ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP. DACRIOSISTORHINOSTOMY DI BANGSAL BUGENVIL 4 RSUP.Dr.SARDJITO

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh:

1. Febrita Laysa SusanaP07120112060

2. Nurul Dian Rahmalia IkawatiP07120112068

3. Riski OktafianP07120112075

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Hari/tanggal: Senin, 27 Oktober 2014

Pukul: 13.45 WIB

Tempat : Bangsal Bogenvil 4 RSUP dr. Sardjito

Metode : Wawancara, observasi,dan studi document.

Sumber : Pasien, keluarga, tenaga medis dan status pasien.

Oleh: Praktikan Febrita, Nurul, Riski

B.Identitas

a. Klien

Nama: An. J

Umur: 6 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama: Islam

Alamat: Bulusari, Srimartani, Piyungan, Bantul

Suku / bangsa: Jawa / Indonesia

Pendidikan: SD

Pekerjaan: Pelajar

Diagnosa medis: Post Op Dacriosistorhinostomy

Tanggal Masuk RS: 24 Oktober 2014

No.RM: 01701211

b.Penanggungjawab

Nama : Tn. P

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat: Bulusari, Srimartani, Piyungan, Bantul

Hub dengan pasien: Ayah

I. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan merasa nyeri pada mata sebelah kiri sehabis operasi.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Sebelum operasi keluarga pasien mengatakan mata pasien sebelah kiri sering mengeluarkan kotoran (belekan), nrocos dan bengkak. Setelah operasi pasien mengatakan nyeri dan pasien hanya mengangguk dan geleng-geleng saat ditanya. Ibu pasien mengatakan pasien menangis semalam dan tidak bisa tidur karena nyeri. pada area mata sebelah kiri tampak berwarna kebiruan.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu pasien mengatakan, pasien merasakan sakit 1 bulan setelah lahir. Pada sudut kelopak mata kiri bengkak, merah, dan nerocos, keluar banyak kotoran, nyeri, kadang keluar nanah. Sudah pernah diobati di Puskesmas dan diberi obat mata tetapi kambuh lagi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi dan Diabetes Melitus. Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

5. Genogram Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Pasien

II. POLA KEBIASAAN PASIEN

A. Aspek Fisik Biologis

1. Pola Nutrisi

a. Sebelum sakit

Ibu pasien mengatakan, sebelum sakit pasien makan 2-3 kali sehari satu piring. Tidak ada makanan pantangan dan pasien tidak alergi dengan suatu makanan.

Ibu pasien mengatakan minum air putih sehari 4 gelas belimbing (800 ml) dan kadang minum susu hangat sekitar 2 gelas sehari.

b. Selama sakit

Ibu pasien mengatakan, selama sakit pasien makan 2-3 kali sehari habis satu piring diit dari rumah sakit.

Pasien minum air putih 4 gelas belimbing sehari (800 ml). pasien juga minum susu 2 gelas sehari.

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

Ibu pasien mengatakan BAB sekali dalam sehari berwarna kecoklatan dengan konsistensi lembek. Pasien tidak menggunakan obat pencahar.

Pasien BAK lancar 4-5 kali sehari berwarna kuning.

b. Selama sakit

Ibu pasien mengatakan belum BAB semenjak dirawat di Rumah sakit.

Ibu pasien mengatakan, pasien BAK sebanyak 4-5 kali sehari berwarna kuning dan pasien mengeluh merasa agak panas saat BAK.

3. Pola Aktifitas

a. Sebelum Sakit

Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.

Kemampuan perawatan diri

0

1

2

3

4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :

0 : Mandiri3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

b. SelamaSakit

Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.

Kemampuan perawatan diri

0

1

2

3

4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :

0 : Mandiri3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

4. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit

Pasien biasa tidur 9-10 jam sehari mulai jam 19.00 05.00 WIB. Kebiasaan sebelum tidur pasien minum susu, pasien tidak mengkonsumsi obat tidur.

b. Selama sakit

Ibu pasien mengatakan lebih sering tidur 12 jam sehari dari jam 19.00-05.00 WIB dan tidur siang 2 jam.

5. Pola Kebersihan Diri

a. Kebersihan kulit

Pasien mandi 2 kali sehari hanya di lap dengan washlap. Kulit berwarna kecoklatan dan bersih.

b. Rambut

Rambut sedikit hitam, pendek, tampak bersih.

c. Telinga

Telinga terlihat bersih, telinga pasien dibersihkan seminggu sekali. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

d. Mulut

Gigi pasien terlihat bersih.

e. Hidung

Hidung terlihat kotor terkena darah setelah operasi. Tampak selang yang menghubungkan antara sistem drainase lakrimal dengan rongga hidung.

f. Kuku

Kuku pasien agak panjang dan kotor.

B. Aspek Mental Intelektual Sosial - Spiritual

1. Konsep diri

a. Identitas: tidak terkaji

b. Gambaran diri: tidak terkaji

c. Peran diri: pasien adalah seorang anak dan seorang pelajar SD.

d. Ideal diri: tidak terkaji

e. Harga Diri: tidak terkaji

2. Intelektual

Pasien mengatakan belum bisa membaca.

Ibu pasien mengatakan hanya mengetahui penyakitnya, tetapi tidak mengetahui tentang penyebab, tanda gejala, dan tindakan yang dilakukan tentang penyakitnya.

3. Hubungan interpersonal

Ibu pasien mengatakan hubungan dengan orang tua dan saudara baik-baik saja.

4. Mekanisme Koping

Keluarga pasien menerima dengan ikhlas, menganggap ini adalah ujian dan berharap diberi kesembuhan oleh Tuhan.

5. Support Sistem

Keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien dan selalu menunggui pasien di rumah sakit.

6. Aspek Mental/ Emosional

Pasien masih merasa takut pada orang lain yang belum dikenal.

6. Aspek Spiritual

Agama pasien Islam dan pasien sudah bisa sholat sendiri tetapi masih jarang dilakukan.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum:

1. Kesadaran: composmentis

2. Tanda-tanda vital :

a. Suhu: 36 oC

b. Nadi: 84 x/menit

c. Respirasi: 24 x/menit

B. Pemeriksaan cephalokaudal

1. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi.

2. Mata

Pasien mempunyai gangguan penglihatan pada mata kiri. Terdapat balutan setelah operasi pada mata sebelah kiri.

3. Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, pendengaran baik.

4. Hidung

Hidung ada luka bekas operasi, tidak ada cairan yang keluar dari hidung. Tidak ada pernapasan melalui cuping hidung.

5. Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada keluhan gerak leher, tidak ada pembesaran massa.

6. Dada

Inspeksi: Bentuk dada normal.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak ada retraksi dinding dada.

Perkusi: Suara lapang paru sonor.

Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler.

7. Abdomen

Inspeksi: Bentuk simetris, warna coklat merata, tidak ada lesi.

Auskultasi: bising usus 7x/menit

Perkusi: suara abdomen timpani

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen

8. Genetalia

Tidak terkaji.

9. Ekstrimitas atas

Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada lesi dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik.

Terpasang infus plug di tangan kiri dari tanggal 28 Oktober 2014.

10. Ekstrimitas bawah

Ekstrimitas bawah lengkap, ada sedikit luka koreng pada kaki kiri bawah.

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 23 Oktober 2014

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Satuan

SGOT/AST

26