ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG:

TERAPI OKSIGEN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Muya Hanif Zakir

A01401926

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK

2016/2017

ii

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG:

TERAPI OKSIGEN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan

Program Diploma III Keperawatan

Muya Hanif Zakir

A01401926

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK

2016/2017

iii

iv

v

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ....................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. iii

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. iv

DAFTAR ISI .................................................................................................... v

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... vii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... viii

ABSTRAK ....................................................................................................... x

ABSTRACT ..................................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A. LatarBelakang........................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .................................................................... 4

C. Tujuan Penulisan ...................................................................... 4

D. Manfaat Penuisan ..................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. TinjauanTeoriKasus ................................................................. 6

1. Asuhan Keperawatan dalam terapi O2 pada klien SKA ......... 6

a. Pengkajian ......................................................................... 6

b. Diagnosa ........................................................................... 8

c. Perencanaan ...................................................................... 9

d. Pelaksanaan ...................................................................... 12

e. Evaluasi ............................................................................ 13

2. Terapi Oksigen pada SKA ..................................................... 14

a. Definisi .............................................................................. 14

b. Etiologi .............................................................................. 14

c. Faktor Resiko SKA ........................................................... 15

d. Patofisiologi SKA .............................................................. 15

e. Kebutuhan Oksigen pada Klien SKA ................................ 16

f. Gangguan Kebutuhan ....................................................... 17

g. Klasifikasi SKA ................................................................. 19

h. Klasifikasi Pemberian Oksigen ......................................... 19

vii

BAB III METODE STUDI KASUS

A. Rancangan Studi Kasus .......................................................... 21

B. Subjek Studi Kasus ................................................................ 21

C. Fokus Studi Kasus ................................................................. 22

D. Definisi Oprasional ................................................................ 22

E. Instrumen Studi Kasus ........................................................... 22

F. Metode Pengumpulan Data .................................................... 23

G. Lokasi dan Waktu Studi Kasus .............................................. 23

H. Analisis Data dan Penyajian Data .......................................... 24

I. Etika Studi Kasus ................................................................... 24

BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Studi Kasus ................................................................... 25

B. Pembahasan ............................................................................ 38

C. Keterbatasan Studi Kasus ....................................................... 46

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

D. Kesimpulan ............................................................................ 47

E. Saran ....................................................................................... 50

Daftar Pustaka

viii

DAFTAR LAMPIRAN

1. Lembar Bimbingan dan Konsultasi

2. Lembar Inform Consent

3. Lembar Asuhan Keperawatan

4. Lembar Standar Operasional Prosedur Tindakan Pemberian Oksigenasi

5. Lembar Standar Operasional Prosedur Tindakan Teknik Distraksi Relaxasi

6. Lembar Universal Pain Assessment Tool(tabel pengukuran skala nyeri)

7. Jurnal-jurnal

ix

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena

rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan karyatulis ilmiah dengan

judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Keperawatan

Penurunan Curah Jantung: Terapi Oksigen di RSU PKU Muhammadiyah

Gombong”.

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak

mendapatbimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada

kesempatan inipenulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-

tingginya kepada:

1. Allah SWT yang telah memberikan nikmat iman dan nikmat sehat kepada

penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir dengan lancar.

2. Herniyatun S.Kep.M.Kep.Sp.Mat selaku Ketua STIKES Muhammadiyah

Gombong.

3. Nurlaila S.Kep.Ns.M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes

Muhammadiyah Gombong.

4. Ike Mardiati S.Kep,Ns.M.Kep.Sp.J, selaku Tim Uji Tulis KTI Program studi

DIII Keperawatan yang mempersiapkan materi pembekalan dan segala

sesuatunya sehingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dapat berjalan

dengan lancar.

5. Bambang Utoyo S.Kep.Ns.M.Kep selaku dosen penguji pertama yang telah

yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan–masukan,

inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi

sempurnanyastudi kasus ini.

6. Barkah Waladani S.Kep.Ns.M.Kep, selaku dosen pembimbing dalam

penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang telah membimbing dengan cermat,

memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan

serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

x

7. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah

Gombong, yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

8. Direktur RSU PKU Muhammadiyah Gombong, yang telah memberikan

kesempatan kepada penulis untuk melaksanakan asuhan keperawatan di ruang

ICU RSUPKU Muhammadiyah Gombong

9. Kedua orang tuaku dan adik-adiku tersayang, yang selalu memberikan kasih

sayang, dukungan dan doanya serta menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes

Muhammadiyah Gombong dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan

satupersatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmukeperawatan dan

kesehatan. Amin.

Gombong, 11 Juni 2017

Penulis

xi

Program Studi DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTI, Agustus 2017

Muya Hanif Zakir1, Barkah Waladani

2, M.Kep

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG: TERAPI OKSIGEN

DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Latar belakang studi kasus: karya tulis ilmiah ini disusun berdasarkan data yang

diperoleh dari berbagai sumber kepustakaan yang menyatakan bahwa sindrom

koroner akut terjadi karena menurunnya suplai darah ke otot jantung yang

mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen pada otot

jantung. Berdasarkan Laporan Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2013

menunjukkan bahwa kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebesar

69,51% (743.204 kasus) dan sebanyak 28.596 kasus merupakan kasus

dekompensasio cordis. Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyakit

tidak menular yang menjadikan penyebab utama kematian selama periode tahun

2009-2013.

Tujuan studi kasus : mampu memberikan dan melaksanakan asuhan

keperawatan dengan masalah penurunan curah jantung secara komprehensif di

Ruang ICU PKU Muhammadiyah Gombong.

Metode Studi Kasus : metode study kasus yang digunakan adalah metode

diskriptif. Pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik,

dan studi dokumentasi.

Laporan kasus dan bahasan : penulis melakukan asuhan keperawatan

komprehensif pada klien dengan sindrom koroner akut dengan masalah

keperawatan penurunan curah jantung dengan intervensi utama pemberian terapi

oksigen.

Simpulan : dari hasil pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S selama 3 hari

didapatkan hasil berupa penurunan skala nyeri dari 7 ke 4 dan keluhan sesak nafas

teratasi.

Saran : diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan melalui asuhan

keperawatan.

Kata Kunci : Sindrom koroner akut, asuhan keperawatan, terapi oksigen.

1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah

Gombong.

2. Dosen DII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah

Gombong.

xii

DIII Program of Nursing Department

Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong

Scientific Paper, August 2017

Muya Hanif Zakir1, Barkah Waladani

2, M.Kep

ABSTRACT

THE NURSING CARE FORPATIENT WITH NURSING DIAGNOSIS OF

CARDIAC OUTPUT DECREASE BY APPLYING OXYGEN THERAPY

IN MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG

Background: Acute coronary syndrome occurs due to the decrease in blood

supply to the miocard resulting in an imbalance between the supply and oxygen

demand of the miocard. Health Profile Report of Central Java in 2013 shows that

the incidence of heart disease and blood vessels is 69.51% (743.204 cases) and as

many as 28.596 cases are cardiac decompensation. Heart disease and blood

vessels are non-communicable diseases leadingto the main cause of death during

2009-2013

Objective: Providing nursing care for patient with cardiac output decrease by

applying oxygen therapy in ICU of Muhammadiyah hospital of Gombong.

Method: This study is an analytical descriptive with a case study. Data were

obtained through interview, observation, physical examination, and

documentation study. The subject was a patient having cardiac output decrease.

Result: After applying nursing for 3 days,there was a decrease in the scale of pain

of the patient, from 7 to be 4 and shortness of breath was solvable.

Recommendation: Nursee is expected to improve the service quality in providing

nursing care.

Keywords: cardiac output, acute coronary syndrome, Nursing care, oxygen

therapy

1. Student

2. Lecturer

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk

dalam sistem sirkulasi. Jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa

darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh

jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan dari

tubuh(Andra & Yessie, 2013).

Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang merujuk pada

penyakit jantung yang diakibatkan oleh menurunnya suplai darah ke otot jantung.

(Black & Hawk, 2009). Penurunan suplai darah ke otot jantung menyebabkan

terjadinya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Pada akhirnya

ketidakseimbangan ini akan menimbulkan gangguan pompa jantung dan

mempengaruhi tubuh secara sistemik (Rochmawati, 2011).

Laporan Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2013 menunjukkan

bahwa kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebesar 69,51% (743.204

kasus) dan sebanyak 28.596 kasus merupakan kasus dekompensasio cordis.

Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyakit tidak menular yang

menjadikan penyebab utama kematian selama periode tahun 2009-2013 (Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2013).

Menurut Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen tahun 2014 jumlah

kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebanyak 13.603 kasus dan

sebanyak 266 kasus merupakan penyakit Sindrom Koroner Akut (Dinas

Kesehatan Kabupaten Kebumen, 2014).

Sindrom Koroner Akut lebih lanjut diklarifikasikan menjadi Unstable

Angina, ST-segment Elevation Myocardial Infarct (STEMI), dan Non ST-segment

Elevation Myocardial Infarct (NSTEMI). IMA tipe STEMI sering menyebabkan

kematian mendadak, sehingga merupakan suatu kegawatdaruratan yang

membutuhkan tindakan medis secepatnya (Pratiwi, 2012).

2

Sekitar 90% dari kasus Sindrom Koroner Akutdihasilkan oleh adanya

gangguan atau rupturnya pada plak aterosklerosis dengan diikuti agregasi platelet

dan pembentukan trombus intrakoroner. Adanya trombus pada daerah yang

mengalami penyempitan karena plak dapat menyebabkan terjadinya sumbatan

berat hingga total pada arteri koroner. Gangguan aliran darah tersebut dapat

mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen untuk sel

otot jantung. Trombus yang terjadi pada SKA dihasilkan oleh interaksi antara

plak aterosklerosis, endotel koroner, platelet yang bersirkulasi dan tonus

vasomotor dinding pembuluh darah (Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia, 2015).

Sumbatan parsial trombus menyebabkan suatu kondisi yang berkaitan

dengan sindrom unstable angina (UA) dan non-ST-elevation myocardial

infarction (NSTEMI). Kedua kondisi ini dibedakan berdasarkan ada tidaknya

nekrosis pada miokard. Pada unstable angina, belum terjadi nekrosis sel otot

jantung sementara pada NSTEMI sudah ada. Namun, unstable angina yang tidak

tertangani dapat berkembang menjadi NSTEMI hingga STEMI. Jika sumbatan

terjadi secara total, iskemia yang terjadi akan semakin berat dan nekrosis juga

semakin luas. Hal ini dapat menyebabkan manifestasi peningkatan segmen ST

pada STEMI (ST-elevation myocardial infarction) (Pratiwi, 2012).

Manifestasi klinis berkaitan dengan beratnya iskemia yang terjadi, serta

komplikasi dari kematian sel. Nyeri pada infark miokard terjadi lebih berat, lebih

lama dan dapat menjalar lebih luas. Nyeri secara tipikal terjadi pada daerah

substernal yang dapat menjalar ke leher, pundak, dan lengan. Istirahat belum

cukup untuk meredakan nyeri, begitu juga dengan pemberian nitrogliserin

sublingual yang hanya menghasilkan sedikit respon. Namun, tidak semua pasien

infark miokard mengalami nyeri atau rasa tidak nyaman di dada. Sekitar 25%

pasien ternyata dapat mengalami kejadian infark miokard akut yang asimptomatik,

terutama pada pasien diabetes yang mengalami gangguan persepsi nyeri karena

adanya neuropati perifer (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular

Indonesia, 2015).

3

Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan

terhadap oksigen menyebabkan timbulnya kerusakan atau bahkan kematian pada

sel-sel miokard. Maka kompensasi dari miokard adalah dengan melakukan

metabolisme anaerob agar jantung tetap dapat memberikan suplai oksigen

keseluruh tubuh. Hasil dari metabolisme anaerob inilah yang menyebabkan

tibulnya rasa nyeri (Kasron, 2012).

Dampak dari kerusakan otot jantung menimbulkan gangguan pompa jantung

yang akan mempengaruhi tubuh secara sistemik (Rohmawati, 2011). Selain itu

dampak dari sindrom koroner akut menurut Andra (2013), yaitu tibulnya rasa

nyeri yang menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher, atau punggung, rasa

nyeri tersebut akan berkurang apabila faktor pesipitasinya dihilangkan. Salah satu

faktor presipitasi nyeri tersebut berupa kurangnya suplai oksigen ke otot jantung.

Sesak nafas juga dapat menyertai, dimulai dengan nafas yang terasa pendek

sewaktu melakukan aktifitas yang cukup berat.

Serangan iskemia biasanya dapat mereda dalam beberapa menit apabila

ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan oksigen sudah diperbaiki

(Sylvia, 2006). Salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah

perluasan infark yang di dahului oleh iskemia adalah dengan terapi oksigen.

Terapi oksigen bertujuan untuk mempertahanan oksigenasi jaringan tetap adekuat

dan dapat menurunkan kerja miokard akibat kekurangan suplai oksigen. Selain itu

terapi oksigen juga dapat digunakan untuk mengatasi rasa nyeri disertai sesak

pada pasien dengan angina pektoris. Hal ini dibuktikan dengan studi kasus yang

dilakukan oleh Widianto dan Yamin (2014), bahwa pemberian terapi oksigen

dengan binasal kanul 3liter/menit mampu mempengaruhi peningkatan suplai

oksigen dan perubahan saturasi oksigen pada klien dengan gangguan jantung

dilihat dari pemeriksaan oksimetri.

Untuk melihat efek pemberian terapi oksigen adalah dengan menilai saturasi

oksigen. Saturasi oksigen adalah kemampuan hemoglobin mengikat oksigen.

Yang ditujukan sebagai derajat kejenuhan atau saturasi (SpO2). Faktor-faktor

yang mempengaruhi saturasi oksigen adalah: jumlah oksigen yang masuk ke

4

paru-paru (ventilasi), kecepatan difusi, dan kapasitas hemoglobin dalam

membawa oksigen (Potter & Perry, 2006).

Morfin, oksigen, nitrat, antiplatelet (MONA) telah menjadi pengobatan

standar untuk pasien infark miokard akut (AMI). Oksigen dianggap sebagai obat

yang menyelamatkan nyawa. Memberi oksigen kepada pasien dengan keadaan

darurat klinis telah menjadi penatalaksanaan pertama pada pasien dengan AMI

untuk mengurangi nyeri iskemik (Raut dan Maheswari, 2016)

Berdasarkan latar belakang permasalahan diatas penulis tertarik untuk

melakuan studi kasus pada klien dengan Sindrom Koroner Akut dengan

kebutuhan oksigenasi.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami sindrom koroner

akut dengan diagnosa keperawatan penurunan curah jantung : terapi oksigen?

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan Asuhan Keperawatan

Klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA) secara komprehensif melalui

proses keperawatan

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakuakan pengkajian secara langsung pada klien dengan

Sindrom Koroner Akut (SKA)

b. Dapat merumuskan masalah dan membuat diagnosa keperawatan pada

klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA)

c. Dapat membuat perencanaan pada klien dengan Sindrom Koroner

Akut (SKA)

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan

Sindrom Koroner Akut (SKA)

e. Mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada klien

dengan Sindrom Koroner Akut (SKA)

5

D. Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan yang ingin dicapai penulis dengan kondisi klien klien

dengan Sindrom Koroner Akut (SKA) sebagai berikut :

1. Bagi Penulis

Memperoleh pengalaman dalam melakukan tindakan keperawatan,

disamping itu meningkatkan pemahaman tentang memberikan dan

menyusun penatalaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan

Sindrom Koroner Akut (SKA)

2. Bagi klien

Hasil study kasus ini dapat membantu meningkatkan derajat kesehatan

pada klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA)

3. Bagi institusi

Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan di bidang keperawatan.

Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam

pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan

datang

4. Bagi rumah sakit

Hasil studi kasus yang dilakukan dapat dijadikan sebagai masukan untuk

profesi perawat dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan yang telah

dijalankan. Dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan, khususnya

dalam bidang kesehatan, sebagai modalitas perawat untuk menyelesaikan

problem kapasitas fisik dan kemampuan fungsional dengan tetap beracuan

pada keterampilan dasar dari praktek dan perkembangan ilmu pengetahuan

dan teknologi.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. (2014). Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Andarmoyo, S. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi). Jogjakarta:

Graha Ilmu

Andra, S. W., & Yessie, M. P.(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Jilid I. Yogyakarta: Nuha Medika

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Black, J., & Hawk, H. (2009). Medical-Surgical Nursing: Clinical Management

For Positive Outcome, (7th

ed). St Louis : Elsevier Saunders.

Brunner & Suddart. (2005). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Budiono & Sumirah, B. P. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi

Medika

Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka

Kerja. Jogja : Gosyen.

Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen. 2014. Profil Kesehatan Kabupaten

Kebumen tahun 2014. www.pusdatin.kemkes.go.id/resources/3305-

Jateng-Kab-Kebumen/2014

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2013. Profil Kesehatan Profinsi Jawa

Tengahtahun 2013. http://www.depkes.go.id/

Hendry, T.D., & Torbati, S. (2017). Oxigen for ACS: Too much, too little, or just

right. American College of Cardiology.

Herdman, T., & Kamitsuru (2015). Diagnosis Keperawatan Dan Klasifikasi 2012-

2014. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC

ISO. (2012). Informasi Spesialite Obat Indonesia. Jakarta: PT ISFI Penerbitan.

Kasron. (2012). Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Marylin, E. D. (2010). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Mubarak, W., dkk. (2011). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Yogyakarta:

Salemba Medika.

NANDA. (2015). Nursing Diagnoses: Definitions and Clasification 2015-2017.

Philadelphia: NANDA International

Noer, S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I (3rd

ed). Jakarta: FKUI

Notoatmojo, S. (2008). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Nurulita, A., Bahrun, U., & Arif, M. (2011). Perbandingan kadar Apolipoprotein

B dan Fraksi Lipid Sebagai Faktor Resiko Sindroma Koroner Akut. JST

Kesehatan, 1-95.

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. (2009) Pedoman

Tatalaksana Penyakit Kardiovaskular di Indonesia: Penyakit Jantung

Koroner. (2nd

ed). Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular

Indonesia.

Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan (4th

ed). Jakarta:

EGC.

Pratiwi. (2012). Komplikasi Pada Klien Infark Miokard Akut ST-Elevasi (STEMI)

Yang Mendapat Maupun Tidak Mendapat terapi Reperfusif. Semarang:

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Price, S. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (6th

ed).

Jakarta: EGC

Raut, M.S., Maheswari, A. (2016). Oxigen Suplentation in Acute Myocardial

Infarttion: To be or Not To be. Ann Card Anaesth, 342-344.

Rochmawati. (2011). Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Hidup

Klien Penyakit Jantung Koroner Di Rumah Sakit Pelni Jakarta.

Unpublished master’s thesis, Fakultas Ilmu Keperawatan Univeritas

Indonesia, Jakarta.

Saryono. (2015). Modul Skillab-A Jilid 1. Purwokerto: Universitas Jendral

Soedirman.

Setiadi. (2012). Konsep dan Praktik Penulisan Riset Keperawatan. Yoyakarta:

Graha Ilmu.

Stivano, R.V., Panda, A.L., & Ongkowijaya, J. (2013). Gambaran Faktor Risiko

Penderita Sindrom Koroner Akut. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran. Universitas Sam Ratulangi

Sukmadinata, N. S. (2012). Metode Penelitian Pendidikan. Bandung: PT. Remaja

Rosdakarya.

Udijanti, W. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Yogyakarta: Salemba Medika.

Wardani, R., dkk. (2013). Buku Ajar Dasar-Dasar Riset Keperawatan.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Widianto, B., & Yamin, L.S. (2014). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan

Saturasi Oksigen Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark

Miokard Akut (IMA). Jurnal Keperawatan PPNI Jawa Tengah, 138-143.

Wilkinson, M. J., & Ahern, N.R. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi

9 Diagnosis Nanda Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC: Alih Bahasa Esti

Wahyuningsih. Jakarta: EGC

Wilkinson, M.J. (2007). Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interquentions

and NOC outcomes Edisi 7. Jakarta: EGC.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Penurunan curah jantung

berhubungan dengan

kontraktilitas jantung

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam

diharap curah jantung normal dengan kreteria:

- Nyeri angina tidak ada

- Klien dapat beraktivitas.

- Tanda vital dalam batas normal.

- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

- Tidak ada penurunan kesadaran

Cardiac Care

- Evaluasi adanya nyeri dada (

intensitas,lokasi, durasi)

- Catat adanya disritmia jantung

- Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac output

- Monitor status kardiovaskuler

- Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung, berikan

terapi oksigen

- Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi

- Monitor balance cairan

- Monitor adanya perubahan tekanan

darah

- Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

- Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan

- Monitor toleransi aktivitas pasien

- Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

- Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Catat adanya fluktuasi tekanan darah

- Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

- Monitor kualitas dari nadi

- Monitor adanya pulsus paradoksus

- Monitor adanya pulsus alterans

- Monitor jumlah dan irama jantung

- Monitor bunyi jantung

- Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

- Monitor suara paru

- Monitor pola pernapasan abnormal

- Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

- Monitor sianosis perifer

- Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

- Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign

2 Nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera

biologis (iskemik,

penurunan suplai

oksigen ke otot jaringan

miokard).

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7 jam

diharap nyeri berkurang/hilang dengan kreteria:

- Klien dapat mengekspresikan bahwa nyeri

berkurang/hilang

- Tanda vital dalam batas normal.

- Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi

untuk meningkatkan kenyamana

- Klien dapat mengenali factor penyebab dan

Pain manajemen

- Lakukan pengkajian secara

komprehensif dengan PQRST

- Gunakan teknik komunikasi terapiutik

- Anjurkan pasien untuk memberitahu

perawat dengan cepat bila terjadi

nyeri dada.

- Gunakan teknik distraksi relaxasi

menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor

tersebut

- Klien dapat beristirahat

- Observasi pasien tentang skala nyeri

atau ketidaknyamanan

- Gunakan tebel nyeri untuk memonitor

nyeri terhadap efek pemberian obat

- Kaji tentang kepercayaan,

kebudayaan, terhadap nyeri pasien

dan responnya.

- Observasi nonverbal pasien terhadap

ketidaknyamanan.

- Observasi gejala yang berhubungan

dengan dispnea, mual/muntah, pusing.

- Evaluasi laporan nyeri pada leher,

bahu, tangan/lengan khususnya sisi

kiri.

- Posisikan pasien pada istirahat total

selama episode angina.

- Observasi tanda-tanda vital

- Ciptakan lingkungan yang tenang,

nyaman bila perlu batasi pengunjung

- Berikan makanan yang lembut

- Kolaborasi :

- Pemberian oksigen

- Nitro Gliserin

- Beta Bloker

- Morfin sulfat

3 Kecemasan

berhubungan dengan

perubahan status

kesehatan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam

diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria hasil :

- klien menyatakan ansietas menurun sampai tingkat

yang dapat diatasi.

- Klien menunjukkan strategi koping yang efektif

- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya

kecemasan

- Gunakan teknik komunikasi terapiutik

- Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan

- Kaji ekspresi pasien terhadap takut :

menolak, depresi, marah

- Beritahu pasien tentang program

medis yang telah dibuat untuk

menurunkan serangan akan datang

- Kaji tanda vital

- Kaji orientasi pasien : orang, tempat

dan waktu

- Dorong keluarga untuk memberikan

dukungan kepada klien

- Dengarkan dengan penuh perhatian

- Identifikasi tingkat kecemasan

- Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

- Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

- Instruksikan pasien menggunakan

teknik relaksasi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Implementasi Respon TTD

08 juli 2017

08.00

08.10

08.30

1,2,3

2

3

- Melakukan pengkajian meliputi

identitas, riwayat penyakit,

pengkajian B6, dan pemeriksan

fisik.

- Melakukan pengkajian nyeri

- Menjelaskan tentang prosedur

tindakan

S: -

O: Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan dengan

menahan rasa nyeri

S: - klien mengatan nyeri jika aktifitas berat

- Klien mengatakan nyeri seeperti diremas-remas dan ditusuk

- Klien mengatakan nyeri terasa pada dada menjalar ke

pungggung dan pundak

- Klien mengatakan nyeri terasa pada skala 7

- Klien mengatakan nyeri terasa sepanjang waktu dan datang

dengan tiba-tiba

O: - Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan

dengan menahan rasa nyeri

S: - klien mengatakan awalnya risik dengan alat yang terpasang,

setelah dijelaskan fungsinya klien merasa tenang

O: - Klien tenang, sesekali membetulkan manset di lengan kirinya

08.45

09.00

09.30

10.00

10.10

10.30

11.00

11.30

3

1

2,3

2

2,3

1

- Menjelaskan prosedur tindakan

EKG

- Melakukan perekaman EKG

- Memberikan obat Disolf

- Memberi penjelasan obat untuk

mengurangi nyeri

- Memberi terapi Morfin +

ketorolac

- Memberikan terapi Nitrogliserin

- Mengajarkan terapi non

farmakologi distraksi relaxasi

- Melakukan balance cairan

karena sering kendur.

S: - Klien menanyakan hasil EKG,

- Klien mengatakan lega hasilnya tidak terlalu buruk

O : - hasil pemeriksaan irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri,

tidak ditemukan elevasi segmen ST.

S: - Klien menanyakan kegunaan obatnya,

- Klien menanyakan obat untuk mengurangi nyeri

O: - terapi obat disolf 490mg masuk

S : - klien mengatakan agar segera diberi pengurang rasa sakit agar

dapat beristirahat.

- Terapi morfin 2mg + ketorolac 2x10 mg diencer pada spuit

50 cc masuk via bolus dengan syringe pump 2cc/jam

- Terapi nitrogliserin 10 mg diencer pada spuit 50cc masuk

via bolus dengan syringe pump 20 mcg/menit, 6cc/jam

S : - klien merasa lega setelah diajari teknik distraksi relaxasi.

O : - Klien tenang, kooperatif

- Klien melaporkan rasa nyaman

- Input-output-iwl = 450-50-(15x113/4) = minus 23,75cc

12.00

14.00

3

1,2,3

- Menganjurkan keluarga untuk

membatasi pengunjung

- Melakukan evaluasi

- Melakukan pendokumentasian

keperawatan

- Keluarga kooperatif, dapat menerima setelah diberi

penjelasan.

- Keluhan klien mulai mereda

09 Juli 2017

07.30

07.45

08.30

09.00

09.30

11.00

1,2,3

1,2

1

1,2

2,3

- Mengobservasi KU klien

- Mengganti terapi oksigen

menggunakan binasal kanul

3l/menit

- Melakukan perekaman EKG

- Memberikan terapi Nitrogleserin

- Memindahkan klien ke ruang

perawatan Husna

- Mengajarkan teknik distraksi

- KU cukup, TTV : Tekanan darah 143mmHg, Nadi

81x/menit, suhu 36,60C, pernafasan 25x/menit, nyeri mulai

berkurang, saturasi oksigen 98%

- Klien mengatakan sesak berkurang, lebih nyaman

menggunakan binasal kanul

- Masker non rebreating 8l/menit diganti binasal kanul

3l/menit

- Terapi nitrogliserida 10 mg diencer pada spuit 50cc masuk

via bolus dengan syringe pump 10 mcg/menit, 3cc/jam

S : - klien merasa lega setelah diajari teknik distraksi relaxasi.

11.30

12.00

12.45

1

2,3

2

relaksasi

- Melakukan balance cairan

- Menganjurkan keluarga untuk

membatasi pengunjung

- Melakukan pengkajian nyeri

menggunakan PQRST

- Klien mengatakan jika sesak atau merasa nyeri ia

mempraktekan teknik relaxasi.

O : - Klien tenang, kooperatif

- Klien melaporkan rasa nyaman

O : - Input-output-iwl = 700-200-(15x113/4) = 76,25cc

O : - pengunjung yang awalnya berjumlah 5 orang menjadi 3 orang.

- Klien terlihat merasa lega

S : - Klien mengatakan sebelumnya untuk berpindah posisi saja

merasa nyeri, sekarang nyeri tidak terasa walau duduk tanpa

sandaran.

- Klien mengatakan nyeri seeperti diremas-remas dan ditusuk

mulai mereda

- Klien mengatakan nyeri yang terasa pada dada menjalar ke

pungggung dan pundak mulai mereda

- Klien mengatakan nyeri terasa pada skala 4

- Klien mengatakan nyeri datang sesekali dengan frekuensi

sedikit.

O: - Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan

dengan santai, tidak terlihat menahan nyeri.

13.30

15.30

1,2,3

1,2,3

- Melakukan evaluasi keperawatan

- Mendokumentasikan asuhan

keperawatan

Klien diperbolehkan pulang

VI. EVALUASI

Tanggal Dx SOAP

08 juli 2017

1

S : - klien mengatakan mengatakan masih merasa nyeri, nyeri sedikit berkurang, skala nyeri 6

- Klien mengatakan susah untuk beristirahat

O : - hasil pemeriksaan ekg irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri, tidak ditemukan elevasi segmen ST.

- Hasil pemeriksaan radiologi : rontgen thorax terdapat cardiomegali, paru-paru bersih.

- TTV : tekanan darah 155/85 mmHg, nadi 78x/menit, suhu 36,20C, pernafasan 34x/menit, saturasi

oksigen 98%

- Klien masih gelisah, sesekali merintih.

A : - masalah belum teratasi

P : - lanjutkan intervensi

2

S: - klien mengatakan masih merasa nyeri, nyeri sedikit berkurang, skala nyeri 6

- klien mengatakan nyeri masih terasa pada dada menjalar ke punggung dan bahu

- klien mengatakan merasa lebih tenang

- klien mengatakan sempat tertidur tetapi terbangun karenya tiba-tiba merasa nyeri

O: - klien masih gelisah,

- klien masih menunjukan ekspresi menahan nyeri saat membetulkan posisi tidurnya

- TTV : tekanan darah 155/85 mmHg, nadi 78x/menit, suhu 36,20C, pernafasan 34x/menit, saturasi

oksigen 98%

A: - masalah belum teratasi

P: - lanjutkan intervensi

3

S : - klien mengatakan khawatir jika sakitnya bertambah parah

- Klien mengatakan merasa sedikit tenang setelah diberi penjelasan prosedur tindakan

O : - klien masih gelisah,

- Terlihat sesekali klien melamun

- Ekspresi wajah menunjukan kecemasan

- Strategi koping klien masih kurang bagus

A : - masalah belum teratasi

P : - lanjutkan intervensi

09 Juli 2017

1

S : - klien mengatakan mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 4

- Klien mengatakan susah untuk beristirahat

O : - hasil pemeriksaan ekg irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri, tidak ditemukan elevasi segmen ST.

- TTV : tekanan darah 135/85mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,50C, pernafasan 30x/menit

- Klien terlihat gembira, raut wajah cerah

- Udema pada kaki sudah tidak ada

A : - masalah teratasi

P : - pertahankan intervensi

2

S: - klien mengatakan nyeri sudah berkurang ke skala 4, nyeri timbul sesekali

- Klien mengatakan merasa tenang sudah berada di ruangan biasa

- Klien mengatakan sudah bisa beristirahat tanpa merasa nyeri yang hebat

- Klien mengatakan jika nyeri ia melakukan tarik nafas dalam

- Klien menatakan rasa tertekan di dada sudah tidak ada

O: - klien tenang

- Ekspresi wajah klien rileks, klien bercanda dan tertawa dengan pengunjung

- Klien dapat duduk dan beraktifitas tanpa ekspresi nyeri

- TTV : tekanan darah 135/85mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,50C, pernafasan 30x/menit

A: - masalah belum teratasi

P: - lanjutkan intervensi

3

S : - klien mengatakan percaya bahwa ia akan sembuh

- Klien mengatakan ia percaya bahwa allah pasti mengabulkan doanya

- Klien mengatakan sudah merasa tenang karena keluarganya selalu memberi suport

O : - klien tampak sumringah,

- Ekspresi wajah menunjukan klien sudah tidak merasa cemas

- Strategi koping klien bagus

A : - masalah teratasi

P : - pertahankan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS NSTEMI

DI RUANG ICU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 53 tahun

Alamat : Buayan, Kebumen

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

BB : 113 kg

Pekerjaan : Pegawai PDAM

No. Rekam Medik : 231735

Tanggal Pengkajian : 08 Juli 2017

Diagnosa Medik : NSTEMI dd UAP

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 50 tahun

Alamat : Buayan, Kebumen

Hub. Dengan Klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada daerah ulu hati menyebar ke dada, pundak dan

punggung.

Riwayat penyakit sekarang :

Klien datang ke IGD pada tanggal 7 juli 2017 jam 11.00 dengan keluhan

nyeri pada ulu hati menyebar ke dada, pundak, dan punggung. Klien

merasa nyeri sejak pukul 09.00 lalu klien dibawa ke puskesmas Buayan

sebelum akhirnya klien meminta dirujuk ke RSU PKU Muhammadiyah

Gombong. Klien masuk ICU setelah sebelumnya mendapat perawatan di

ruang Husna PKU Muhammadiyah Gombong dengan diagnosa medis

NSTEMI. Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis GCS E:4

M:6 V:5. Klien terpasang O2 dengan non-rebreating masker 8liter/menit,

terpasang syringe pump dengan NTG di spuit 50cc 3cc/jam, terpasang

kondom kateter, terpasang infus RL 20cc/jam pada tangan kanan. Ssat

dikaji TTV klien yaitu: TD 153/94 mmHg, Nadi 70 x/menit, Pernafasan

38x/menit, Suhu 36,1o Celcius, Saturasi Oksigen 98%.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat saat di IGD:

Klien masuk IGD tanggal 07 juli 2017 pukul 10.00 rujukan dari

puskesmas Buayan dengan keluhan nyeri dada menjalar ke punggung

dan pundak. Saat di IGD TTV Klien yaitu: TD 197/118 mmHg, Nadi

71x/menit, Suhu 36,7oCelcius, Rr 37 x/menit, dan SpO2 95%.

- Riwayat pengobatan:

Klien mengatakan belum pernah berobat karena penyakit ini. Klien

mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

- Riwayat penyakit sebelumnya:

Klien mengatakan baru pertama dirawat dengan keluhan seperti ini,

sebelumnya klien belum pernah dirawat baik karena penyakit menular,

penyakit menaun, ataupun penyakit menurun.

- Lain-lain:

Klien mengaku pernah mengecek kadar gulanya dan ternyata tinggi.

Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit

seperti dirinya. Klien mengatakan ayah dan ibunya belum pernah dirawat

di Rumah Sakit.

3. Pengkajian Kritis B6

a. B1 (Breathing)

Klien mengatakan sesak nafas. Rr 36x/menit saturasi oksigen 98%.

Irama nafas cepat. Suara nafas mengi. Terpasang Non-rebreating

mask 8l/menit. Tidak ada penumpukan sekret. Hidung bersih.

b. B2 (Blood)

TD 153/94mmHg. Nadi 70x/menit. Suara jantung normal tidak ada

suara jantung tambahan. Saturasi oksigen 98%. Adanya peningkatan

JVP.

c. B3 (Brain)

Kesadaran klien composmentis dangan GCS E4 M6 V5. Klien tidak

mengalami disorientasi waktu, tempat, maupun orang. Alur

pembicaraan nyambung. Ukuran pupil kanan 3mm kiri 3mm.

d. B4 (Bowel)

Tidak ada lesi pada rongga mulut. Tidak menunjukan dehidrasi. Klien

mengalami konstipasi. Klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari

yang lalu. Bising usus 16x/menit.

e. B5 (Bladder)

Produksi urin menurun. Urin pekat kekuningan. Klien terpasang

kondom kateter ukuran 30.

f. B6 (Bone)

Terpasang infus pada tangan kiri. Tidak mengalami kelemahan

anggota gerak. Tonus otot 5. Adanya udema derajat 1. Warna kulit

sawo matang, akral hangat dan lembab. Tidak ditemukan adanya

ulkus dekubitus.

4. Pengkajian Pola Fungsional Virginia Handerson

a. Pola Oksigenasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami sesak napas

Saat dikaji : Klien mengatakan mengalami sesak napas, terasa

diremas kuat

b. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan dengan teratur 3-4x

sehari, makan sayur, buah dan lauk pauk, gemar

mengkonsumsi makanan bersantan. Minum 7-8

gelas/hari, gemar meminum minuman energi seperti

kukubima.

Saat dikaji : Klien diberi diit TKTP, TKRL (Tinggi kalori

Tinggi Protein, Tinggi Kalsium Rendah Lemak),

kehilangan nafsu makan, minum sedikit 2-3 gelas

perhari.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1-2x/hari, BAK lancar 2-

5x/hari

Saat dikaji : Klien mengatakan belum BAB, BAK

menggunakan kondom kateter, urin berwarna keruh

d. Pola Istirahat

Sebelum sakit : Klien mengatakan sering begadang, istirahat

kurang teratur

Saat dikaji : Klien mengatakan susah tidur, tidak nyaman

karena nyeri dan sesak napas.

e. Pola Aktivitas

Aktivitas Sebelum sakit Saat dikaji

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Toileting

Berpindah

Makan

Keterangan :

0 : Mandiri penuh

1 : Dibantu alat

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu alat dan orang lain

4 : Ketergantungan

f. Pola Mempertahankan Suhu

Sebelum sakit : Klien mengatakan menggunakan kipas angin saat

panas, jaket dan selimut saat dingin

Saat dikaji : Klien meminta menghidupkan AC ruangan saat

panas, memakai selimut saat dingin

g. Pola Rekreasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan terkadang berlibur ke pantai

bersama keluarga

Saat dikaji : Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur,

mengobrol saat dijenguk.

h. Pola belajar

Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang membaca buku-buku

pengetahuan

Saat dikaji : Klien mengatakan mendapatkan penyuluhan dari

tim medis dirumah sakit

i. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari, rajin memotong

kuku dan rajin keramas

Saat dikaji : Klien belum mandi, di ruangan klien diseka 2x

sehari, pagi dan sore

j. Pola Kenyamanan

Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa nyaman dengan

lingkungan di rumah

Saat dikaji : Klien mengatakan kurang nyaman dengan keadaan

di rumah sakit, klien merasa tidak nyaman dengan

sakitnya.

k. Pola Spiritual

Sebelum sakit : Klien mengatakan rutin beribadah, terkadang

beribadah di masjid dan mengikuti pengajian

Saat dikaji : Klien mengatakan melakukan tayamum dan

beribadah dengan tiduran.

l. Pola Komunikasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah

berkomunikasi, suara jelas dan bisa mendengar

dengan baik

Saat dikaji : Komunikasi kurang lancar karena sesak, sesekali

menghela nafas

m. Pola Bekerja

Sebelum sakit : Klien mengatakan bekerja sebagai pegawai

lapangan PDAM.

Saat dikaji : Hanya berbaring di tempat tidur

n. Pola Berpakaian

Sebelum sakit : Klien mengatakan menggunkan baju dan celana

pendek, memakai pakaian yang disukainya

Saat dikaji : Klien mengenakan pakaian sederhana.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis GCS E4 M6 V5

TD 153/94mmHg, N 70x/menit, RR : 36x/ menit,suhu 36,1o

b. Kepala

mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada

c. Wajah

Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, ekspresi tegang

d. Mata

Kelopak mata normal, konjungtiva ananemis, isokor, sklera anikterik

reflex cahaya ada, tajam penglihatan normal.

e. Telinga

Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal

f. Mulut

Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan

tidakada

g. Leher

Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena jugularis

h. Thoraks

- Paru

Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak

terlihat, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal

fremitus kuat dan simetris

Perkusi : Bunyi sonor

Auskultasi : Bunyi ronchi

- Jantung

Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut

teraba kuat

Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali

Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi

jantung tambahan.

i. Abdomen

Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo

matang

Auskultasi : bising usus 16x/menit

Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji

pembesaran hepar

Perkusi : bunyi timpani

j. Genitalia

terpasang kondom kateter

k. Ekstermitas

Akral hangat, edema derajat 1, kekuatan 5/5, tidak ada kelemahan

anggota gerak.

6. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan Satuan

Jum’at

07-07-

2017

SGOT

SGPT

Natrium

Kalium

HBs Ag

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

GDS

Ureum

Kreatinin

Kolesterol

Trigliserida

LDL kolesterol

HDL kolesterol

18.00

13.00

140.4

3.71

Neg

14.47 H

5.03

14.7

42.2

93.9

29.2

31.1 L

249

0.2

7.5 H

79.2 H

8.8 L

4.3

160 H

30

1.10

231 H

134

105

50

0 -50

0 – 50

135 - 147

3.5 – 5.0

Negatif

3.8 – 10.6

4.4 – 5.9

13.2 – 17.3

40 -52

80 – 100

26 – 34

32 – 36

150 – 440

0 – 1.0

2.0 - 4.0

50 – 70

25 – 40

2.0 – 8.0

70 – 105

15 -39

0.9 – 1.3

0 – 200

0 - 150

<130

33 - 55

U/L

U/L

mEq/L

mEq/L

-

10^3/ul

10^6/ul

g/dl

%

fL

pg

g/dl

10^3/ul

%

%

%

%

%

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

b. Pemeriksaan Thoraks

- Tampak adanya pembesaran jantung

- Tidak tampak adanya kelainan paru

7. Terapi

No Tanggal Nama therapi Dosis

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

08 Juli 2017

08 Juli 2017

08 Juli 2017

08 Juli 2017

08 Juli 2017

08 Juli 2017

08 Juli 2017

08 Juli 2017

Disolf 490 mg

Simvastatin 20 mg

Alprazolam 0.5 mg

Laxadin syirup

Arixtra 2.5 mg

Nitrogliserida 10 mg dalam

spuit 50cc

Morphine 2x10 mg +

ketorolac 2 mg (dalam spuit

50cc)

NaCl

3 x 1

1 x 1

1 x 1

3 x 2

1 x 2.5 mg

20mcg /menit

2cc/jam

500ml/24jam

9. 09 Juli 2017

09 Juli 2017

09 Juli 2017

09 Juli 2017

09 Juli 2017

09 Juli 2017

09 Juli 2017

09 Juli 2017

Disolf 490 mg

Simvastatin 20 mg

Alprazolam 0.5 mg

Laxadin syirup

Arixtra 2.5 mg

Nitrogliserida 10 mg dalam

spuit 5occ

Morphine 2 mg + ketorolac

2x10mg (dalam spuit 50cc)

NaCl

3 x 1

1 x 1

1 x 1

3 x 2

1 x 2.5 mg

10mcg /menit

2cc/jam

500ml/24jam

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 08 Juli

2017

Ds :

- Klien mengatakan nyeri pada

dada menjalar ke punggung

dan pundak

- Klien mengatakan nyeri

terasa seperti di remas dan

ditusuk

- Klien mengatakan nyeri saat

aktifitas

- Klien mengatakan merasa

sesak nafas

- Klien mengaku susah tidur

karena merasa nyeri

Do:

- Klien merintih

- Klien mengusap daerah

nyeri

- Klien gelisah

- Posisi klien tidak nyaman

- Raut muka klien tegang,

menyeritkan dahi

- Klien susah tidur karena

merasa nyeri

- Nadi 70x/menit

- TD 153/ 94mmHg

- MAP 113mmHg

- Rr 36x/menit

- spO2 98%

agen cidera

biologis

(iskemik,

penurunan

suplai oksigen

ke otot

jaringan

miokard).

Nyeri akut

2 08 Juli

2017

Ds :

- Klien mengeluh nyeri skala 6

kontraktilitas

jantung

Penurunan

curah jantung

- Klien mengeluh sesak nafas

- Klien mengeluh pusing

Do :

- Nadi 70x/menit

- TD 153/ 94mmHg

- MAP 113mmHg

- Rr 36x/menit

- spO2 98%

- Hasil rontgen thorax terlihat

adanya cardiomegali

- Klien mengalami udem

ringan derajat 1

- Bunyi nafas mengi

- Klien mengalami

peningkatan jvp

3 08 Juli

2017

Ds :

- Klien mengatakan ia takut

jika terjadi sesuatu

- Klien mengatakan tidak

mengerti akan keadaanya

- Klien sering menanyakan

keadaanya

Do:

- Klien sering bertanya tentang

tindakan yang akan

dilakukan

- Nadi 70x/menit

- TD 153/ 94mmHg

- MAP 113mmHg

- Rr 36x/menit

- spO2 98%

- Klien gelisah

perubahan

status

kesehatan

Kecemasan

- Klien selalu merubah

posisinya

- Raut muka tegang

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iskemik, penurunan

suplai oksigen ke otot jaringan miokard).

3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

MEMBIMBING RELAKSASI DISTRAKSI

STANDAR

OPERASIONAL

PROSEDUR

PENGERTIAN

Memberikan rasa nyaman kepada pasien yang mengalami nyeri

dengan mmbimbing pasien untuk melakukan teknik relaksasi

distraksi

TUJUAN

1. Menghilangkan atau mengurangi nyeri

2. Menurunkan ketegangan otot

3. Menimbulkan perasaan aman dan damai

KEBIJAKAN

1. Pasien dengan nyeri kronis

2. Pasien ancietas

PETUGAS Perawat

PERALATAN

PROSEDUR

PELAKSANAAN

1. Tahap Pra Interaksi 1. Melihat data nyeri yang lalu

2. Melihat intervensi keperawatan yang telah

diberikan oleh perawat

3. Mengkaji program terapi yang diberikan oleh

dokter

2. Tahap Orientasi 1. Menyapa dan menyebut nama pasien

2. Menanyakan cara yang biasa digunakan agar

rileks dan tempat yang paling disukai

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur

4. Menayakan persetujuan dan kesiapan pasien

3. Tahap Interaksi 1. Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien

sesuai kondisi pasien (duduk / berbaring)

2. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman

3. Meminta pasien memejamkan mata

4. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran

pasien pada kedua kakinya untuk dirilekskan,

kemndorkan seluruh otot-otot kakinya,

perintahkan pasien untuk merasakan relaksasi

kedua kaki pasien

5. Meminta pasien untuk memindahkan pikirannya

pada kedua tangan pasien, kendorkan otot-otot

kedua tangannya, meminta pasien untuk

merasakan relaksasi keduaanya

6. Memindahkan focus pikiran pasien pada bagian

tubuhnya, memerintahkan pasien untuk

merilekskan otot-otot tubuh pasien mulai dari

otot pinggang sampai ke otot bahu, meminta

pasien untuk merasakan relaksasi otot-otot tubuh

pasien

7. Meminta pasien untuk senyum agar otot-otot

muka menjadi rileks

8. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran

pada masuknya udara lewat jalan nafas

9. Membawa alam pikiran pasien menuju ketempat

yang menyenangkan pasien

4. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi hasil relaksasi (skala nyeri,

ekspresi)

2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi teknik

relaksasi ini, bila pasien merasakan nyeri

3. Berpamitan pada pasien

4. Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien

dalam catatan perawatan