mencetus terjadinya kegemukan dan obesitas adalah mengkonsumsi makanan porsi besae (melebihi dari kebutuhan), makanan tinggi energi, tinggi lemak, tinggi karbohidrat sederhana dan rendah serat. Perilaku makan yang salah adalah tindakan memilih makanan berupa junk food, makanan dalam kemasan, dan minuman ringan. Kurangnya aktivitas fisik juga merupakan faktor penyebab terjadinya kegemukan dan obesitas. Kemajuan teknologi berupa alat elektronik seperti video game, televisi, dan komputer menjadi penyebab seseorang malas melakukan aktivitas fisik. 2.1.3 Perubahan fisiologi pada pasien obesitas1. Sistem pernapasan

Berat badan dan meningkatnya BMI berhubungan dengan penurunan volume paru-paru. Peningkatan BMI menurunakan volume ekspirasi paksa 1 detik (FEV 1/ force expiratory volume 1 second), kapasitas fungsional residual (FRC/ fuctional residual capacity), dan volume cadangan ekspirasi (ERV/functional residual capacity). Obesitas tipe sentral dikaitkan dengan memburuknya fungsi paru-paru dan gejala pernapasan. Kelebihan berat badan pada dinding dada anterior akibat dari obesitas dapat menurunkan compliance dinding dada dan daya tahan otot pernapasan. Penumpukan jaringan adiposa di dinding perut anterior dan jaringan viseral perut akan menghalangi gerakan diafragma, mengurangi ekspansi paru selama inspirasi, hal ini akan menyebabkan kelainan ventilasi-perfusi dan hipoksemia arteri. Perubahan ini memberikan kontribusi terhadap peningkatan prevalensi masalah pernapasan pada pasien obesitas, terutama dalam posisi terlentang saat tidur dan perioperatif selama anestesi. Obesitas memegang peran dalam terjadinya obstructive sleep apnoe dan sindrom hipoventilasi obesitas (Zammit, Liddicoat, Moonsie, & Makker, 2010).Obstructive sleep apnoe (OSA) ditandai dengan apnea obstruktif berulang karena saluran napas atas kolaps saat tidur. Hal ini menyebabkan desaturasi oksigen nokturnal dan mengantuk berlebihan pada siang hari. Kondisi ini dapat diobati dengan penerapan continious positive airways pressure (CPAP) melalui masker wajah atau hidung saat pasien tidur. Obesity hypoventilation syndrome (OHS) merupakan kondisi kegagalan pernapasan yang berhubungan dengan obesitas. Pasien OHS sering memiliki BMI yang lebih tinggi dan hiperkapnea lebih parah pada siang hari dibandingkan dengan OSA. Desaturasi oksigen nokturnal lebih besar dan sering terjadi. Hal ini menyebabkan kecenderungan aktivasi simpatik, peningkatan stres oksidatif, dan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Hal ini diperparah oleh adanya sindrom metabolit. Hipoksemia kronis pada siang hari dan hiperkapnea pada OHS dikaitkan dengan risiko tinggi hipertensi pulmonal, gagal jantung kanan, dan kor pulmonal. Ventilasi non invasif digunakan untuk mengobati pasien dengan gagal pernapasan hiperkapnea karena OHS dan pasien yang gagal mendapat ventilasi adekuat dengan CPAP (Zammit, Liddicoat, Moonsie, & Makker, 2010).2. Sistem kardiovaskular

Penderita obesitas meningkatkan risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam masa pembedahan. Peningkatan kebutuhan metabolik tubuh berkaitan dengan kelebihan jaringan lemak sehingga menyebabkan perubahan sistem kardiovaskular pada penderita obesitas. Hal ini menyebabkan terjadinya polisitemia dan peningkatan aktivitas sistem renin- angiotensin yang berakibat pada peningkatan jumlah volume total darah dan juga cardiac output yang berlebihan (Pedotto and Alesia, 2011).Penderita obesitas mengalami peningkatan di total berat badan dan massa otot yang berkontribusi pada peningkatan kebutuhan metabolisme tubuh, sehingga berakibat pada total volume darah yang lebih besar. Volume darah yang meningkat dan penurunan resistensi pembuluh darah sistemik umumnya mengakibatkan peningkatan curah jantung pada penderita obesitas. Isi sekuncup jantung (stroke volume) ditingkatkan saat denyut jantung berubah. Tekanan dinding ventrikel kiri pun meningkat akibat peningkatan volume sirkulasi, sehingga menyebabkan kompensasi hipertrofi konsentris dan gangguan tekanan diastolik dari waktu ke waktu. Hal ini juga dapat mengganggu tekanan sistoliksehingga berakhir dengan hipertensi pulmonal. Penderita obesitas dengan Obruktive sleep apneu juga berpotensi meningkatkan tekanan paru, kegagalan ventrikel kanan, dan atrium disritmia (Gbr. 2.1). Untuk pasien yang diduga OSA, skrining awal keadaan jantung-paru menggunakan elektrodiagram sangat dianjurkan. Pemeriksaan penunjang berupa analisis gas darah, rontgen dada, dan echocardiogram memberikan informasi yang lebih dalam tentang kelainan ini sehingga pengoptimalan intervensi pra operasi dapat menurunkan risiko anestesi perioperatif (Dority, Hassan and Chau, 2011).

Gambar 2.1 Perkembangan potensi perubahan pada pasien obesitasObesitas dianggap sebagai faktor risiko untuk beberapa penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, gagal jantung dan atrial fibrilasi. Pada beberapa penelitian dijelaskan bahwa penyakit jantung koroner berhubungan dengan basal mass index (BMI) yang tinggi dan lingkar pinggang yang besar, akan tetapi perbandingan antara pinggang pinggul dapat menggantikan BMI dan lingkar pinggang untuk indikator yang lebih baik terhadap penyakit jantung coroner (Mulhim, Al-Hussaini, Al-Jalal, Al-Moagal, and Al-Najjar, 2014).Obesitas dikaitkan dengan berbagai komorbiditas, beberapa bahkan dapat menyebabkan cacat atau kematian. Risiko ini semakin berkembang seiring dengan meningkatnya BMI. Kardiolog mengevaluasi penderita dengan obesitas severeraly yang dikonsultasikan pra bedah dengan mempertimbangkan pernapasan teratur saat penderita tidur, dimana penderita dengan polisitemia mengaku kebiasaan tidur mendengkur, sering terbangun dimalam hari, sering masuk episode apneu, dan mengantuk pada siang hari. Tanda-tanda korpulmonal harus diwaspadai pada penderita obesitas, karena dapat menyebabkan hipertensi plmonal yang berakhir pada kegagalan ventrikel kiri, hipoksia akibat apneu berulang, emboli paru. Aritmia jantung yang serius juga terkait (Poirier, et al., 2009).Volume darah, cardiac output, beban kerja ventrikel, pemasukan oksigen dan produksi CO2 semuanya meningkat. Hal ini dapat mengakibatkan hipertensi sistemik dan hipertensi pulmonal, korpulmonal dan gagal jantung kanan. Meskipun volume darah mutlak mengalami peningkatan, kaitannya dengan massa tubuh sangat kecil, kira-kira mencapai 45 ml/ 21 kg. Aktivitas pada sistem renin angiotensin dan polisitemia sekunder juga ikut meningkat karena pengaruh volume darah yang berlebih. Darah didistribusikan terutama ke jaringan dengan timbunan lemak yang berlebih, biasanya hal ini relatif tidak mengubah aliran darah pada otak dan ginjal. Awalnya, terjadi peningkatan pengisian pada vetrikel kiri dan kemudian terjadilah stroke volume. Hipertensi sistemik lazimnya 10 kali berisiko pada penderita obesitas.Hal ini terjadi karena ventrikel kiri yang berdilatasi menyebabkan stress pada dinding ventrikel kemudian terjadilah hipertrofi dinding yang berakhir pada disfungsi diastolik (tekanan diastolik meningkat pada saat pengisian ventrikel). Akibatnya, pada penderita obesitas akan meningkatkan kejadian risiko gagal jantung dan cardiomiopati obesitas (disfungsi sistolik) (Lotia & Bellami, 2008).

3. Sistem lainnya pada penderita obesitas

Beberapa komplikasi lainnya pada penderita obesitas termasuk didalamnya diabetes, gangguan sistem endokrin dan osteoarthritis. Salah satu gangguan yang paling umum terkait dengan obesitas adalah diabetes melitus tipe 2 yang disebabkan oleh hiperinsulinemia dan retensi insulin. Pada hiperinsulinemia sering terjadi retensi natrium, katekolamin yang berlebihan dan volume darah yang meningkat. Penderita ini biasanya memiliki hipertrigliserida dan pemecahan lipoprotein yang sedikit sehingga berisiko terjadinya sindrom metabolik yang berakhir pada penyakit arteri coroner. Selain itu, penderita obesitas juga berisiko terkena fibrosis, kolelitiasis dan kegagalan hati. Hal ini diakibatkan karena perubahan lemak dalam hati dan peningkatan kolesterol tubuh sehingga menyebabkan batu empedu terbentuk. Obesitas juga menjadi faktor risiko terberat untuk osteoarthritis, dimana berat tubuh yang meningkat dapat menekan tulang dan sendi. Sebuah studi juga menyatakan bahwa ada hubungan erat antara kejadian kanker termasuk kanker esofagus, kolon, rektum, hati, prostat, payudara, rahim, serviks, dan limfoma non Hodgkin, dimana diduga pencetusnya adalah hormon estrogen yang berlebihan (Thompson, et al., 2011).

Gambar 2.2 Patologi Obesitas pada beberapa sistem tubuh

Selain itu, perubahan tekanan perut dari jaringan adiposa juga menyebabkan peningkatan risiko terjadinya hernia diafragma yang kemudian menyebabkan aspirasi pneumonia. Sistem imun juga mengalami perubahan berupa meningkatnya risiko peradangan yang disebabkan oleh jaringan adiposa yang berlebihan, hal ini memicu makrofag mengeluarkan sitokin dan adipokin seperti faktor nekrosis tumor, IL-1, IL-6 dan terjadilah mekanisme respon tubuh (Dise, 2010).Kombinasi dari tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume dan rendahnya pH dalam gaster, lambatnya pengosongan gaster dan tingginya faktor resiko hiatus hernia dan gastro-esofageal refluks dipercayai menempatkan pasien obesitas pada resiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti pneumonia aspirasi. Adanya resiko aspirasi asam, maka ada keharusan diberikannya H2-receptor antagonis, antasid dan prokinetik, juga dilakukannya induksi yang cepat dengan tekanan pada krikoid dan ekstubasi trakea ketika pasien sadar penuh (Adams, 2000; Lotia & Bellamy, 2008). Keadaan pada penderita obesitas yang menjadi perhatian sehubungan dengan sistem gastrointestinal, diantaranya (Adams, 2000; Lotia & Bellamy, 2008):

a. Diabetes mellitus.

Setiap penderita obesitas yang akan menjalani operasi, harus diperiksa gula darahnya, baik gula darah sewaktu atau dapat juga dilakukan tes toleransi glukosa. Respon katabolik selama operasi mungkin mengindikasikan pemberian insulin pascaoperasi untuk mengontrol konsentrasi glukosa dalam darah. Kegagalan dalam menjaga konsentrasi ini akan berakibat tingginya resiko infeksi pada luka operasi dan infark miokard pada periode iskemia miokard.

b. Penyakit tromboembolik. Risiko trombosis vena dalam pada penderita obesitas dapat disebabkan karena imobilisasi yang lama. Polisitemia, peningkatan tekanan intraabdomen dengan peningkatan stasis vena terutama pada ekstremitas bawah, gagal jantung dan berkurangnya aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan tingginya konsentrasi fibrinogen juga menjadi predisposisi terjadinya keadaan ini. Oleh karena itu pada penderita obesitas harus ada pengawasan terhadap keadaan-keadaan tersebut.2.2Anestesi Pada Pasien Obesitas

2.2.1Preoperatif

Tampilan pasien obesitas yang akan menjalani operasi sebagian besar relatif baik dan risiko perioperatif pada pasien hampir sama dengan pasien yang memiliki berat badan normal. Para pasien yang memiliki risiko tinggi komplikasi peri-operatif adalah obesitas sentral dan sindrom metabolik. Stratifikasi risiko kematian bedah pada pasien obesitas yang dikenal dengan istilah the obesity surgery mortality risk stratiffication score (OS-MRS) dilakukan untuk mengindetifikasi faktor-faktor risiko yang terkait dengan kematian pasien termasuk didalamnya sindrom metabolik dan gangguan pernapasan saat tidur. Pasien dengan skor OS-MRS 4-5 lebih mungkin memerlukan pemantauan lebih ketat pasca operasi. Risiko kematian pada kelas A (skor 0-1) adalah 0,2-0,3%, kelas B (skor 2-3) adalah 1,1-1,5%, dan kelas C (skor 4-5) adalah 2,4-3% (Nightingale et al., 2015)Tabel 2.2 The obesity surgery mortality risk stratiffication score (OS-MRS) : Risk factor

Faktor RisikoSkor

IMT> 50 kg/m21

Laki-laki1

Usia > 45 tahun1

Hipertensi1

Faktor risiko emboli paru:

1. Riwayat tromboemboli vena

2. Penggunaan penyaring vena cava

3. Hipoventilasi (gangguan pernapasan saat tidur)

4. Hipertensi pulmonal

Sumber: Nightingale et al., 2015

Manajemen preoperatif, persiapan, dan perencanaan merupakan kunci keberhasilan anestesi pada pasien dengan obesitas. Penilaian secara rinci harus dilakukan sebagai berikut:

1. Penilaian jalan napasPasien dengan obesitas memiliki potensi terjadinya sulit dalam penggunaan masker ventiasi, laringoskop, dan intubasi. Pasien dengan obesistas umumnya memiliki lidah yang besar, jaringan orofaringeal yang berlebihan, keterbatasan sendi atlantoaksial yang disebabkan oleh bantalan lemak serviks dan toraks, serta timbunan lemak presternal yang menghambat pergerakan laringoskop dan meningkatkan kesulitan laringoskop direk (Doroty & Chau, 2011).

Faktor skor mallapati 3 dan besar lingkar leher > 40 cm dapat meningkatkan kemungkinan sulitnya dilakukan pemasangan laringoskop. Lingkar leher harus diukur setinggi kartilago tiroid. Diameter lingkar leher sebesar 50 cm dapat meningkatkan risiko sulitnya intubasi sekitar 20%. Persentase ini meningkat 2 kali lipat jika diameter lingkar leher sebesar 60 cm. Jarak tiromental (TMD< 6 cm) dan pasien berjenis kelamin pria, merupakan prediktor lainnya dalam menilai kesulitan jalan napas (Terkawi & Durieux, 2015).

Gambar 2.3 Mallapati

Sumber: Doroty & Chau, 2011Setelah evaluasi jalan napas maka dapat ditarik kesimpulan salah satu berikut akan tercapai yaitu pertama, intubasi endotrakeal kemungkinan besar berhasil dengan laringoskopi direk sehingga jalan napas dapat diamankan setelah induksis anestesi umum, atau kedua, intubasi endotrakeal akan sulit dengan laringoskopi direk sehingga intubasi terjaga akan perlu dilakukan. Sebagian besar jalan napas pasien obesitas dapat dikelola memadai setelah induksi anestesi umum. Posisi pasien perlu dioptimalkan untuk manajemen jalan napas. Posisi laringoskop dengan kepala ditinggikan (Head elevated laryngoscope position/ HELP) dengan menggunakan bantal untuk mengangkat tubuh bagian atas sehingga meatus auditori eksteral dalam posisi dibidanng horizontal dengan sternum (Doroty & Chau, 2011).Jika menginduksi anestesi umum sebelum diintubasi, Preoksigenasi atau denitrogenasi pasien sangat penting dalam persiapan untuk periode apnu yang tak dapat dihindari dan potensi desaturasi oksigen sebelum mengamankan jalan napas. Saat pasien kehilangan kesadaran, otot-otot faring dan lidah menjadi rileks sehingga memungkinkan terjadinya oklusi jalan napas. Jalan napas melalui mulut dan hidung sering diperlukan untuk mempertahankan jalan napas yang paten dan utnuk memfasilitasi masker ventilasi. Pasien obesitas dengan kelebihan jaringan lunak di wajah, penggunaan teknik 2 tangan untuk ventilasi masker lebih efektif, 1 pada tiap sisi wajah mengangkat mandibula ke arah masker sehingga menutup dengan baik saat orang kedua melakukan bagging. Masker ventilasi akan menjaga oksigen dan ventilasi pasien pada kasus gagal intubasi. Jika terjadi jalan napas yang sulit dimana ventilasi dan intubasi sulit dilakukan, maka penggunaan masker saluran udara laring (Laringeal mask airway) dianggap sebagai alat untuk menyelamatkan pasien dengan ventilasi yang sulit (Doroty & Chau, 2011).2. Penilaian Pernapasan

Kenaikan berat badan sebanding dengan meningkatnya kesulitan bernapas. Pada pasien obesitas terjadi penurunan dari compliance dinding dada akibat deposisi jaringan adiposa di dada dan perut, penurunan compliance paru yang disebabkan oleh peningkatan aliran darah paru dan viskositas serta terjadi hipoksemia kronis. Penurunan dari compliance paru menyebabkan penurunan kapasitas residu fungsional (Fungtional Residual Capacity/FRC). Pada pasien obesitas posisi tidur terlentang dapat memperburuk dari ventilasi. Selain itu, pasien obesitas mengalami peningkatan konsumsi oksigen yang dikaitkan dengan kebutuhan metabolit. Hasil klinis dari faktor diatas adalah desaturasi oksigen yang cepat pada arteri dengan apnu pada induksi anestesi. Teknik yang digunakan untuk mengoptimalkan sistem pernapasan pada pasien obesitas meliputi posisi kepala, pemberian positive end expiratory pressure (PEEP), volume tidal yang lebih besar, dan fraksi inspirasi oksigen yang tinggi (Doroty & Chau, 2011).Pemeriksaan harus disesuaikan dengan pasien tergantung pada komorbiditas, jenis, dan urgensi operasi. Pemeriksaan dasar yang harus dilakukan pada pasien adalah darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati. Pemeriksaan analisis gas darah arteri berguna untuk pasien yang dicurigai komorbiditas pernapasan seperti (OSA, sindrom hipoventilasi, dan penyakit paru lainnya) (Lotia, 2008). Banyak pasien obesitas terdiagnosis sebagai OSA. Kuesionar STOP BANG merupakan kuesioner yang sudah divalidasi pada pasien obesitas untuk menskirining adanya gangguan napas saat tidur. Pasien dengan nilai skor STOP BANG 5 atau lebih mengindikasikan kemungkinan adanya gangguan napas saat tidur yang signifikan. Bahkan pasien dengan nilai STOP BANG yang rendah namun terdapat riwayat sakit kepala pagi hari, dan pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) terdapat bukti hipertrofi atrium kanan hal ini menunjukkan adanya gangguan napas saat tidur.Tabel 2.3 Skor STOP BANG

SnoringApakah anda mendengkur keras (lebih keras daripada berbicara atau terdengar melalui pintu yang tertutup?)

TiredApakah anda sering merasa lelah atau mengantuk pada siang hari? apakah anda tertidur saat siang hari?

ObservedApakah ada yang mengamati anda ketika anda berhenti bernapas atau tersedak atau terengah-engah saat tidur?

Blood PressureApakah anda memiliki riwayat hipertensi atau sedang menjalani terapi untuk hipertensi?

BMIBMI> 35 kg/m2

AgeUsia > 50 tahun

NeckLingkar> 43 cm pada laki-laki dan >16 cm untuk perempuan

GenderPria

Sumber: Nightingale et al., 2015

3. Penilaian kardiovaskularPasien obesitas cenderung memiliki berbagai macam penyakit sistem kardiovaskular seperti iskemia, hipertensi hingga gagal jantung. Pada pasien obesitas yang berisiko OSA cenderung memiliki tekanan paru yang tinggi, gagl ventrikel kanan dan disritmia atrial. Pasien yang diduga OSA pemeriksaan EKG, riwayat serta status fungsional dari kardiopulmonal merupakan bagian dari skrining awal (Doroty & Chau, 2011).4. Penilaian gastrointestinal

Risiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti dengan pneumonia aspirasi lebih tinggi pada pasien obesitas. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu peningkatan tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume asam lambung, dan pH lambung yang rendah (Lotia, 2008). Risiko aspirasi asam lambung dapat dicegah dengan pemberian agen prokinetik, antagonis reseptor H2, atau proton pump inhibitor pada saat premedikasi (Doroty & Chau, 2011).

2.2.2Intraoperatif1.Farmakologi perioperatif

Perubahan farmakokinetik pada pasien obesitas sangat kompleks dan penentuan dosis yang tepat untuk pasien obesitas merupakan tantangan besar karena banyak pemahaman kita mengenai dosis dan farmakokinetik obat berasal dari pasien yang tidak obesitas. Potensi terjadinya kesalahan dalam perhitungan dosis meningkat diakibatkan peningkatan curah jantung, volume cairan ekstraseluler, massa lemak, dan berat badan tanpa lemak. Cadangan lemak yang banyak akan meningkatkan volume distribusi dari obat yang larut dalam lemak. Dosis obat seperti ini dihitung berdasarkan berat badan total, sedangkan obat-obatan yang tidak larut dalam lemak dihitung berdasarkan berat badan tanpa lemak. Oleh karena itu, perlu diketahui jenis obat-obatan yang larut dalam lemak dan yang larut dalam air untuk menentukan apakah dosis obat tersebut dihitung berdasarkan berat badan total, berat badan tanpa lemak, atau bahkan berat badan ideal (Cullen & Ferguson, 2012).Tabel 2.4 Rumus perhitungan berat badan

Jenis berat badanRumus perhitungan

Ideal Body Weight (IBW)45,4 + 0,89 x (tinggi dalam cm - 152,4) untuk perempuan

49,9 + 0,89 x (tinggi dalam cm 152,4) untuk laki-laki

Lean Body Weight (LBW)(1,07 x TBW) (0,0148 x BMI x TBW) untuk perempuan

(1,10 x TBW) (0,0128 x BMI x TBW) untuk laki-laki

Atau

(9.720 x TBW)/(8.780 + (244 x BMI)) untuk perempuan

(9.270 x TBW)/(6.680+ (216 x BMI)) untuk laki-laki

Sumber: Cullen & Ferguson, 2012

Tabel 2.5 Skala dosis obat dengan menggunakan berat badan yang sering digunakan dalam operasi

ObatDosis berat badan

Thipental sodiumLBW

PropofolLBW(Induction bolus)TBW (Maintenance Infusion)

EtomidateLBW

SuccinylcholineTBW

PancuroniumIBW

RocuroniumIBW

VecuroniumIBW

CisatracuriumIBW

FentanylLBW

AlfentanilLBW

RemifentanilLBW

MidazolamTBW (Bolus dose)IBW (Infusion)

ParacetamolLBW

NeostigminTBW

SugammadexTBW atau IBW + 40%

Enoxaparin (Venous tromboembolism profhylaxisTBW 0.5 mg/kgbb

Sumber: Cullen & Ferguson, 20122.Induksi anestesi umum

Umumnya dokter anestesi memilih untuk menginduksi anestesi di meja operasi agar masalah pengangkutan pasien obesitas yang telah dibius dapat dihindari, selain itu dapat mengurangi desaturasi arteri dan accidental awwareness under anaesthesia (AAGA) terkait putusnya sistem pernapasan selama pemindahan. Selama induksi anestesi, pasien harus diposisikan ramping position, posisi dimana letak tragus dari telinga sejajar dengan sternum. Hal ini akan meningkatkan mekanika paru sehingga membantu oksigenasi dan ventilasi. Setelah pasien diposisikan, maka perhatikan bagian-bagian tubuh yang tertekan selama operasi untuk menghindari kerusakan saraf akibat penekanan. Kompresi vena cava inferior harus dihindari dengan cara sedikit memiringkan meja operasi ke kiri atau meletakkan sanggahan dibawah pasien. Monitoring tekanan darah arteri invasif dilakukan pada hampir semua operasi. Jika manset non invasif yang akan digunakan, maka harus disesuaikan ukurannya. Pulse oksimetri, elektrokardiograf, kapnografi, dan pemantauan blok neuromuskular harus dilakukan. Akses intra vena seringkali sulit pada pasien obesitas, akses vena sentral dilakukan jika akses perifer tidak dapat dilakukan (Nightingale et al., 2015; lotia, 2008; Adam & Murphy, 2000).

Gambar 2.4 Ramping position untuk pasien obesitasSumber: Nightingale et al., 20153.Regional anastesi

Penggunaan anestesi regional pada pasien obesitas memungkinkan tidak perlunya dilakukan intubasi dan menurunkan resiko aspirasi asam. Pada operasi thorakal dan abdominal, biasanya dipilih anestesi epidural dengan kombinasi anestesi umum. Hal ini lebih bermanfaat dibandingkan hanya digunakan anestesi umum, termasuk mengurangi penggunaan opioid dan obat anestesi inhalasi, komplikasi pulmonal pascaoperasi, peningkatan efek obat analgesik pascaoperasi, dan manfaat lainnya. Secara teknik, anestesi regional pada pasien obesitas menantang karena sulitnya menentukan batasan pasti tulang, kulit dan lemak. Blok saraf perifer lebih mudah dan aman dilakukan dengan bantuan stimulator saraf dan jarum insulasi. Anestesi spinal dan epidural lebih mudah dilakukan pada posisi berdiri dan menggunakan jarum yang panjang. Dengan bantuan ultrasound dapat diidentifikasi ruang epidural dan menuntun jarum Tuohy dalam posisi yang benar. Ada beberapa dokter anestesi yang lebih menyukai kateter epidural telah terpasang sehari sebelum operasi untuk menghemat waktu esok harinya dan memudahkan pemberian profilaksis heparin pada pagi hari waktu operasi. Anestesi lokal yang dibutuhkan pada saat melakukan anestesi spinal atau epidural diturunkan hingga 80% mengingat terdapatnya infiltrasi lemak dan meningkatnya volume darah yang disebabkan tekanan intraabdomen menyempitkan ruang epidural. Hal ini perlu diwaspadai karena dapat menyebabkan blokade yang lebih tinggi atau menyebarnya anestesi lokal tersebut. Blokade diatas thorakal V akan menyebabkan gangguan respirasi dan blokade otonom pada sistem kardiovaskular. Dalam keadaan ini, dibutuhkan penggantian anestesi menjadi anestesi umum dengan peralatan yang cukup dan bantuan orang lain untuk penanganan adekuat (Ingrande, Brodsky & Lemmens, 2009).2.2.3 Post operatif

1. Ekstubasi

Apabila pasien telah pulih dari efek depresan obat anestesi, maka dilakukan ekstubasi. Secara ideal pasien dengan obesitas harus terbangun dalam kondisi kepala yang dinaikkan pada posisi duduk. Riwayat OSA membutuhkan monitoring post-operatif yang lebih untuk meyakinkan pemeliharaan patensi jalan nafas atas dan oksigenasi serta ventilasi yang cukup. Ekstubasi hanya boleh dilakukan ketika pasien sadar penuh dan dipindahkan ke Recovery Room dengan posisi duduk 45 derajat. Oksigen tambahan segera diberikan dan dilatih untuk bernapas seperti biasa (Hines dan Marschall, 2013).2. Transport

Transport pasien dilakukan ketika pasien terbangun pada posisi semi-upright dan menerima oksigen (Hines dan Marschall, 2013).3. Analgesia Post-operatif

NSAID sangat efektif diberikan sebagai regimen analgesia post-operatif.Acetaminophen, opioid analgesia yang terkontrol, atau regional anestesi juga berguna untuk analgesia post-operatif (Lotia dan Bellamy, 2008).

4. Komplikasi

Komplikasi pulmonal sering terjadi pada penderita obesitas. Pemeriksaan fungsi paru preoperatif tidak dapat memprediksi keadaan yang sama pascaoperatif. Hal ini karena pada pasien obesitas sensitivitas terhadap obat sedatif, analgesik opioid dan anestesi meningkat. Pemberian ventilasi pascaoperasi bermanfaat untuk eliminasi efek obat-obat tersebut, selain dapat diberikan pada mereka dengan penyakit kardio-respiratori yang telah diketahui sebelumnya, retensi karbondioksida, dan mereka yang baru menjalani operasi dalam waktu lama atau mengalami pyrexia pasca operasi.

5. Risiko infeksi

Obesitas merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi infeksi pasca operasi. Pasien dengan obesitas lebih mungkin untuk infeksi dalam aliran darah, kulit dan jaringan lunak, infeksi luka, dehisensi luka, infeksi urinaria, dan mungkin infeksi paru-paru. Hal ini mungkin berhubungan dengan efek gabungan obesitas terkait disfungsi imun dengan perfusi jaringan dan dosis antimikroba yang mungkin tidak adekuat, tetapi efek dari komorbiditas seperti diabetes tidak boleh dilipakan. Obesitas dan inflamasi kronik yang menyertai mengubah jumlah dan fungsi sel T dendritik epidermal yang bertanggung jawab untuk fungsi barier kulit dan reepitalisasi luka, yang menyebabkan luka kurang efisien untuk sembuh. Sel ini juga berperan dalam regulasi inflamasi luka. Peningkatan level FFA menekan fungsi sel T dan mengurangi efektivitas sinyal reseptor sel T. Paparan berkelanjutan meningkatkan level leptin pada obesitas yang mengurangi respon sel imun untuk merangsang efek zat ini mereka bergabung dengan jaringan dan organ lain menjadi resisten leptin.

Agar peningkatan kerentanan terhadap infeksi menjadi terkontrol, perlu perhatian yang seksama agar asepsis dan pemberian antimikroba preoperatif harus diberi batas waktu hari-hati dan dosis obat harus dipertimbangkan dengan benar untuk memastikan level plasma dan jaringan yang adekuat. Penelitian berkualitas tinggi dibidang ini tidak ada. Kontrol gula darah harus adekuat selama periode perioperatif dan rumah sakit harus memiliki protap di tempat untuk menentukan target dan regimen pengobatan (The Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland, 2007).

6. Mobilisasi

Mobilisasi dini adalah target inti program pemulihan yang ditingkatkan dan ini harus berlaku sama untuk pasien bedah yang obesitas. Mobilisasi akan mengurangi komplikasi pernapasan, tekanan vena tromboembolisme dan kerusakan kulit yang terkait. Anestesi epidural tidak harus dianggap penghalang untuk mobilisasi, meskipun pasien harus diawasi dan penilaian range blockade motor harus dibuat jika infus anastesi local yang digunakan. Mobilisasi awal yang agresif melibatkan banyak tenaga kerja dan sumber daya (The Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland, 2007).BAB 3KESIMPULAN

Obesitas didefinisikan sebagai akumulasi lemak abnormal atau berlebihan yang dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan. Indeks masa tubuh (IMT) dapat ddipakai sebagai indeks sederhana untuk mengklasifikasikan kelebihan berat badan dan obesitas. Hal ini didefinisikan sebagai berat badan seseorang dalam kilogram dibagi kuadrat tinggi badan meter, jika IMT lebih besar atau sama dengan 30 dapat dikategorikan sebagai obesitas. Obesitas memiliki risiko tinggi utnuk operasi dan anestesi sehingga menjadi tantangan, karena pada pasien obesitas terjadi perubahan fisiologis berupa sistem respirasi, kardiovaskular dan sistem lainnya. Tindakan preoperatif, intraoperatif dan postoperatif yang adekuat adalah kunci kesuksesan suatu operasi. Pada saat preoperatif, pasien dipersiapkan dengan baik mulai dari monitoring berat badan pasien, menilai faktor risiko dan mortalitas dari pasien serta melakukan penilaian terhadap jalan napas, pernapasan, kardiovaskular serta gastrointestinal pasien. Hal yang penting dilakukan pada intraoperatif yaitu penentuan dosis yang tepat bagi pasien dan penentuan jenis anestesi yang akan dilakukan. Post operatif juga tidak boleh dilupakan, pada pasien obesitas perlu diperhatikan adanya komplikasi post operasi seperti risiko komplikasi paru dan infeksi, pemberian analgesia post operasi, serta diharapkan pasien dapat mobilisasi dini sebagai target dari program masa pemulihan serta mengurangi risiko komplikasi pernapasan, tekanan vena thromboembolisme dan kerusakan kulit yang terkait.DAFTAR PUSTAKA

Adam, JP & Murphy, PG 2000, Obesity in anesthesia and intensive care, BJA, dilihat 13 Desember 2015, http://bja.oxfordjournals.org.Centers of Disease Control and Prevention 2010, Obesity and Consequences, dilihat 9 Desember 2015, http://www.cdc.gov/ Cullen, A & Ferguson, A 2012, Perioperative management of the severely obese patient: a selective pathophysiological review, Canadian journal anesthesy.Dise, KR 2010, Anesthetic challenges of obesity: Planning for the worst while providing the best, JLGH, vol. 5, no. 1, dilihat 9 Desember 2015, http://www.jlgh.org.Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2011, Gawat 21,7 Persen Penduduk Indonesia Alami Obesitas, dilihat 9 Desember 2015, http://gizi.depkes.go.id.Doroty, J, Hassan, ZU, & Chau, T 2011, Anesthetic implication of obesity in the surgical patient, NCBI, vol. 24, no. 4, dilihat 9 Desember 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov.Hines, RL & Marschall, KE, 2013, Nutritional Diseases- Obesity and Malnutrition, Handbook for Stoeltings Anesthesia and Co-existing Disease, Elsevier, Philadelphia.Ingrande & Lemmens, 2010, Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese, BJA,dilihat 13 Desember 2015, http://bja.oxfordjournals.orgIngrande J, Brodsky JB & Lemmens HJM 2009, Regional Anesthesia and Obesity, COA, dilihat 14 Desember 2015, http://www.csen.comLotia, S & Bellamy, MC 2008, Anaesthesia and morbid obesity, CEACCP, vol. 8, no. 5, dilihat 13 Desember 2015, http://ceaccp.oxfordjournals.org.

Mulhim, AS, Al-Hussaini, HA, Al-Jalal, BA, Al-Moagal, RO, & Al-Najjar, SA 2014, Obesity disease and surgery, International Journal of Chronic Diseases.Nightingale, CE, Margarson, MP, Shearer, E, Redman, JW, Lucas, DN, Cousins, JM, Fox, WTA, Kennedy, NJ, Venn, PJ, Skues, M, Gabbott, D, Misra, U, Pandit, JJ, Popat, MT & Chair, RG 2015, Perioperative management of the obese surgical patient 2015, JAAGBI, vol.70, no. 7, dilihat 13 Desember 2015, http://onlinelibrary.wiley.comPatidar, OP 2013, Higher prevalence rate of CHD in apple type of obesity cases as compared to pear type obesity cases, Indian journal of clinical practice, vol. 23, no. 12.Pedotto & Alesia 2011, Lung Physiology and Obesity: Anesthetic Implications for Thoracic Procedures, Anesthesiology Research and Practice.Poirier, P., Alpert, M, A., Fleisher, L, A., Thompson, P, D., et all. 2009, Circulation (American Heart Assosiation), Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery A Science Advisory From the American Heart Association, page 86-95, Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on December 10, 2015.

Reed, AP. 2005. Morbid Obesity. Clinical Case in Anesthesia Third Edition, Elsevier, Philadelphia.Terkawi, AS & Durieux, ME 2015, Perioperative anesthesia care for obese patients, Applied Anesthesiologi News, dilihat 13 Desember 2015, http://anesthesiologynews.com

The Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland 2007, Peri-Operative Management of The Morbidly Obese Patient, London: The Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland.

Thompson, J,. Bordi, S,. Boytim, M,. et al, 2011. AANA Journal Course, management for bariatric surgery, vol. 79, No.2, April 2011, page 147-160, www.aana.com/aanajournalonline.aspx. Access on December 10, 2015

World Health Organization 2015, Obesity and Overweight, dilihat 9 Desember 2015, http://www.who.int.Zammit, C, Liddicoat, H, Moonsie, I & Makker, H 2010, Obesity and respiratory disease, IJGM, dilihat 13 Desember 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov.

27