asuhan keperawatan luka
DESCRIPTION
perawatan lukaTRANSCRIPT
TUGAS KEPERAWATAN KLINIK IV A
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA
MAKALAH
Oleh:
Kelompok 9
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
MAKALAH
Disusun guna memnuhi tugas matakuliah Keperawatan Klinik IV A dengan dosen pengampu: Ns. Mulia Hakam. M,kep.
oleh:
Mila Yuni Sahlia NIM 142310101090
Laili Puji Astutik NIM 142310101096
Linda Ayu Agustin NIM 142310101097
Nida Unun Vida NIM 142310101105
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER
2016
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah Swt, telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah dengan judul “Asuhan
Keperawatan pada Pada Pasien Luka” dengan baik dan tepat waktu. Makalah ini
disusun sebagi salah satu tugas matakuliah Keperawataan Klinik IV A.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan, sehingga penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga dengan selesainya makalah
ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Jember, 25 April 2016
Penulis
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL………………………………………………………………
KATA PENGANTAR……………………………………………………………
DAFTAR ISI................................................
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Implikasi Keperawatan
BAB 2. TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian
2.2 Epidemiologi
2.3 Etiologi
2.4 Tanda dan Gejala
2.5 proses penyembuhan
2.6 Kompilkasi dan Prognosis
2.7 penatalaksaan
2.8 pencegahan
BAB 3. Pathway
BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian
4.2 Diagnosa
4.3 Perencanaan
4.4 Pelaksanaan
4.5 Evaluasi
BAB 5. PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 saran
DAFTAR PUSTAKA
3
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan karena adanya cedera atau
pembedahan (Agustina, 2009). Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan
dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang (Widhiastuti,
2008). Berdasarkan sifat kejadian, luka di bagi menjadi dua yaitu luka di sengaja dan
luka yang tidak di sengaja. Luka di sengaja misalnya luka terkena radiasi atau bedah,
sedangkan luka tidak di sengaja contohnya adalah luka terkena trauma. Luka yang tidak
di sengaja (trauma) juga dapat dibagi menjadi luka tertutup dan luka terbuka. Disebut
luka tertutup jika tidak ada robekan, sedangkan luka terbuka jika terjadi robekan dan
keliatan seperti luka abrasion (luka akibat gesekan), luka puncture (luka akibat tusukan),
dan hautration (luka akibat alat perawatan luka) (hidayat, 2006).
Penyembuhan luka adalah adalah suatu proses yang terjadi secara normal.
Artinya, tubuh yang sehat mempunya kemampuan alami untuk melindungi dan
memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak membersihkan sel
dan benda asing dan perkembangan awal prose penyembuhan. Meskipin demikian,
terdapat beberapa perawatan yang membantu untuk mendukung proses penyembuhan
luka. Seperti melindungi area yang luka terbebas dari kotoran dengan menjaga
kebersihan untuk membantu meningkatkan penyembuhan jaringan (Maryunani, 2013).
1.2 Tujuan
1.2.1 Umum
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah Untuk mngetahui dan
memahami tentang asuhan keperawatan luka.
4
1.2.2 Khusus
a. Untuk mengetahui dan memahami tentang pengertian luka.
b. Untuk mengetahui dan memahami tentang etiologi dari luka.
c. Untuk mengetahui dan memahami tentang pathway dari luka
d. Untuk mengetahui dan memahami tentang manifestasi klinis dari luka.
e. Untuk mengetahui dan memahami tentang klasifikasi dari luka.
f. Untuk mengetahui dan memahami tentang bagaiman proses penyembuhan luka.
g. Untuk mengetahui dan memahami tentang penatalaksanaan luka.
h. Untuk mengetahui dan memahami tentang komplikasi dan prognosis dari luka.
i. Untuk mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan luka.
1.3 Implikasi dalam Keperawatan
1.3.1 Perawat dapat memiliki pengetahuan yang lebih luas mengenai tentang luka
sehingga nantinya dapat melakukan asuhan keperawatan secara profesional.
1.3.2 Perawat diharapkan dapat menjadi pedamping yang cermat untuk klien
dalam memberikan asuhan keperawatan terkait masalah luka.
1.3.3 Perawat dapa tmemberikan edukasi pada klien sehingga klien dapat
memahami konsep luka dan penatalaksanaannya.
5
6
BAB 2. TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka
adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain
(Kozier, 1995). Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan
sebagai akibat dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang disengaja dibuat untuk
tujuan tertentu, seperti insisi pada operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibat
kecelakaan (Hunt, 2003; Mam, 2001).
Beberapa pendapat dari definisi luka diatas dapat disimpulkan bahwa luka
adalah suatu keadaan gangguan pada kulit berupa kerusakan kontinuitas jaringan pada
kulit atau organ lainnya, baik disengaja atau tidak disengaja akibat dari trauma.
Luka dapat bersifat akut dan kronis. Luka akut adalah luka yang mengalami
penyembuhan secara teratur dan berurutan, sehingga menghasilkan area yang memiliki
intregitas anatomis dan fungsional. Luka kaut disebabkan oleh trauma atau
pembedahan. Luka kronis adalah luka yang gagal mengalami proses penyembuhn
secara teratur dan teratur karena adanya faktor pencetus seperti diabetes, tekanan,
malnutrisi, penyakit vaskuler perifer, defesiensi imun, dan infeksi. Suatu luka akut dapat
menjadi luka kronis. Pada lingkungan keperawatan klinis sering ditemui ulkus tekan
dan ulkus tungkai.
Ulkus tekan adalah luka yng disebabkan oleh tekanan, robekn, dan gesekan.
Faktor risiko yang menyebabkan ulkus tekan adalah hambatan mobilitas
berkepanjangan, inkontinensia, malnutrisi, diabetes, cedera medula spinalis, metastase
kanker, penurunan tingkat kesadaran, gangguan status mental, dan penyakit vaskuler
perifer.
Ulkus tekan memiliki memiliki tahapan. Derajat 1 didefinisikan sebagai eritema
yang tidak dapat pudar warnanya pada kulit yang utuh, pada pasien berkulit gelap
mungkin berwarna merah, biru, atau ungu. Derajat II melibatkan kehilangan jaringan
dengan ketebalan parsial dan tampak sebagai suatu area lepuhan atau penonjolan, suatu
luka terbuka yang dangkal. Derajat III adalah luka dengan ketebalan penuh yang
mengenai subkutan dan terlihat seperti sebuah kawah. Derajat IV adalah luka dengan
7
ketebalan penuh yang mengakibatkan kehilangan jaringan dalam jumlah besar, bahkan
dapat meluas hingga menembus jaringan subkutan dan ke dalam fasia, mengenai otot,
tulang, ligamen atau tendon.
Ulkus tugkai adalah luka kronis yang sering ditemui pada pasien dengan
penyakit kritis dengan masalah yang mendasarinya, seperti ulkus stasis vena, ulkus
arteri, dan ulkus kaki diabetik. Pasien yang mengalami ulkus tungkai dapat memiliki
risiko tinggi untuk mengalami ulkus tekan, namun ulkus tungkai bukanlah ulkus tekan
dan tidak memiliki derajat.
Ulkus stasis vena biasanya ditemukan pada aspek medial tungkai bawah, bagian
atas maleous medial. Batas luka tidak teratur dan terlihat seperti kawah yang dangkal.
Drainase dari ulkus stasis vena beragam dari ringan sampai berat. Penanganan primer
ulkus stasis vena adalah terapi kompresi. Terapi kompresi diberikan dengan
menggunakan sepatu boots Unna atau menggunakan balutan pembungkus multiple.
Posisi tungkai yang terkena ditinggikan diatas ketinggian jantung untuk mengurangi
edema (edema menghambat proses penyembuhan).
Ulkus arteri (ulkus iskemik) biasanya ditemukan pada tungkai distal, maleous
medial, dan aspek dorsal kaki dan jari-jari kaki. Batas luka dari ulkus arterial berbentuk
bundar, halus (tidak teratur), dan sering kali terlihat seperti “bekas ditekan”. Ulkus arteri
memiliki dasar luka berwarna pucat dan dapat dangkal atau dalam. Tungkai yang
terkena akan terasa dingin saat disentuh, sianosis, dan pucat dengan distribusi rambut
minimal. Pasien mengalami peningkatan nyeri ke area yang terkena jika tungkai
ditinggikan. Balutan primer untuk ulkus kaki arteri adalah balutan oklusif.
Penyembuhan tidak akan terjadi kecuali defisit vaskular telah diperbaiki dengan
pembedahan.
Ulkus kaki diabetik ditemukan pada pasien diabetes dan sering kali tidak dikenali
secara dini, karena pasien disertai neuropati. Lokasi primer terjadinya ulkus kaki
diabetik adalah aspek plantar kaki, tumit, dan metatarsal. Pemulihan luka dapat
ditingkatkan dengan balutan yang memberikan lingkungan lembab pada daerah luka.
Area ulkus biasanya memerlukan derimen dan harus dikaji secara cermat untuk
mengetahui adanya infeksi. Osteomielitis merupakan resiko yang perlu diwaspadai pada
8
ulkus kaki diabetik. Penyembuhan ulkus kaki diabetik merupakan proses yang panjang
karena adanya diabetes.
2.2 Epidemiologi
Sebuah penilitian di Amerika menunjukkan prevalensi pasien dengan luka
adalah 3,50 per 1000 populasi penduduk. Pada tahun 2009, MedMarket Diligence,
melakukan penelitian tentang kejadian luka di dunia berdasarkan etiologi penyakit. Data
yang diperoleh adalah luka bedah 110.30 juta kasus, luka trauma 1.60 juta, luka lecet
20.40 juta kasus, dan luka bakar 10 juta kasus. (Diligence, 2009).
Berdasarkan waktu penyembuhan, luka akut dan kronik beresiko terkena infeksi.
Luka akut memiliki serangan yang cepat dan penyembuhannya dapat diprediksi. Luka
akut dapat ditemui pada luka jahit akibat pembedahan, sedangkan di Indonesia angka
infeksi untuk luka bedah mencapai 2.30 sampai dengan 18.30% (Depkes RI, 2001).
2.3 Etiologi
Luka sering diklasifikasikan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka dan
bagaimana menunjukkan derajat keparahan luka. Ada beberapa jenis luka, berikut
adalah pembagiannya:
2.3.1 Luka berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wound (Luka Bersih), yaitu luka bedah yang tidak terinfeksi dan tidak
terdapat peradangan atau inflamasi serta tidak ada kontak dengan sistem
pernafasan, pencernaan, genital dan urinari. Biasanya kondisi luka tetap dalam
keadaan bersih, dan kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka Bersih Terkontaminasi), yaitu luka bedah
yang membuat kondisi saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan
dalam keadaan terkontrol. Proses terkontaminasi tidak selalu terjadi. Proses
penyembuhan luka akan lebih alam namun luka tidaak menunjukkan tanda
infeksi. Kemungkinan terjadi infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (Luka Terkontaminasi), yaitu luka yang memiliki
kemungkinan untuk terinfeksi saluran pernafasan, pencernaan dan saluran kemih.
9
Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka, inflamasi nonpurulen, insisi akut,
luka akibat trauma atau kecelakaan, kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka Kotor atau Infeksi), yaitu luka lama, luka
kecelakaan yang terdapat jaringan mati didalamnya atau didalamnya terdapat
mikroorganisme, dan ditandai dengan infeksi cairan purulen. Luka ini bisa timbul
akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.
2.3.2 Luka berdasarkan kedalaman dan luas luka
a. Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema), yaitu luka yang
terjadi pada lapisan epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka Partial Thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis, memiliki tanda klinis seperti abrasi, blister
atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka Full Thickness, yaitu hilangnya kulit secara kesuluruhan
meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai
bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luas luka sampai pada
lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara
klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan
sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka Full Thickness, yaitu luka dengan luas yang telah mencapai
lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya desktruksi atau kerusakan yang
luas.
2.3.3 Luka berdasarkan waktu penyembuhan
a. Luka Akut, luka dengan lama penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati.
b. Luka Kronis, luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,
dipengaruhi oleh faktor eksogen dan endogen.
2.3.4 Luka berdasarkan penyebabnya
10
a. Luka lecet atau gores, yaitu luka pada permukaan epidermis karena bergesekan
dengan benda tidak tajam. Luka lecet sering dijumpai pada kecelakaan lalu lintas,
terjatuh dan benturan dengan benda kasar atau tumpul.
b. Luka sayat atau iris, yaitu luka yang ditandai dengan tepi luka berupa garis lurus
dan berarturan. Luka sayat biasanya didapatkan dalam kehidupan sehari-hari
seperti terkena pisau dapur atau luka yang disebabkan oleh instrument tajam
(pisau bedah) saat dilakukan operasi.
c. Luka robek, yaitu luka yang bentuknya tidak beraturan biasanya disebabkan oleh
tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini bisa ditemui pada kecelakaan lalu
lintas, bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus
lapisan mukosa hingga lapisan otot.
d. Luka tusuk, yaitu luka akibat benda tajam dan runcing, kedalaman luka tusuk
lebih dari lebarnya. Luka ini biasanya ditemui akibat tusukan pisau atau
peluruyang menembus otot.
e. Luka gigitan, yaitu luka akibat gigitan binatang. Bentuk dan kedalaman luka
gigitan menyesuaikan dengan bentuk gigi dari binatang yang menggigit.
f. Luka bakar, yaitu luka karena terbakar oleh api atau cairan panas dan sengatan
listrik. Bentuk luka bakar adalah tidak beraturan, biasanya meluas dan warna kulit
yang terbakar akan menghitam.
2.4 Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang muncul pada luka ada lima yaitu rubor, kalor, tumor,
dolor, fungsio laesa yang sering disingkat dengan singkatan RKTDF. Penjelasannya
adalah sebagai berikut:
a. Rubor adalah terjadinya perubahan warna kemerahan pada kulit, terutama area
sekitar luka atau yang mengalami infeksi. Hal tersebut terjadi karena adanya
peningkatan aliran darah ke area yang terluka sehingga menimbulkan warna
merah.
b. Kalor adalah teraba rasa panas di sekitar area yang mengalami infeksi. Hal ini
dapat terjadi karena tubuh melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan
11
aliran darah ke area yang mengalami luka atau infeksi. Tujuannya adalah untuk
mengirim lebih banyak antibodi dalam melawan antigen atau penyebab luka.
c. Tumor adalah adanya pembengkakan pada area yang mengalami luka atau infeksi.
Hal ini terjadi karena tubuh melakukan kompensasi dengan meningkatkan
permeabilitas sel dan meningkatkan aliran darah.
d. Dolor adalah rasa nyeri yang timbul pada area yang mengalami luka atau infeksi.
Rasa nyeri yang muncul merupakan sebuah tanda bahwa terdapat gangguan pada
daerah tersebut serta merupakan salah satu bentuk mekanisme kompensasi tubuh.
e. Fungsio laesa adalah perubahan fungsi pada jaringan yang mengalami infeksi.
2.5 Proses Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka adalah respon tubuh terhadap kerusakan jaringan
atau organ serta salah satu usaha pengembalian kondisi homeostasis sehingga mencapai
kestabilan fisiologis jaringan atau organ yang pada kulit ditandai dengan terbentuknya
epitel fungsional yang menutupi luka. Penyembuhan luka optimal terjadi pada
lingkungan yang lembap (tidak terlalu basah dan tidak terlalu kering). Proses
penyembuhan luka terdiri dari tiga fase tanpa memandang penyebabnya, yaitu fase
inflamasi, fase poliferasi, dan fase maturasi.
Fase inflamasi adalah fase pertama dalam proses penyembuhan luka yang
terjadi sesaat setelah terjadinya luka. Pada saat cedera segera terjadi vasokontriksi, hal
ini merupakan cara tubuh untuk mengontrol perdarahan. Setelah terjadi vasokontriksi,
trombosit berkumpul ditempat tersebut dan menumpuk fibrin untuk membentuk bekuan.
Vasokontriksi menahan luka untuk merapat dan trombosit dengan formasi bekuan
fibrinnya pada intinya “menyumbat lubang”. Fagositosis juga terjadi selama fase
inflamasi. Fagositosis adalah pelepasan makrofag di tempat cedera untuk
menghancurkan setiap bakteri yang mungin ada dan untuk menghilangkan debris selular
luka. Hal ini merupakan cara tubuh untuk menyediakan lingkungan optimal guna
penyembuhan luka (dasar luka yang bersih). Pada saat ini faktor pertumbuhan juga ada
ditempat cedera. Secara keseluruhan, fase inflamasi deiperkirakan berlangsung antara 4
sampai 6 hari. Pengkajian luka secara visual selama fase inflamasi memperlihatkan luka
dengan eritema, edema dan nyeri.
12
Fase kedua penyembuhan luka adalah fase poliferasi. Faktor pertumbuhan
menstimulasi fibroblas untuk menghasilkan kolagen. Kolagen, bersamaan dengan
pembuluh darah yang baru dan jaringan ikat, menghasilkan jaringan granulasi.
Pengkajian luka secara visual pada fase ini memperlihatkan luka yang berwarna
kemerahan seperti daging dan mengkilap dengan permukaan yang kasar dan tidak
teratur. Penampakan jaringan granulasi dengan cepat mendorong tepi luka untuk
merapat. Penarikan tepi luka mengurangi luka. Langkah terakhir dalam fase poliferasi
adalah epitelisasi atau reepitalisasi. Epitelisasi menghasilkan sebuah jaringan parut.
Fase poliferasi diperkirakan selamas 4 sampai 24 hari.
Fase terakhir dari proses penyembuhan luka adalah fase maturasi. Selama fase
maturasi, serat kolagen mengalami remodeling. Tujuannya adalah meningkatkan daya
renggang jaringan parut. Diperkirakan bahwa hanya sekitar 70% sampai 80% kekuatan
alami kulit yang dipertahankan saat luka telah sembuh. Luka basah atau kering akan
mempengaruhi fase penyembuhan luka menjadi cepat atau lambat. Hal ini dapat
mempengaruhi kualitas akhir jaringan parut berkenan dengan integritas anatomis dan
fungsional serta daya regang.
2.6 Komplikasi dan Prognosis
Komplikasi pada proses penyembuhan luka meliputi :
2.6.1 Infeksi
Invasi bakteri pada luka sangat rentan terjadi saat trauma, selama pembedahan
atau seteelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul pada 2-7 hari setelah
pembedahan, berupa adanya purulen, peningkatan drainage, nyeri, kemerahan dan
bengkak disekitar luka, peningkatan suhu, dan peningkatan leukosit.
2.6.2 Pendarahan
Pendarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, darah sulit membeku
pada garis jahitan, infeksi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drainage).
Pada pendarahan yang berlebihan, dapat dilakukan penambahan tekanan luka dengan
13
prinsip steril. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin sewaktu-waktu
bisa dilakukan.
2.6.3 Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi pada post operasi yang serius.
Dehiscence adalah suatu keadaan terbukanya lapisan luka partial, sedangkan eviscerasi
yaitu keluarnya pembuluh kapiler melalui daerah irisan luka. Dehiscence dan eviscerasi
dipegaruhi oleh faktor kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk
menyatu, muntah dan dehidrasi dapat memperbesar resiko klien mengalami dehiscence
luka. Pada luka yang mengalami dehiscence dan eviscerasi dapat dilakukan dengan
segera menutup balutan steril yang lebar, lalu kompres dengan normal salin. Klien bisa
disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.
2.7 Penatalaksanaan Luka
Tujuan penatalaksanaan luka lokal adalah untuk memberikan lingkungan yang
optimal untuk berlangsungnya proses penyembuhan alamiah. Prioritas penatalaksanaan
luka adalah mengatasi perdarahan (hemostasis); mengeluarkan benda asing yang
menyebabkan infeksi; melepaskan jaringan yang devitalisasi, krusta yang tebal dan pus;
menyediakan temperatur, kelembaban, dan pH yang optimal untuk sel-sel yang berperan
dalam proses penyembuhan; meningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan
epetelialisasi; dan melindungi luka dari trauma lebih lanjut serta masuknya
mikroorganisme patogen. Perawatab luka yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
2.7.1 Penutupan luka
Perawatan luka bertujuan untuk menutup luka dan mengembalikan integritas kulit.
Penutupan luka dapat dipercepat dengan berbagai penanganan dan balutan. Penutupan
luka juga dapat mencegah luka terkontaminasi dengan benda asing yang dapat
menyebabkan infeksi.
a. Penutupan luka dengan vakum
Penutupan luka dengan vakum (VAC, vacuum asissted wound closure) adalah
sistem yang membantu penutupan luka dengan memberikan tekanan negatif secara lokal
ke dasar luka dan tepi luka. Balutan oklusif meningkatkan lingkungan lembab untuk
14
penyembuhan luka dan tekanan negatif mengeluarkan drainase luka yang berlebihan,
membantu menarik tepi luka sehingga saling merapat. Pada sistem VAC, jaringan
granulasi distimulasi, infeksi dan kolonisasi bakteri dapat berkurang, dan penutupan
luka terjadi dalam lingkungan yang lembab. Sistem VAC juga mengurangi frekuensi
penggantian balutan, sehingga mengurangi ketidaknyamanan pasien dan waktu
intervensi keperawatan.
Cara kerja vakum adalah sleng penghisap ditempatkan ke balutan busa khusus.
Busa khusus dibentuk sesuai dengan ukuran luka. Spons berbentuk gulungan dan slang
kemudian ditutup dengan balutan transparan oklusif. Slang kemudian dihubungkan ke
unit vakum. Tekanan negatif berfungsi menarik tepi luka sehingga saling merapat
dengan mengempiskan balutan busa dan mengeluarkan cairan luka serta
mempertahankan lingkungan luka tetap lembab sehingga dapat meningkatkan proses
penyembuhan luka.
Sistem VAC dapat digunakan pada luka akut dan kronis. Sistem VAC dapat
diindikasikan pada luka kronis (luka diabetik dan ulkus tekan nonpenyembuhan derajat
III dan IV). Sistem VAC dikontraindikasikan pada pasien osteomilitis yang tidak
diobati, kondisi jaringan nekrotik, keganasan luka, fistula, pembuluh darah yang
terbuka. Sistem VAC harus digunakan secara hati-hati pada pasien yang mengalami
perdarahan aktif, pasien yang sedang menjalani terapi antikoagulan, dan pasien yang
mengalami riwayat perdarahan tidak
15
terkontrol.
b. Jahitan dan perekat luka
Jahitan pada luka harus secara rutin dibersihkan dengan cairan pembersih luka.
Setelah dilakukan pembedahan hendaknya luka segera ditutup dengan balutan steril
yang kering. Perekat luka dapat digunakan pada luka bedah atau traumatik untuk
merapatkan tepi luka. Pada kedua kondisi tersebut jahitan digunakan secara untuk
menutup luka secara topikal ke batas luka, saat batas luka tersebut saling didekatkan.
Perekat luka memiliki lapisan yang berkilau dan bening diatas insisi. Pemakaian perekat
harus hati-hati karena kondisi perekat yang cair.
2.7.2 Drainase luka
Drainase luka sering digunakan untuk mencegah tergenangnya eksudat di dasar
luka. Genangan eksudat di dasar luka dapat menghambat proses penyembuhan dan
meningkatkan kemungkinan infeksi. Jenis drain yang paling umum adalah drain
Hemovac, drain Penrose, dan drain Jackson-Pratt, dan selang dada. Perawatan dasar
untuk semua jenis drain adalah dengan pemberian normal salin steril dan penggantian
balutan steril kering. Drain dan tempat insersi jangan dibiarkan terbuka karena dapat
16
meningkatkan resiko infeksi. Jika drainase dari sumber lain berpotensi membasahi
balutan (di atas tempat terpasangnya drain), maka harus menggunakan balutan oklusif.
Pengeluaran drain secara tidak sengaja dapat menimbulkan nyeri dan meningkatkan
resiko infeksi serta berisiko mengubah luka akut menjadi luka kronis.
Bactriacin dapat digunakan dalam perawatan drainase luka, namun sebaiknya
salep hidrogen peroksida dan povidone-iodine dihindari karena dapat menghambat
proses penyembuhan. Cairan normal salin bersifat aman, tidak merusak jaringan serta
terjangkau harganya. Penggunaan kassa yang mengandung obat untuk membalut dan
berbagai larutan (Betadine dan larutan Dakin) dapat digunakan pada luka infeksi,
namun sebaikanya tidak digunakan sebagai obat luka rutin dalam jangka panjang karena
dapat merusak jaringan granulasi dan menghambat proses penyembuhan.
2.7.3 Balutan luka
Balutan luka bertujuan untuk melindungi luka dari infeksi dan meningkatkan
lingkungan yang lembab pada area luka. Balutan memiliki banyak jenis hendaknya
disesuaikan dengan kondisi luka. Robekan kulit merupakan luka akut akibat
penggunaan plester atau balutan oklusif transparan sehingga harus dirawat dengan
balutan tipe Adaptik (tanpa zat iodine atau betadine) lalu ditutupi dengan balutan Kling
17
atau Kerlix untuk menghindari robekan lebih lanjut. Meminimalkan penggunaan plester
adalah hal yang penting terutama pada luka robekan.
a. Balutan basah-kering
Balutan basah kering merupakan penyembuhan luka dengan cara sekunder.
Penggantian balutan basah kering setiap 8 sampai 12 jam dapat menyebabkan luka
menjadi sangat kering. Saat dilepaskan dapat terjadi debridemen pada jaringan nekrotik
dan granulasi. Debrimen luka dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien,
meningkatkan infeksi dan memperlambat proses penyembuhan. Balutan basah kering
masih sering digunakan dalam praktik klini, namun penelitian telah membuktikan
bahwa balutan basah kering sebenarnya merusak luka. Metode yang seharusnya
digunakan adalah balutan basah lembap, mengganti setiap 4 jam dan menutup dengan
balutan basah kering.
b. Balutan busa dan agar-agar kalsium
Agar-agar kalsium yang digunakan terbuat dari ganggang cokelat. Agar-agar
kalsium memiliki kualitas absortif dan dapat menahan berat drainase luka sampai 20
kali atau lebih dari aslinya. Bentuk agar-agar kalsium berubah dari serat yang kering
dan lembut menjadi agar-agar yang mudah dilepaskan dari luka. Agar-agar kalsium
dapat ditutup dengan balutan hidrokoloid atau balutan transparan.
Balutan busa adalah balutan yang memiliki daya serap yang sangat tinggi. Balutan
busa tersedia dalam berbagai bentuk, ukuran dan ditempatkan diatas luka. Balutan busa
juga memiliki kelebihan yang sama dengan agar-agar kalsium yaitu memberikan
lingkungan luka yang lembap. Kontraindikasi penggunaan balutan busa dan agar-agar
dapat disesuaikan dengan prosedur pabrik pembuatnya.
c. Hidrokoloid
Hidrokoloid paling sering digunakan dalam perawatan dan penanganag ulkus
tekan derajat I dan II. Hidrokoloid bersifat menyumbat, merekatkan dan menyerap,
namun daya serapnya tidak sebaik agar-agar kalsium atau balutan busa. Kelebihan
hidrokolid adalah penggantiannya hanya setiap 3 sampai 5 hari. Kontraindikasi pada
hidrokolid bergantung pada prosedur pebrik pembuatnya.
18
2.7.4 Debrimen luka
Debrimen diartikan sebagai pengangkatan jaringan nekrotik atau jaringan yang
lemah. Jaringan nekrotik atau jaringan yang lemah terlihat berwarna cokelat gelap,
hitam, kuning, pucat, sianotik, atau keropeng yang keras. Debridemen dapat dilakukan
dengan berbagai cara, terapi kombinasi debridemen juga kadang diperlukan tergantung
pada jenis luka.
a. Debridemen otolitik
Pada debridemen otolitik tubuh menghancurkan nekrotik atau jaringan lemah.
Balutan hidrokoloid sering digunakan untuk meningkatkan debridemen otolitik.
Debridemen otolitik memerlukan waktu sehingga tubuh dapat menggunakan
kemampuanya sendiri untuk lisis dan melarutkan jaringan nekrotik.
b. Debridemen kimia
Debridemen kimia menggunakan enzim atau obat-obatan yang mengandung
kolagen yang dioleskan secara topikal ke luka. Contohnya adalah Collagenase Santyl,
Accuzyme dan Panafil. Agens debridemen kimia dapat melarutkan jaringan yang telah
mati. Beberapa agen enzim dapat merusak jaringan sehat saat mengangkat luka yang
mengalami nekrosis atau jaringan yang lemah, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam
penggunaannya.
c. Debridemen mekanis
19
Debridemen mekanis dapat dilakukan dengan balutan basah-kering, whirpool,
atau penggunaan benda tajam. Balutan basah-kering merupakan metode yang efektif
namun masih menjadi pertentangan, sehingga harus hati-hati dalam melakukan tindakan
tersebut. Penggunaan whirpool masih dipertentangkan, karena dapat meningkatkan
infeksi pada bebrapa pasien. Penggunaan whirpool juga menyebabkan tepi luka
mengalami miserasi, meningkatkan kehilangan jaringan, menghambat penutupan luka.
Debrimen dengan menggunakan benda tajam (pisau bedah atau gunting) untuk
merupakan tindakan pembedahan yang memerlukan anatesi.
d. Debrimen laser
Debrimen laser dapat digunakan untuk membersihkan dasar luka. Debrimen laser
tidak sering dilakukan seperti debrimen otolitik, kimia dan mekanis. Seiring
perkembangan zaman dan kemajuan teknologi, debrimen laser juga akan digunakan
secara umum.
2.7.5 Kultur luka
20
Kultur luka jarang digunakan kecuali terdapat tanda dan gejala infeksi seperti
demam, eritema, edema, pengerasan, eksudat purulen, dan peningkatan jumlah sel darah
putih. Metode yang digunakan dalam mengkultur luka adalah biopsi cairan, biopsi
(jaringan luka), dan kultur permukaan (swab kultur). Sebelum melakukan swab luka
luka akan dibersihkan menggunakan normal salin steril. Setelah luka dibersihkan, swab
secara perlahan digulung atau diputar di muali pada posisi jam 12 dan bergerak
berkelok-kelok menurun dari satu sisi ke sisi lain menuju ke posisi jam 6. Koloni
dengan jumlah sebesar 100.000 organisme/mL, mengidentifikasikan adanya infeksi dan
perlu ditangani dengan pemberian antibiotik. Luka yang tidak berespon dengan baik
setelah pemberian antibiotik maka perlu dilakukan kultur luka ulang. Luka tang
mengandung jaringan nekrosis memerlukan kultur aerob dan anaerob.
2.7.6 Penggunaan alat pereda tekanan
Penekanan pada luka merupakan komponen utama dalam perawatan luka. Terapi
paling mudah dan paling efektif untuk ulkus tekan pada tumit adalah mempertahankan
tumit untuk tidak menyentuh tempat tidur dengan menempatkan bantal di bawah
tungkai bagaian bawah. Jadwal mengubah posisi adalah tindakan yang efektif, mudah
diimplementasikan dan berbiaya murah. Alat pereda tekanan lain adalah Vollman-
Turner merupakan alat yang ditempelkan di kerangka tempat tidur khusus.
Keuntungannya adalah minimal untuk memindahkan pasien saat alat digunakan.
2.7.7 Penatalaksanaan nyeri
Perawat melakukan semua aspek perawatan luka (mengkaji, membersihkan dan
mengganti balutan) pada area yang terluka. Perawat juga perlu melakukan pengkajian
dan pengontrolan nyeri. Pengkajian luka dan perawatan luka harus dihentikan jika perlu
untuk memastikan bahwa nyeri pasien terkontrol. Setelah nyeri terkontrol, perawat
dapat melanjutkan perawatan luka. Pilihan obat nyeri dan metode pemberiannya
(misalnya pemasangan infus, anastesi epidural, pompa PCA, anatesi lokal) dapat
disesuaikan dengan kondisi pasien.
2.7.8 Farmakoterapi
21
Farmakoterapi dalam perawatan luka melibatkan penggunaan obat nyeri, hormon
pertumbuhan, dan steroid. Obat nyeri biasanya digunakan untuk mengendalikan nyeri
selama pengkajian luka, pembersihan luka, dan penggantian balutan. Hormon
pertumbuhan, misalnya bekaplermin (Regranex Gel 0,01%) digunakan untuk
menstimulasi penyembuhan luka. Regranex digunakan secara topikal ke luka dalam
dosis yag telah ditentukan. Gel dioleskan secara merata ke atas luka dan ditutup oleh
kasa yang telah dibasahi salin. Krim steroid topikal, seperti klorokortolone pivalate
(Cloderm) dan dokseprin hidroklorida (Prodoksin), dapat diresepkan untuk perawatan
luka guna meredakan inflamasi permukaan dan pruritus di tepi luka.
2.7.9 Perawatn luka spesifik
a. Ulkus tekan
Penanganan ulkus tekan bergantung pada derajat luka. Ulkus tekan derajat I dan II
biasanya ditangani dengan balutan hidrokoloid. Ulkus tekan derajat III dan IV ditangani
dengan menggunakan agar-agar kalsium yang dilembutkan dan diletakkan ke dalam
dasar luka, kemudian ditutup dengan balutan transparan oklusif atau hirokoloid.
b. Luka bakar
Tujuan perawatan dalam luka bakar adalah luka bakar terbebas dari infeksi. Luka
bakar dibersihkan dengan normal salin steril. Salep topikal seperti basitrasin,
polimiksin, atau sulfadiazin perak dapat digunakan. Setelah membersihkan luka, balutan
dapat dipasang disesuaikan dengan jenis luka bakar, jumlah jaringan yang terkena,
kebijakan institusi dan pilihan dokter. Terapi antibiotik spektrum luas tidak digunakan
secara rutin. Infeksi hanya ditangani jika terjadi dan terdokumentasi hasil kultur positif.
2.8 Pencegahan
Cara mencegah infeksi pada luka adalah sebagai berikut:
a. Jaga luka agar tidak terkena air atau basah karena dapat meningkatkan
kelembapan, sehingga dapat menjadi tempat perkembangbiakan kuman dan
bakteri.
22
b. Mengganti balutan luka minimal sehari sekali. Saat mengganti balutan luka
pastikan alat dan baahn yang digunakan dalam keadaan bersih dan steril. Jangan
lupa untuk mencuci tangan sebelum dan setelah mengganti balutan.
c. Konsumsi makanan yang sehat (TKTP) untuk mempercepat proses penyembuhan
luka. Jika mendapat resep obat seperti antibiotik harap di konsumsi secara rutin
dan teratur sesuai anjuran dokter.
23
BAB 3
PATHWAYS
24
Faktor Eksternal:
Insisi bedah, kebakaran, bahan kimia,kecelakaan, dll
Faktor Internal
Dampak sebuah penyakit (contoh luka DM), Dekubitus,dll
Kontak dengan permukaan
Kurangnya Pengetahuan Kerusakan integritas
kulit/ jaringan
Terputusnya kontinuitas jaringan
Perawatan luka yang tidak benar
Pemajanan ujung saraf
Penyembuhan luka yang tidak sempurna
NyeriJaringan parutResiko infeksi
Gangguan citra tubuh
Ansietas
Perawatan luka
Fungsi tubuh terganggu
Imobilisasi dan kelemahan fisikIntoleransi Aktifitas
BAB 4.
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian Luka
1. Anamnesa
1) Tanggal dan waktu pengkajian → Mengetahui perkembangan penyakit
2) Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat
3) Keluhan utama
4) Riwayat kesehatan → kesehatan sekarang (PQRST), riwayat penyakit
dahulu, status kesehatan keluarga dan status perkembangan
5) Aktivitas sehari-hari
6) Riwayat psikososial
2. Pemeriksaan kulit
Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui
metode inspeksi dan palpasi
1. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
a. Adanya perdarahan
b. Proses inflamasi (kemerahan dan pembengkakan)
c. Proses granulasi jaringan ( yaitu menurunnya reaksi inflamasi pada saat
pembekuan berkurang)
d. Adanya parut atau bekas luka ( scar) akibat fibroblas dalam jaringan
granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta
berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid
2. Melihat adanya benda asing atau baha-bahan yang berkontaminasi pada luka,
misalnya tanah, pecahan kaca atau benda asing lain
3. Melihat tipe ,ukuran, kedalaman, dan lokasi luka
3.1 Tipe Luka.
1. .Luka akut.
25
Secara sederhana luka akut dapat didefinisikan sebagai luka bedah yang sembuh
melalui primary intention healing. (Keryln Carville). Biasanya luka trauma. Dapat
berbentuk irisan, abrasi, laserasi, luka bakar atau luka traumatic lainnya. Luka akut
biasanya berespon terhadap perawatan dan sembuh tanpa komplikasi. (Carol Dealay).
2. Luka kronis.
Luka kronis terjadi manakala proses penyembuhan luka tidak sesuaidengan
jangka waktu yang diharapkan serta sembuh dengan disertaiadanya komplikasi. (Keryln
Carville). Luka yang membutuhkan waktu lama atau merupakan kekambuhan dari luka
sebelumnya (Fowler, 1990).
3.2 Ukuran
Secara garis besar ada 4 parameter yang digunakan dalam pengukuran luka,
yaitu; panjang, lebar, kedalaman, dan diameter. Pengukuran luas luka merupakan bagian
terpenting dari pengkajian luka, pengukuran luka juga sabagai alat evaluasi kemajuan
proses penyembuhan. Agar pengukuran menjadi lebih akurat maka sebaiknya titik pada
tepi luka pengukuran ditandai sehingga pengukuran tetap konsisten.
1. Two dimensional assessment.
Pengukuran superficial pada luka dapat menggunakan penggaris/mistar dengan
mengukur panjang x lebar. Untuk mengukur lingkaran luka dapat menggunakan plastic
transparan yang diletakkan diatas luka kemudian dilakukan tracing mengikuti tepi luka.
26
Yang perlu diperhatikan adalah menjaga jangan sampai alat ukur menjadi contaminated
agent.
2. Three dimensional assessment.
Pada luka yang dalam, partial dan full thickeness atau adanya sinus dan/atau
undemining sebaiknya menggunakan pengkajian tiga dimensi. Pengukuran diarahkan
untuk mengetahui panjang, lebar dan kedalaman. Panjang merupakan jarak terjauh pada
arah head to toe, lebar merupakan jarak terjauh antara sisi kiri dan kanan, sedangkan
kedalaman merupakan jarak terjauh antara bantalan luka dan permukaan kulit. Untuk
mengukur kedalaman luka dapat menggunakan kapas lidi kemudian diletakkan pada
bantalan luka dan pada batas dengan permukaan kulit ditandai dengan ibu jari
pemeriksa.
Ada juga metode menggunakan cairan steril. Dimana cairan steril dituangkan
diatas luka hingga rata dengan kulit sekitar kemudian diaspirasi lalu diukur volume
cairan tersebut. Yang perlu diperhatikan cairan yang digunakan tidak menimbulkan
trauma dan ‘wound-friendly’ pada luka. Metode ini juga tidak cocok pada luka dengan
fistula.
Seiring dengan kemajuan teknologi, maka saat ini telah berkembang banyak
metode untuk pengukuran luka, antara lain:
1. Photografy (baik itu kamera konventional, polaroid atapun digital).
2. Wound Tracing. Menggunakan plastik transparan dan spidol transparan, kemudian
diletakkan diatas luka lalu tepi luka digambar (dijiplak).
3. Stereophotogrammetry (SPG). Kombinasi kamera video dan software. Luka direkam
kemudian didownload ke komputer. Dengan menggunakan bantuan software luas
permukaan luka dapat dikalkulasi.
27
4. Wound Molds. Alginate diletakkan pada permukaan luka, bila telah menebal maka
ditmbang beratnya. Hasil dari pengukuran berat alginate dapat menggambarkan status
penyembuhan luka.
3.3 Kedalaman
1. Superficial Thickness:
a. Kedalaman luka hanya melibatkan epidermis.
b. Luka ini ditandai masih utuhnya epidermis namun terjadi perubahan
warna lainnya.
c. Tidak disertai adanya eksudat.
2. Partial Thickness.
a. Kedalaman luka melibatkan epidermis dan dermis.
b. Kulit sekitar kadang erythema dan kadang menimbulkan nyeri, panas dan
edema.
Eksudat minimal hingga sedang.
1. Full Thickness.
a. Kedalaman luka melibatkan epidermis, dermis, dan jaringan sub cutan.
b. Dapat melibatkan otot, tendon dan tulang.
c. Kadang disertai dengan eksudat yang sangat banyak.
28
3.4 Lokasi
Luka pada daerah lipatan cenderung aktif bergerak dan tertarik sehingga
memperlambat proses penyembuhan akibat sel-sel yang telah beregenerasi dan
bermigrasi trauma. Contohnya luka pada lutut, siku, dan telapak kaki. Begitu juga
dengan area yang sering tertekan atau daerah penonjolan tulang seperti pada daerah
sacrum. Selain itu proses penyembuhan luka sangat bergantung pada baik tidaknya
vascularisasi daerah yang terkena.
3. Adanya drainase atau exudate, pembengkakan, bau yang kurang sedap dan nyeri
pada daerah luka
4.1 Eksudat
Produksi eksudat dimulai sesaat setelah luka terjadi sebagai akibat adanya
vasodilatasi pada fase inflamasi yang difasilitasi oleh mediator infalamasi seperti
histamine dan bradikinin. Pada luka akut sifat eksudat serous dan merupakan bagian
normal dalam proses penyembuhan luka akut. Namun apabila luka berubah menjadi
kronis dan sulit sembuh maka jenis eksudat berubah dan banyak mengandung
proteolytic enzim dan komponen-komponen lainnya yang tidak terdapat pada luka akut.
1. Adapun komposisi eksudat dan fungsinya.
2. Jenis Eksudat:
29
1. Volume Eksudat:
2. Konsistensi Eksudat:
3. Bau (odour) eksudat
Adanya bau pada eksudat kemungkinan disebabkan oleh:
30
a. Pertumbuhan bakteri atau infeksi.
b. Jaringan nekrotik.
c. Sinus/enteric atau urinary fistula.
4. Kulit sekitar luka
Pengkajian kulit sekitar luka merupakan bagian integral dari pengkajian luka.
Parameter yang dapat digunakan untuk mengkaji kulit sekitar luka adalah sebagai
berikut:
Pengkajian tepi luka juga diperhatikan untuk mengetahui epitelisasi dan
kontraksi luka. Pengkajian kulit sekitar luka dapat memberikan panduan dalam
mengevaluasi penggunaan balutan sebelumnya. Seperti maserasi pada kulit sekitar luka
dapat terjadi sebagai akibat kontaknya kulit sekitar luka dengan eksudat atau akibat dari
penggunaan balutan yang terlalu lembab secara tidak tepat.
5. Nyeri
Nyeri merupakan tanda vital kelima, namun nyeri pada luka kadang tidak dikaji
dan tidak diintervensi secara adekuat. Padahal nyeri luka dapat mengindikasikan adanya
infeksi atau bertambah buruknya proses penyembuhan luka. Oleh karena itu nyeri harus
31
dikaji secara teratur dengan menggunakan skala pengkajian nyeri yang valid (Reddy et
al, 2003).
Penyebab nyeri perlu untuk diketahui, apakah berhubungan dengan penyakit,
pembedahan, trauma, infeksi atau benda asing. Apakah nyerinya local atau general dan
apakah nyerinya berkaitan dengan pergantian balutan atau produk. Krasener telah
membuat konsep tentang pengalaman nyeri kronik dalam tiga model. Nyeri dibagi
dalam tiga sub konsep; non siklus, siklus dan nyeri kronik.
1. Nyeri Non Siklus merupakan episode tunggal serangan nyeri, contoh: nyeri
setelah dilakukan debridement.
2. Nyeri Siklus merupakan episode serangan nyeri yang berulang. Contoh;serangan
nyeri setiap penggantian balutan.
3. Nyeri Kronik atau persisten merupakan serangan nyeri tanpa adanya manipulasi
pada luka. Contoh: Pasien merasa lukanya berdenyut-denyut saat berbaring.
Karena nyeri merupakan pengalaman subyektif seseorang maka yang pelru
dibangun adalah komunikasi dengan pasien seputar responnya terhadap nyeri
yang dialami. Sebagai alat Bantu untuk mengevaluasi tingkat nyeri maka dapat
digunakan skala nyeri (0-10) atau skala ekspresi wajah. Hasil dari skala nyeri
tersebut dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan jenis dressing yang
akan digunakan termasuk dosis analgetik yang akan diberikan.
Menurut Suriadi (2007), beberapa hal yang perlu dikaji dalam anamnesa antara
lain:
1. Dimana lokasi nyeri?
2. Seperti apa nyeri yang dirasakan?
3. Apa kah ada gejala lain yang menyertai?
4. Pada saat kapan nyeri dirasakan oleh pasien?
5. Apakah nyeri dirasakan terus menerus atau hanya kadang-kadang?
6. Sudah berapa lama nyeri dirasakan?
32
7. Apakah nyeri mengganggu istirahat pasien?
8. Apakah pasien menggunakan obat saat serangan nyeri?
9. Posisi seperti apa yang dapat mempengaruhi nyeri?
Beberapa strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri berhubungan
dengan prosedur pergantian balutan antara lain:
1. Penggunaan cairan pencuci luka yang hangat.
2. Melepaskan balutan dengan hati-hati, atau bilamemungkinakan motivasi
pasien untuk melepaskan sendiri. Balutannya.
3. Gunakan 'time out'.
4. Gunakan balutan yang tidak menimbulkan trauma.
5. Evaluasi balutan lama.
6. Rubah frekuensi pergantian balutan
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka
2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
3. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan insisi bedah, cedera akibat
zat kimia
4. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan jaringan parut pada kulit
5. Ansietas yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai
perawatan luka
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik
33
Intervensi
N
o
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Resiko
infeksi
berhubun
gan
dengan
kurangnya
perawatan
pada
daerah
luka
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 12x24
jam tidak
terjadi infeksi
dan terjadi
perbaikan pada
jaringan lunak
dengan kriteria
hasil:
a. Pada hari
ke-12
terlihat tidak
ada tanda-
tanda infeksi
dan
peradangan
pada area
luka
b. Leukosit
dalam batas
normal
c. TTV dalam
batas normal
Kaji jenis luka
Buat kondisi
balutan dalam
keadaan bersih dan
kering
Lakukan perawatan
luka:
Lakukan
perawatan luka
steril
Bersihkan luka
dengan cairan
antiseptik jenis
iodine providum
dengan cara
swabbing dari
arah dalam ke
luar
Bersihkan bekas
sisa iodine
providum dengan
alkohol 70% atau
normal salin
dengan cara
swabbing dari
arah dalam ke
luar
a. Menentukan
intervensi yang
tepat sesuai dengan
jenis luka
b. Menghindari
kontaminasi
komensal dan akan
menyebabkan
respon inflamasi
lokal dan akan
memperlama
penyembuhan luka
c.
Perawatan luka
sebaiknya tidak
dilakukan setiap
hari untuk
menurunkan
kontak tindakan
dengan luka yang
dalam kondisi
steril sehingga
mencegah
kontaminasi
kuman ke luka
bedah
Pembersihan
34
Tututp luka
dengan kasa steril
dan tututp dengan
plester adhesif
yang menutupi
kasa secara
menyeluruh
Kolaborasi
penggunaan
antibiotik
debris (sisa
fagositosis,
jaringan mati) dan
kuman di sekitar
luka dengan
antiseptik dengan
arah dari dalam
keluar dapat
mencegah
kontaminasi
kuman ke jaringan
luka
Antiseptik iodine
providum
mempunyai
kelemahan dalam
menurunkan
proses epitelisasi
jaringan sehingga
harus dibersihkan
dengan alkohol
atau normal salin
Penutupan secara
menyeluruh dapat
menghindari
kontaminasi dari
benda asing atau
udara yang
bersentuhan
dengan luka.
d. Antibiotik
35
injeksi diberikan
selama 3 hari
pasca bedah
yang kemudian
dilanjutkan
antibiotik oral
sampai jahitan
dilepas. Peran
perawat
mengkaji
adanya reaksi
dan riwayat
alergi antibiotik,
serta
memberikan
antibiotik sesuai
pesanan dokter.
2 Nyeri
berhubun
gan
dengan
terputusny
a
kontinuita
s jaringan
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 3x24
jam pasien
menunjukkan
respon nyeri
yang berkurang
dengan kriteria
hasil:
a. Pasien
a. Kaji lokasi nyeri,
karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi dan
tingkat keparahan
nyeri
b. Observasi tanda-
tanda nyeri
nonverbal
c. Kaji faktor yang
menyebabkan nyeri
d. Ajarkan teknik
a. Untuk mengetahui
tingkatan nyeri yang
dialami pasien
sehingga dapat
menentukan obat
yang tepat dan
kemungkinan
terjadinya gangguan
lain
b. Tanda-tanda nyeri
nonverbal yang
dimunculkan oleh
36
mengatakan
rasa
nyerinya
sudah mulai
berkurang
b. Pasien dapat
menggunaka
n teknik
manajemen
nyeri
manajemen nyeri
non farmakologi
e. Berikan obat
analgesik untuk
mengoptimalkan
menghilangkan
rasa nyeri
pasien dapat
digunakan sebagai
indikator mengukur
derajat nyeri
c. Penting untuk
mengetahui
penyebab nyeri
sehingga penyebab
itu dapat diobati dan
menghilangkan rasa
nyeri
d. Teknik manajemen
nyeri non
farmakologi penting
diajarkan kepada
pasien agar pasien
tidak selalu
menggunakan obat
analgesik untuk
meredakan nyeri.
e. Obat analgesik
penting diberikan
kepada pasien untuk
mengurangi rasa
nyeri
3 Ansietas
yang
berhubun
gan
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 1x24
a. Monitor respon
fisisk, seperti
kelemahan
perubahan TTV,
a. Digunakan untuk
mengevaluasi
derajat/tingkat
kesadaran,
37
dengan
kurangnya
pengetahu
an
mengenai
perawatan
luka
jam keluarga
dan pasien
secara subjektif
melaporkan
rasa cemas
berkurang
dengan kriteria
hasil:
a. Pasien
mampu
mengungkap
kan
perasaannya
kepada
perawat
b. Pasien dapat
mendemonst
rasikan
ketrampilan
pemecahan
masalah dan
perubahan
koping yang
digunakan
sesuai
situasi yang
dihadapi
c. Pasien dapat
rileks dan
tidur/istiraha
gerakan yang
berulang-ulang,
catat kesesuaian
respon verbal dan
nonverbal selama
komunikasi
b. Anjurkan pasien
untuk
mengungkapkan
dan
mengekspresikan
rasa takutnya
c. Beri edukasi
tentang perawatan
luka
d. Kolaborasi
pemberian
anticemas sesuai
indikasi contohnya
diazepam
konsentrasi,
khususnya ketika
melakukan
komunikasi verbal
b. Memberikan
kesempatan untuk
berkonsentasi,
kejelasan dari rasa
takut, dan
mengurangii cemas
yang berlebihan
c. Agar pasien dapat
melakukan
perawatan luka
dengan benar..
d. Meningkatkan
relaksasi dan
menurunkan
kecemasan.
38
t dengan
baik
4 Kerusaka
n
integritas
kulit yang
berhubun
gan
dengan
insisi
bedah,
cedera
akibat zat
kimia
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 12x24
jam kerusakan
integritas pada
kulit membaik
dengan kriteria
hasil:
a. Tidak
ada luka
lecet/
lesi
pada
kulit
b. Perfusi
jaringan
baik
c. TTV
dalam
batas
normal
a. Jaga agar luka
tetap bersih
dan kering
b. Ganti balutan
sesuai program
termasuk
debridemen
dan pemberian
obat-obatan
c. Instruksikan
klien atau
orang yang
penting bagi
klien untuk
mengkaji dan
merawat luka
d. Minta klien
untuk
mendemonstras
ikannya
kembali
a. Penyembuhan
luka tergantung
pada keadaan
yang bersih dan
lembab untuk
proses
epitelialisasi
dan deposisi
jaringan
granulasi
(Cooper, 1992)
b. Pengkajian luka
dan kulit
disekitarnya
secara teratur
dan akurat
merupakan hal
yang penting
dalam rencana
asuhan
keperawatan
untuk
manajemen
luka (Cooper,
1992)
5 Gangguan
citra
Setelah
dilakukan
a. Berikan
stimulasi
a. Memberi
dukungan yang
39
tubuh
yang
berhubun
gan
dengan
jaringan
parut
kulit
perawatan
selama 3x24
jam klien
mampu
menerima atau
dapat
melakukan
adaptasi
terhadap
perubahan citra
tubuh yang
dialami klien
dengan kriteria
hasil :
a. Klien
mampu
meneri
ma
keadaan
ya
b. Body
image
positif
c. Klien
mulai
menunu
kkan
interaksi
dengan
orang
positif
mengenai
penerimaan
klien terhadap
dirinya
b. Berikan pujian
kepada klien
mengenai
tingkat
kemajuan
positif yang
dialami klien
c. Dorong klien
untuk merawat
diri dan
berperan serta
dalam asuhan
klien secara
bertahap
besar kepada
klien perlahan-
lahan menerima
keadaannya
b. Kemajuan yang
dialami klien
merupakan satu
tindakan positif
klien dalam
penerimaan
klien terhadap
dirinya dan
dalam
meningkatkan
kepercayaan
diri klien
c. Menyertakan
klien dalam
memberikan
perawatan diri
dapat
meningkatkan
kemandirian
dan penerimaan
klien
40
lain
d. Klien
mampu
mening
katkan
keperca
yaan
dirinya
secara
bertahap
6 Intolerans
i aktivitas
berhubun
gan
dengan
nyeri,
imobilisas
i,
kelemaha
n fisik
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 3x24
jam klien
mampu
melakukan
aktivitas sehari-
hari dengan
kriteria hasil :
a. Klien
dapat
melakuk
an
aktifitas
selama
masa
perawat
an
b. Pasien
a. Kaji respon
terhadap
aktivitas
pasien
b. Kaji tanda-
tanda vital
c. Observasi
keluhan
pasien
selama
beraktifitas
d. Anjurkan
pasien
untuk
menggunak
an teknik
relaksasi
e. Jelaskan
pada pasien
tentang
teknik
a. Sebagai
parameter untuk
menentukan
tingkat
kemampuan
pasien dalam
beraktifitas
b. Sebagai
indikator
terhadap
perubahan TTV
akibat aktivitas
c. Indikator untuk
melakukan
intervensi
selanjutnya
d. Mengurangi
kelelahan otot
dapat
membantu
mengurangi
41
tampak
rileks
c. TTV
dalam
batas
normal
d. Mampu
berpind
ah :
dengan
atau
tanpa
bantuan
alat
penghemat
an energi
nyeri, spame
dan kejang
e. Mengurangi
dan menghemat
penggunaan
energi, juga
membantu
keseimbangan
antara suplai
oksigen dan
kebutuhan O2
IMPLEMENTASI
No Diagnosa Implementasi
1 Resiko infeksi
berhubungan dengan
kurangnya perawatan pada
daerah luka
a. Mengkaji jenis luka
b. Membuat kondisi balutan dalam keadaan bersih
dan kering
c. Melakukan perawatan luka:
Melakukan perawatan luka steril
Membersihkan luka dengan cairan antiseptik
jenis iodine providum dengan cara swabbing
dari arah dalam ke luar
Membersihkan bekas sisa iodine providum
dengan alkohol 70% atau normal salin dengan
cara swabbing dari arah dalam ke luar
Menututp luka dengan kasa steril dan tututp
42
dengan plester adhesif yang menutupi kasa
secara menyeluruh
d. Kolaborasi penggunaan antibiotik
2 Nyeri berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
a. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi dan tingkat keparahan
nyeri
b. Mengobservasi tanda-tanda nyeri nonverbal
c. Mengkaji faktor yang menyebabkan nyeri
d. Mengajarkan teknik manajemen nyeri non
farmakologi
e. Memberikan obat analgesik untuk
mengoptimalkan menghilangkan rasa nyeri
3 Ansietas yang
berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan
mengenai perawatan luka
a. Memonitor respon fisisk, seperti kelemahan
perubahan TTV, gerakan yang berulang-ulang,
catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal
selama komunikasi
b. Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan
dan mengekspresikan rasa takutnya
c. Memberi edukasi mengenai perawatan luka
d. Ber kolaborasi dengan petugas kesehatan lain
mengenai pemberian anticemas sesuai indikasi
contohnya diazepam
4 Kerusakan integritas kulit
yang berhubungan dengan
insisi bedah, cedera akibat
zat kimia
a. Menjaga agar luka tetap bersih dan kering
b. Mengganti balutan sesuai program
termasuk debridemen dan pemberian obat-
obatan
c. Menginstruksikan klien atau orang yang
penting bagi klien untuk mengkaji dan
43
merawat luka
d. Meminta klien untuk
mendemonstrasikannya kembali
5 Gangguan citra diri yang
berhubungan dengan
jaringan parut pada kulit
a. Memberikan stimulasi positif mengenai
penerimaan klien terhadap dirinya
b. Memberikan pujian kepada klien mengenai
tingkat kemajuan positif yang dialami klien
c. Mendorong klien untuk merawat diri dan
berperan serta dalam asuhan klien secara
bertahap
6 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
nyeri, imobilisasi,
kelemahan fisik
a. Mengkaji respon terhadap aktivitas
pasien
b. Mengkaji tanda-tanda vital
c. Mengobservasi keluhan pasien selama
beraktifitas
d. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
e. Menjelaskan pada pasien tentang
teknik penghematan energi
EVALUASI
No Diagnosa Evaluasi
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan kurangnya perawatan
pada daerah luka
S : Pasien mengatakan
O : tidak ada tanda-tanda infeksi dan
peradangan pada area luka, Leukosit dalam
44
batas normal, TTV dalam batas normal
A : Resiko Infeksi teratasi
P : Hentikan Intervensi
2 Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas
jaringan
S : Pasien mengatakan sudah tidak terasa
nyeri di daerah sekitar luka
O : Pasien tampak tenang, Pasien dapat
menggunakan teknik manajemen nyeri
A : Nyeri Teratasi
P : Hentikan Intervensi
3 Ansietas yang berhubungan
kurangnya pengetahuan
mengenai perawatan luka
S: Pasien mengatakan sudah lebih tenang dan
tidak cemas.
O: Pasien mampu mengungkapkan
perasaannya kepada perawat, pasien dapat
mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan
masalah dan perubahan koping yang
digunakan sesuai situasi yang dihadapi,
Pasien dapat rileks dan tidur/istirahat dengan
baik
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
4 Kerusakan integritas kulit
yang berhubungan dengan
insisi bedah, cedera akibat zat
kimia
S : -
O : Kulit klien lukanya masih lecet dan
jaringannya masih belum menyatu
A : Masalah teratasi sebagian
45
P : Lanjutkan Intervensi
a. Jaga agar luka tetap bersih dan kering
b. Ganti balutan sesuai program
termasuk debridemen dan pemberian
obat-obatan
5 Gangguan citra diri yang
berhubungan dengan jaringan
parut pada kulit
S : Pasien mengatakan paham dengan
kondisinya
O : Klien tampak mampu berperan dalam
perawatn dirinya
A : Penerimaan klien akan dirinya mulai
membaik
P : Hentikan Intervensi
6 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan nyeri,
imobilisasi, kelemahan fisik
S : -
O : Klien tampak mampu melakukan aktivitas
secara mandiri
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
BAB 5
PENUTUP
46
5.1 Kesimpulan
luka adalah suatu keadaan gangguan pada kulit berupa kerusakan kontinuitas
jaringan pada kulit atau organ lainnya, baik disengaja atau tidak disengaja akibat dari
trauma. Luka dapat bersifat akut dan kronis. Tanda dan gejala luka ialah rubor, kalor,
tumor, dolor dan fungsio. Proses penyembuhan luka terdiri dari tiga fase tanpa
memandang penyebabnya, yaitu fase inflamasi, fase poliferasi, dan fase maturasi.
Komplikasi yang terjadi pada saat luka adalah infeksi, perdarahan, Dehiscence dan
Eviscerasi (komplikasi yang terjadi pada saat post operasi yang serius). Prioritas
penatalaksanaan luka adalah mengatasi perdarahan (hemostasis), mengeluarkan benda
asing yang menyebabkan infeksi; melepaskan jaringan yang devitalisasi, krusta yang
tebal dan pus; menyediakan temperatur, kelembaban, dan pH yang optimal untuk sel-sel
yang berperan dalam proses penyembuhan.
5.2 Saran
Dengan adanya makalah ini perawat diharapkan mampu memberikan perawatan
pada pasien luka dengan seoptimal mungkin baik terhadap luka tertutup maupun luka
terbuka. dan juga perawat mampu memberikan edukasi kepada pasien atau masyarakat
sedini mungkin akan terjadinya luka, karena karena bnyak sekali faktor-faktor yang
dapat menyebabkan luka.
DAFTAR PUSTAKA
47
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/39797/5/Chapter%20I.pdf (diakses pada tanggal 14 April 2016 pukul 07.00 WIB)
http://www.ichrc.org/932-prinsip-perawatan-luka (diakses pada tanggal 15 April pukul 09.23 WIB)
http://global-help.org/publications/books/help_basicwoundcareindonesian.pdf (diakses pada tanggal 8 April 2016 pukul 11.13 WIB)
Mortin, dkk. 2012. Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik, Ed. 8, Vol. 2. USA: EGC
Kurnianingsih, sari. 2004. Manajemen Luka. Jakarta: EGC
Aquilino, Mary Lober. Et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fifth Edition.
United State of America: Mosby Elsevier
Dochterman, Joanne Mc Closkey dan Bulechek, Gloria M. 2008. Nursing Intervention
Classification. Fifth edition. United State of America: Mosby Elsevier
Carpenito, Lynda Juall.(1995).
DiagnosaKeperawatanAplikasiPadaPraktekKlinik.Edisi6, Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta.
MarisonMoya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta.
Yusuf Saldy. 2009. E-book Pengkajian Luka di Indonesia. Makassar
48