ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATANSTEMI Anterolateral + HFM.Akbar Nugraha, S.KepData KlienNama : Ny TUsia : 60 TahunAlamat : Teluk Tiram BanjarmasinMRS : 23 Oktober 2015Klien mengatakan sesak nafas, dan nyeri dada 6 hari, edema ekstremitas atas dan bawah. Mual 6 hari. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Kesadaran Klien compos mentis GCS E4 V5 M6. TD: 170/100 mmHg, RR: 30 x/menit, N: 115 x/menit, T: 37,10C, SPO2: 97%Tidak ada masalah A (AIRWAY)BREATHING DS: klien mengatakan nafasnya sesakDO:klien terihat sesak TD: 170/100 mmHgRR: 30 x/menitN: 115 x/menit T: 37,10CSPO2: 97%Analisa masalah :

Pola Nafas Tidak EfektifIntervensi :Posisikan pasien semi fowler.Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif.Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai. Mempertahankan jalan napas patenKolaborasi dalam pemberian oksigen terapi.Monitor aliran oksigen. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernafas. Monitor suara nafas seperti snoring. 5Implementasi :Memposisikan pasien semi fowler 30 0Mengaukultasi suara nafasMemonitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai.Mempertahankan jalan napas paten.Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi (Nasal Canul 4 L/Mnt)Memonitor aliran oksigen. Memonitor suara nafas seperti snoring.Evaluasi :S: -O:Pasien terlihat lebih nyaman bernafas dengan posisi semi fowler 30 0Suara nafas vesikulerJalan nafas paten tidak ada sumbatanPasien terpasang Nasal Canul 4 L/MntPasien bernafas spontanTTV : TD:160/100 mmHg, RR: 28 x/mnt, N: 101 x/mnt, SpO2: 99%.A: Masalah Teratasi SebagianP: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 C (Circulation)Temuan DS: -

DO: N : 115 x/menitBradikardi Denyut nadi perifer teraba lemah dan cepatAkral teraba dinginSesak nafasAnalisa MasalahPenurunan curah jantungPerencanaanPantau tanda vital: frekuensi jantung, TD,nadi. Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4Auskultasi bunyi napasKolaborasi: Berikan oksigen sesuai indikasi Pertahankan jalur IVKaji ulang seri EKGPantau laboratorium (enzim jantung, elektrolit)Kolaborasi pemberian obat Implementasi Memonitor TTV (TD, N, RR dan T)Mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4Melakukan auskultasi bunyi nafas Melakukan kolaborasiPemberian O2 nasal canul mask 4 L/mntMelakukan pemasangan three way, IVFD RL 7 tpmMelakukan EKGMelakukan pemantauan laboratorium (enzim jantung, elektrolit)Memberikan medikasi : lasix 10 mg/kg/mnt lewat syring pump

Evaluasi S: -O:TTVTD:160/100 mmHg, RR: 28 x/mnt, N: 101 x/mnt, SpO2: 99%.Bunyi jantung S1 dan S2 TunggalBunyi nafas vesicularPasien terpasang O2 Nasal Canul 4 L/MntEKG : terdapat Q patologis dan ST ElevasiEnzim jantung : CKMB 35 U/LElektrolit : Na; 133 mmol/I, K ; 2.9 mmol/I, Cl; 104 mmol/IA : Masalah Teratasi SebagianP : Lanjutkan Intervensi

DisabilityTidak ada masalah ExposureTidak ada masalahSECONDARY ASSESMENTKeadaan umum: pasien datang dalam keadaan sesak nafas, nadi teraba lemah, kesadaran History:S (Signs & Symptom): Klien mengalami penurunan kesadaran, Kesadaran Klien compos mentis GCS E4 V5 M6A (Allergies): Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatanM (Medication): keluarga dan klien mengatakan diberikan obat lewat sublingual, keluarga lupa membawa obatnya dan berapa jumlah obat yang diminum.P (Past Medical History): Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit seperti, HT, dan jantungL (Last Meal, Last Menstrual): keluarga dan klien mengatakan makan makanan sehari-hari (sayur, ikan dan nasi)E (Events): 6 hari SMRS klien sesak nafas, nyeri dada., mual, muntah (-). Keluarga mengatakan saat pasien merasakan sesak nafas dan nyeri dada pasien langsung di bawa ke IGD Rsud Ulin Banjarmasin.

TEMUANSECONDARY ASSESMENTSubjektifNyeri Dada: S: DadaO: Mulai dari 3 jam SMRSC: Nyeri seperti diremas-remasR: Nyeri menjalar ke ekstremitas atasA: Klien mengatakan mualT: Nyeri kadang-kadang atau hilang timbulE: Nyeri tidak berpengaruh pada perubahan posisiS: Mempengaruhi aktivitas sehari-hariNyeri Abdomen: tidak ada

SECONDARY ASSESMENTObjektif:Observasi tanda-tanda vital dan SaO2TTV :TD: 170/100 mmHg, RR: 30 x/menit, N: 115 x/menit, T: 37,10C, SPO2: 97%Terpasang nasal canule 4L/mntTerpasang infus RL 7 tpm

Pemeriksaan

Hasil Lab

Hasil Lab

Foto Rontgen

EKG

Terima kasih