Asuhan Keperawatan trauma thoraks

BAB IITINJAUAN TEORITIS

A.  Definisia.    (Dorland, 2002).

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosionalb.    (Brooker, 2001).

Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat

c.    (Smeltzer, 2001).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja

Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade, jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematopneumothoraks. Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul.Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan.

Trauma dada kebanyakan di sebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul.trauma tajam terutama di sebabkan oleh tikaman dan tembakan.cidera toraks sering d sertai dengan cidera perut,kepala,dan extremitas sehingga merupakan cidera majemuk.

Cidera dada yang memerlukan  tindakan darurat adalah abstruksi jalan nafas,hemotoraks besar,tamponade jantung,penemo instabil,penemo toraks desak,dada gail (flail ches,dada in stabil) penemo toraks terbuka,dan kebocoran udara trakea bronkus .semua kelainan ini menyebabkan gawat dada atau toraks akut yang analog dengan gawat perut dalam bahwa diagnosis harus di tegakkan secepat mungkin dan penanganan di lakukan segera untuk mempertahankan pernafasan,fentilasi paru,dan pendarahan. Sering tindakan di perlikan untuk menyelamatkan penderita bukan merupakan tindakan operasi seperti membebaskan jalan nafas, aspirasi rongga pleura, aspirasi rongga perikard, dan menutup sementara luka dada. Tetaapi kadang di perlukan thorakotomi darurat. Luka tembus di dada harus segara di tutup dengan jaitan yang kedap udara. Penanggulangan trauma thoraks

Luka thoraks harus di tutup denga pembalutuntuk menghentikan kebocoran udara sebaiknya di pakai kasa besar steril yang di olesi vaselin steril..Pneumothoraks desak harus di fungsi segera mungkin. Udara harus ke;luar sehingga mediastinum kembali ke tempatnya. Kemudian di pasang penyalir sekat air. Penyalir di pasang dekat puncak rongga dada.Pada hemothoraks, penyalir sekat air di pasang serendah mungkin pada dasar rongga dada untuk menggosokan rongga pleura dan memantau perdarahan. Memasang penyalir dapat di lakukan dengan atau tanpa trokar.Tindakan darurat penyebab cedera harus di tentukan dahulu, kemudian tentukan macamnya, cedera tumpul atau tajam. Jika cedera tajam, apakah berupa luka tusuk atau luka tembak.Tindakan darurat yang perlu di lakukan ialah, pembebasan jalan nafas (A), pemberian nafas buatan dan ventilasi paru. (B), dan pemantauan aktivitas jantung dan peredaran darah. (C), tindakan darurat juga mencakup fungsi rongga thoraks pada pneumothoraks desak, aspirasi, hemothoraks masih, dan aspirasi perikard jika hematoperikard menyebabkan tamponade jantung.

A.  Etiologi1.    Tamponade jantung

Disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.2.    Hematotoraks

Disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan3.    Pneumothoraks

Spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; atrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif).

B.  PatofisiologiTrauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada

rongga thorak danisinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen kejaringan oleh karena hipivolemia  ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusionmismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolapsalveolus ) dan perubahan dalam tekanan intrat thorax ( contoh : tension pneumothorax, pneumothoraxterbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).

Fraktur iga Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan

insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru.

Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tubeHemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.

C.  Manifestasi klinisa.    Tamponade jantung :1)    Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung.2)    Gelisah.3)    Pucat, keringat dingin.4)    Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).5)    Pekak jantung melebar.6)    jantung melemah.b.    Hematotoraks :1)    Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.2)    Gangguan pernapasan.c.    Pneumothoraks1)    Nyeri dada mendadak dan sesak napas.2)    Gagal pernapasan dengan sianosis.3)    Kolaps sirkulasi dan Asma4)    Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas

Yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.5)    pada auskultasi terdengar bunyi klik.6)    Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat Seperti aorta

yang ruptur.

7)    Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma danmenimbulkan luka intra abdominal.

D.  Komplikasi1.    Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.2.    Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema3.    Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep Jantung4.    Pembuluh darah besar : hematothoraks.5.    Esofagus : mediastinitis.6.    Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal7.    Tension penumototrax8.    Penumotoraks bilateral9.    Emfiema

E.  Pemeriksaan Penunjang1.    Radiologi : foto thorax (AP).2.    Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.3.    Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.4.    Hemoglobin : mungkin menurun.5.    Pa Co2 kadang-kadang menurun.6.    Pa O2 normal / menurun.7.    Saturasi O2 menurun (biasanya).8.    Toraksentesis : menyatakan darah9.    Diagnosis fisik :a.    Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik,

observasi.b.    Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura

dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.c.    Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan

thorakotomid.    Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc

segera thorakotomi.

F.   Teraphy1.    Chest tube / drainase udara (pneumothorax).2.    WSD (hematotoraks).3.    Pungsi.4.    Torakotomi.5.    Pemberian oksigen.6.    Antibiotika :a.    Cupanolb.    Lexipronc.    Tepaxind.    Roksicap7.    Analgetika.

8.    Expectorant9.    Untuk komplikasi empisema menggunakan obat sbb :a.    Brondilat (tab)b.    Asbron (tabc.    Phyllocontin (tab)d.    Bronchophylin (kapsul)

G.  PencegahanPencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor

penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

H.  PenatalaksanaanPenatalaksanaan  yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu :

1.    Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC (Airway, breathing, dan circulation)

2.    Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:a.    Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigeb.    Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

c.    Pemasangan infused.    Pemeriksaan kesadarane.    Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantungf.      Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak

BAB IIIKonsep Dasar Asuhan Keperawatan

A.  PengkajianPengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :

1.    Aktivitas / istirahatGejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

2.    SirkulasiTanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops

3.    Integritas ego

Tanda : ketakutan atau gelisah.4.    Makanan dan cairan5.    Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan6.    Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan   nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher,bahudanabdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.

7.    PernapasanGejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.

8.    KeamananGejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.

9.    Penyuluhan/pembelajaranGejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsyparu

B.  Pemeriksaan Fisik1.    Sistem Pernapasan :a.    Sesak napasb.    Nyeri, batuk-batuk.c.    Terdapat retraksi klavikula/dada.d.    Pengambangan paru tidak simetris.e.    Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.f.      Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)g.    Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.h.    Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.i.      Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.j.      Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2.    Sistem Kardiovaskuler :a.    Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.b.    Takhikardia, lemahc.    Pucat, Hb turun /normal.d.    Hipotensi.

3.    Sistem Persyarafan :a.    Tidak ada kelainan.

4.    Sistem Perkemihan.a. Tidak ada kelainan.

5.    Sistem Pencernaan :a.    Tidak ada kelainan.

6.    Sistem Muskuloskeletal - Integumen.a.    Kemampuan sendi terbatasb.    Ada luka bekas tusukan benda tajam.c.    Terdapat kelemahan.d.    Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7.    Sistem Endokrinea.    Terjadi peningkatan metabolisme.b.    Kelemahan.

8.    Sistem Sosial / Interaksi.a.    Tidak ada hambatan.

9.    Spiritual :a.    Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10. Pemeriksaan Diagnostik :a.    Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.b.    Pa Co2 kadang-kadang menurun.c.    Pa O2 normal / menurun.d.    Saturasi O2 menurun (biasanya)e.    Hb mungkin menurun (kehilangan darah)f.      Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

C.  Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang

nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurang.

1.    Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan

2.    Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena trauma, hipoventilasi

3.    Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

4.    Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

5.    Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

6.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

7.    Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

8.    Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma

9.    Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi  tentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas

D.  Intervensi

No

Diagnosa

Tujuan  dan kriteria hasil

IntervensiRasiona

l

1 Dx   1

Setelah diberikan asuhan keperawatanselama (…x..) jam diharapkan dapat mempertahankan perfusi jaringan dengan KH :

a.    Tanda-tanda vital dalam batas normal

b.    Kesadaran meningkat

c.    Menunjukkan perfusi adekuat

a.    Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan

b.    Monitor GCS dan mencatatnyac.    Monitor keadaan umum pasien

d.    Berikan oksigen tambahan sesuai indikasie.    Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan

laboraturium.

f.    Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi

a.    Deteksi dini untukmemprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

b.    Mengan

alisa tingkat kesadaran.

c.    Memberikan informasi tentang derajat/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan keb. intervensi.

d.    Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan

e.    Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi

2 Dx 2

Setelah diberikan asuhan keperawatanselama(…x…)

a.  Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit.

a.    Meningkatkan inspirasi maksim

jam diharapkandapatmempertahanjalannafaspasiendengan KH :

a.    Mengalami perbaikan pertukaran gas-gaspada paru. 

b.    Memperlihatkan frekuensi pernapasan yangefektive.

c.    Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

b.  Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

c.   Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

d.  Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

e.  Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

f.    Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam

al, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

b.    Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

c.    Pengetahuan apa yang diharapkan

dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d.    Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansieta

e.    Mempertahankan tekanannegatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru

optimum/drainase cairan

3 Dx 3

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (…x…) jamdiharapkanjalannafaspasien normal dengan KH   :

a.    Menunjukkan batuk yang efektif.

b.    Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. Pernapasan

c.    Klien tampak nyaman.

a.    Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran Pernapasan

b.    Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

c.    Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

d.    Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk

e.    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian antibiotika atau expectorant

a.    Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik

b.    Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi

c.    Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk

kliend.    Hiegene

mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

e.    Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi   perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya

4 Dx  4

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkannyeriberkurangdengan KH :

a.    Nyeri berkurang/ dapat diatasi

b.    Dapat menginde

a.    Jelaskan dan bantu klien dnegan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive

b.    Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil

c.    Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung

a.    Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah

5

6

Dx 5

Dx 6

ntifikasi aktivitas yangmeningkatkan/ menurunkan nyeri

c.    Pasien tidak gelisah.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkan klien tidak mengalami syok hipovolemik dengan KH :

a.    Tanda Vital dalam batas normal (N: 120-60 x/menit, S : 36-37o  C, RR : 20x/menit)

Setelah diberikan asuhan

a.    Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik

b.    Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari

a.    Monitor keadaan umum pasien

b.    Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

c.    Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan

a.   Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

b.   Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit

menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri

b.    Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

c.    Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana

7

8

Dx 7

keperawatan selama (..x..) jam diharapkan dapat mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuaidengan KH :a.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pusb.luka bersih tidak lembab dan tidak kotorc.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkan pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimaldengan KH :

a.    Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka

b.   Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka

c.   Pantau peningkatan suhu tubuh

a.    Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas

b.    Kolaborasi tindakan lanjutan sepertimelakukandebridement

c.    Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan

d.    Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas

e.    Ajarkan dan pantau pasien dalam halpenggunaan alat bantu

f.      Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM

teraupetik

a.    Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang

b.    Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

a.    Untuk memonitor kondisi pasien

9

Dx 8

Dx 9

a.penampilan yang seimbangb.melakukan pergerakkan dan perpindahanc.mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkaninfeksi tidak terjadi / terkontroldengan KH :

    tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus

    luka bersih tidak lembab dan tidak kotor

     Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Setelah diberikan asuhan

aktif dan pasif

g.    Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi

h.    Pantau tanda-tanda vital

i.      Lakukan perawatan luka dengan teknik asepticj.      Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif

seperti infuse atupun Bullowdraignasek.    Kolaborasi untuk pemberian antibiotic

l.      Observasi keadaan Luka

m.   Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita

n.    Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

o.    Minta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan

p.    Diskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara                                                                                                                                                                                                                                                       teratur

q.    Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.

selama perawatan terutama saat terjadi perdarahan.Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok

b.    Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok

c.    Dengan melibatkan pasien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera

keperawatan selama (..x..) jam diharapkananxietas tidak terjadidenganKH :

a.    Pasien dapat mengungkapkan pemahamannya tentang penyakit, prognosis dan pengobatannya                                   

diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.

a.    Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat

b.    Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.

a.   mengetahui sejauhmanaperkembangan luka mempermudah dalammelakukan tindakan yang tepat

b.    mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi

c.    suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagaiadanya proses 

peradangan

a.    tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinyainfeksiagar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.

b.    mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi

c.    mempengaruhi penilaian terhada

p kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan

d.    menilai batasan kemampuan aktivitas optimal

e.    mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot

f.      sebagai suaatu sumber untuk mengembangkanperencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien

g.    mengidentifikasi tanda-

tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat

h.    mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen

i.      untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial

j.      antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen

k.    untuk mencegah infeksi yang berkelanjutan

l.      

memberikan pengetahuan pasien yang dapat memilih berdasarkan informasi

m.   mengetahui seberapa jauh pengalaman klien dan keluarga tentang penyakitnya

n.    mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakuuntu

o.    memudahkan p

engendalian terhadap kondisi kronis danpencegahan terhadapkomplikasi

p.    agar pasien  mengetahui perkembangan penyakitnya.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Kejang Demam

                                                                         Asuhan Keperawatan Pada KEJANG DEMAM

I.        Konsep Dasar1.      Pengertian

a.    Kejang   demam   :   bangkitan   kejang   yang   terjadi   pada   kenaikan   suhu   tubuh   (Rectal   di   atas   38o C)   yang   disebabkan   oleh   proses ekstrakranium (Ngastiyah, 1997: 229)

b.      Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu tubuh rectal di atas 38o C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium (Mansjoer, A.dkk. 2000: 434)

c.   Kejang demam : kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan ekstrakranium (Lumban tobing, 1995: 1)

d.      Kejang demam : gannguan sementara yang terjadi pada anak-anak yang ditandai dengan demam (Wong, D.T. 1999: 182)

e.   Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang bersifat sementara (Hudak and Gallo,1996).

f.        Kejang demam adalah serangan pada anak yang terjadi dari kumpulan gejala dengan demam (Walley and Wong’s edisi III,1996).

g.      Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38° c) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam sering juga disebut kejang demam tonik-klonik, sangat sering dijumpai pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya suatu awitan hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. (Sylvia A. Price, Latraine M. Wikson, 1995).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh yaitu 38o C yang sering di jumpai pada usia anak dibawah lima tahun.

2.      Etiologi

Penyebab Febrile Convulsion hingga   kini   belum   diketahui   dengan   Pasti,   demam   sering   disebabkan   oleh   infeksi   saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu tinbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang (Mansjoer, 2000).

                Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah)         

                berat,     hipoglikemia, asodemia, alkalemia, dehidrasi, intoksikasi air, atau demam tinggi. Kejang yang    

                disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat reversibel apabila stimulus pencetusnya dihilangkan (Corwin,  

                2001).

3.    Patofisiologi

Kelangsungan hidup sel atau organ otak memerlukan energi yang merupakan hasil metabolisme. Pada keadaan demam, metabolisme dan kebutuhan oksigen terjadi peningkatan. Pada anak kebutuhan sirkulasi otak lebih besar dibandingkan orang dewasa. Oleh karena itu kondisi perbedaan potensial membran terganggu akan terjadi  lebih besar pada anak dibandingkan pada orang dewasa sebagai dampak terganggunya metabolisme. Dampak dari terganggunya potensial membran akan menyebabkan terjadinya pelepasan muatan 

listrik.  Lepasnya muatan listrik  dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan neurotarnsmiter sehingga menimbulkan kejang.

4.    Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinik klien dengan kejang demam antara lain :

a.      Suhu tubuh > 38⁰c

b.      Serangan kejang biasanya berlangsung singkat (kurang dari 15 menit)

c.       Sifat bangkitan dapat berbentuk :

-          Tonik : mata ke atas, kesadaran hilang dengan segera, bila berdiri jatuh ke lantai atau tanah, kaku, lengan fleksi, kaki/kepala/leher ekstensi, tangisan melengking, apneu, peningkatan saliva

-          Klonik : gerakan menyentak kasar pada saat tubuh dan ekstremitas berada pada kontraksi dan relaksasi yang berirama, hipersalivasi,  dapat mengalami inkontinensia urin dan feses

-          Tonik Klonik

-          Akinetik : tidak melakukan gerakan

d.      Umumnya kejang berhenti sendiri, anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf

5.      KLASIFIKASI

Menurut Ngastiyah ( 1997: 231), klasikfikasi kejang demam adalah :

a.      Kejang demam sederhana : yaitu kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum. Adapun pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapat diketahui melalui criteria Livingstone, yaitu :

-          umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun

-          kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.

-          Kejang  bersifat umum

-          Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam.

-          Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kjang normal

-          Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukan kelainan.

-          Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

b.      Kejang kompleks :

Kejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dari ketujuh criteria Livingstone. Menurut Mansyur ( 2000: 434) biasanya dari  kejang kompleks diandai dengan kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple ( lebih dari 1 kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurology atau riwayat kejang dalam atau tanpa kejang dalam riwayat keluarga.

6.    Komplikasi

Pada penderita  kejang  demam yang mengalami  kejang  lama biasanya   terjadi  hemiparesis.  Kelumpuhannya  sesuai  dengan kejang fokal yang terjadi. Mula – mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas.

Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsi.

Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang demam :

a.      Pneumonia aspirasi

b.      Asfiksia

c.       Retardasi mental

7.    Penatalaksanaan / Pengobatan

a.      Primary Survey :

  Airway : Kaji apakah ada muntah, perdarahan, benda asing dalam mulut seperti lendir dan dengarkan bunyi nafas.

  Breathing : kaji kemampuan bernafas klien

  Circulation : nilai denyut nadi

  Menilai koma (coma = C) atau kejang (convulsion = C) atau kelainan status mental lainnya

Apakah anak koma ? Periksa tingkat kesadaran dengan skala AVPU:

A: sadar (alert)

V: memberikan reaksi pada suara (voice)

P: memberikan reaksi pada rasa sakit (pain)

U: tidak sadar (unconscious)

Tindakan primer dalam kegawat daruratan dengan kejang demam adalah :

  Baringkan klien pada tempat yang rata dan jangan melawan gerakan klien saat kejang

  Bila klien muntah miringkan klien untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.

  Bebaskan jalan nafas dengan segera :

-          Buka seluruh pakaian klien

-          Pasang spatel atau gudel/mayo (sesuaikan ukuran pada anak)

-     Bersihkan jalan nafas dari lendir dengan suction atau manual dengan cara finger sweep dan posisikan kepala head tilt-chin lift (jangan menahan bila sedang dalam keadaan kejang)

  Oksigenasi segera secukupnya

  Observasi ketat tanda-tanda vital

  Kolaborasikan   segera   pemberian   therapy   untuk   segera   menghentikan   kejangMenurut   Ngastiyah   (1997   :   232-235)   dan   Hasan   &   Alatas   (195   :   850-854)   :

Segera   Berikan   Diazepam   Intravena                                                                 dosis   rata-rata   0,3   mg/kgatau   diazepam   rektal                                                                      dosis < 10   kg   =   mg/kg

                                                                                                             > 10   kg   =   10   mg                           Bila   kejang   tidak   berhenti

Dapat   diulangi   dengan   cara/dosis   yang   sama

                                 Kejang   Berhenti

Berikan   dosis   awal   FenobarbitalNeonatus   =   10   mg   IM1   bln   -   1   thn   =   50   mg   IM>   1   thn   =   50   mg   IM

                                   Pengobatan   Rumat4 Jam kemudian

                                Hari I+II = fenobaritol 8-10 mg/kg dibagi dlm 2 dosis                          Hari berikutnya = fenobaritol 4-5 mg/kg dibagi dlm 2 dosis

Bia diazepam tidak tersedia langsung memakai fenobarbital dengan dosis awal selanjutnya diteruskan dengan dosis rumat.

  memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10 menit) dengan IV : D5 1/4,  D5 1/5, RL.

II.      Asuhan Keperawatan

A.     Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam menurut Greenberg (1980 : 122 – 128), Paula Krisanty (2008 : 223) :

1.      Riwayat Kesehatan :

a.      Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering menangis, muntah atau diare, nyeri batuk, sulit mengeluarkan dahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak. Tanyakan intake atau output cairan, suhu tubuh meningkat, obat yang dikonsumsi

b.      Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga

c.       Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia, gastroenteriks, Faringiks, brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak.

d.      Adanya riwayat trauma kepala

2.      Pengkajian fisik

a.       Tanda-tanda vital

b.      Status hidrasi

c.       Aktivitas yang masih dapat dilakukan

d.      Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat

e.       Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan

f.       Adanya kelemahan dan keletihan

g.      Adanya kejang

h.  Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium,  jumlah cairan cerebrospiral  meningkat  dan berwarna kuning

3.      Riwayat Psikososial atau Perkembangan

a.       Tingkat perkembangan anak terganggu

b.      Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas

c.       Akibat hospitalisasi

d.      Penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit

e.       Hubungan dengan teman sebaya

4.      Pengetahuan keluarga

a.       Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang

b.      Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam

c.       Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh

d.      Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya

5.      Pemeriksaan Penunjang (yang dilakukan) :

a.      Fungsi lumbal

b.      Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urin dan kultur darah

c.       Bila perlu : CT-scan dan EEG

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut Doengoes, dkk (1999 : 876), Angram (1999 : 629 – 630), carpenito (2000 : 132) dan Krisanty P., dkk (2008 : 224) diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan kejang demam :

1.      Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

2.      Defisit volume cairan bd kondisi demam

3.      Hipertermia bd efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

4.      Perfusi jaringan cerebral tidak efektif  bd reduksi aliran darah ke otak

5.      Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan pengobatan bd kurangnya informasi

C. Intervensi Keperawatan

1.      DX 1           : Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejangTujuan  :  setelah dilakukan tindakan keperawatan selama poroses keperawatan diharapkan resiko cidera dapat di  hindari,  dengan kriteria hasil :

NOC: Pengendalian Resiko

a.      Pengetahuan tentang resiko

b.      Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko

c.       Monitor kemasan personal

d.      Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko

e.      Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko

Indkator skala :

1        = tidak adekuat

2    = sedikit adekuat

3    = kadang-kadang adekuat

4    = adekuat

5    = sangat adekuat

NIC : mencegah jatuh

a.      Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadiakn potensial jatuh dalam setiap keadaan

b.      Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh

c.       monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi

d.      instruksikan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak

2.      DX 2 : defisit volume cairan bd kondisi demam

Tujuan : devisit volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :

a.       Turgor kulit membaik

b.      Membran mukosa lembab

c.       Fontanel rata

d.      Nadi normal sesuai usia

e.       Intake dan output seimbang

3.      DX 3 : Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang norma

NOC :  Themoregulation

a.       Suhu tubuh dalam rentang normal

b.      Nadi dan RR dalam rentang normal

c.       Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing

Indicator skala

1 : ekstrem

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada gangguan

NIC :   Temperatur regulation

a.       Monitor suhu minimal tiap 2 jam

b.      Rencanakan monitor suhu secara kontinyu

c.       Monitor tanda –tanda hipertensi

d.      Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

e.       Monitor nadi dan RR

4.      DX 4 : Perfusi jaringan cerebral tidakefektif berhubungan dengan reduksi  aliran darah ke otak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suplai darah ke otak dapat kembali normal , dengan kriteria hasil :

NOC : status sirkulasi

a.       TD sistolik dbn

b.      TD diastole dbn

c.       Kekuatan nadi dbn

d.      Tekanan vena sentral dbn

e.       Rata- rata TD dbn

Indicator skala :

1        = Ekstrem

2        = Berat

3    = Sedang

 4    = Ringan

 5    = tidak terganggu

NIC : monitor TTV:

a.       monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate

b.      catat adanya fluktuasi TD

c.       monitor jumlah dan irama jantung

d.      monitor bunyi jantung

e.       monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

NIC II : status neurologia

a.       monitor tingkat kesadran

b.      monitor tingkat orientasi

c.       monitor status TTV

d.      monitor GCS

5.      DX 4 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang kondisi pasien

NOC :  knowledge ; diease proses

a.       Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program pengobatan

b.      Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c.       Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya

Indicator skala :

1.      Tidak pernah dilakukan

2.      Jarang dilakukan

3.      Kadang dilakukan

4.      Sering dilakukan

5.      Selalu dilakukan

NIC :   Teaching : diease process

a.       Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

b.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi dengan cara yang tepat

c.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

d.      Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat

D. Evaluasi

Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi  asuhan  keperawatan  adalah   tahap  akhir  proses  keperawatan  yang  bertujuan  untuk  menilai  hasil  akhir  dari  keseluruhan tindakan keperawatan yang dilakukan.

Hasil  akhir  yang diinginkan  dari  perawatan  pasien  Kejang  Demam    meliputi pola  pernafasan  kembali  efektif,   suhu  tubuh kembali normal, anak menunjukkan rasa nymannya secara verbal maupun non verbal, kebutuhan cairan terpenuhi seimbang, tidak terjadi injury selama dan sesudah kejang dan pengatahuan orang tua bertambah.                          

Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga evaluasi tujuan jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan yang pencapaian tujuan jangka panjang.

Komponen tahapan evaluasi :

a.      Pencapaian kriteria hasil

Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk pengukuran. Bila kriteria hasil telah dicapai, kata “ Sudah Teratasi “ dan datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil belum tercapai, perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.

b.      Keefektifan tahap – tahap proses keperawatan

Faktor – faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat terjadi di seluruh proses keperawatan.

1)      Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.

2)      Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua

3)      Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap tiga

4)      Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan tahap empat.

5)      Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.

DAFTAR PUSTAKA

Krisanty P,. Dkk (2008), Asuhan Keperawatan Gawat darurat, Trans info Media, Jakarta

Arif Mansjoer, dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta

Doenges, Marillyn E, dkk (2000), Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta

Doenges, Marillyn E, et all (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

Ngastiyah (1997), Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta

Sylvia A. Price, dkk (1995), Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta