asuhan keperawatan gerontik

7/21/2019 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-gerontik-56db5d30b03eb 1/32

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN HIPERTENSI

OLEH :

Nama Mahasiswa : Roby Rahmadi Akbar

NIM : !"!#a$%

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALU&O

'() GEDONG SONGO *ANDI RE'O UNGARANTAHUN A'ARAN "!#+"!,



La-ora. -/.dah0(0a.

A) Hi-/r1/.si

!) P/.2/r1ia.

Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang ditandai adanya tekanan sistolik lebih

dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih tinggi 90 mmHg.

") E1io(o2i

Hipertensi dapat disebabkan oleh interaksi bermacam-macam faktor antara lain:

- Kelelahan - Proses penuaan

- Keturunan - iet yang tidak seimbang

- !tress - !osial budaya

"kibat# komplikasi dari penyakit hipertensi:

$agal %antung& gagal gin%al& stroke 'kerusakan otak(& kelumpuhan.

3) Pa1o4isio(o2i

Ker%a %antung terutama ditentukan oleh besarnya curah %antung dan tahanan perifer. )urah

%antung pada penderita hipertensi umumnya normal. Kelainannya terutama pada

peninggian tahanan perifer. Kenaikan tahanan perifer ini disebabkan karena *asokonstriksi

arteriol akibat naiknya tonus otot polos pembuluh darah tersebut. +ila hipertensi sudah

ber%alan cukup lama maka akan di%umpai perubahan-perubahan struktural pada pembuluh

darah arteriol berupa penebalan tunika interna dan hipertropi tunika media. engan

adanya hipertropi dan hiperplasi& maka sirkulasi darah dalam otot %antung tidak

mencukupi lagi sehingga ter%adi anoksia relatif. Keadaan ini dapat diperkuat dengan

adanya sklerosis koroner.

#) Ta.da da. 2/5a(a

!akit kepala

Perdarahan hidung

,ertigo

ual muntah

Perubahan penglihatan

Kesemutan pada kaki dan tangan

!esak nafas

Ke%ang atau koma

yeri dada



,) P/.6/2aha.

a. Pencegahan Primer

/aktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata& adanya

hipertensi pada anamnesis keluarga& ras 'negro(& tachycardi& obesitas dan konsumsi

garam yang berlebihan dian%urkan untuk:

1 engatur diet agar berat badan tetap ideal %uga untuk men%aga agar tidak

ter%adi hiperkolesterolemia& iabetes ellitus& dsb.

ilarang merokok atau menghentikan merokok.

erubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.

4 elakukan e2ercise untuk mengendalikan berat badan.

b. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder diker%akan bila penderita telah diketahui menderita

hipertensi berupa:

- Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun

dengan tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.

- Harus di%aga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal

dan stabil mungkin.

- /aktor-faktor resiko penyakit %antung ischemik yang lain harus dikontrol.

- +atasi akti*itas.



7) As0ha. K/-/rawa1a.

! P/.2ka5ia.

8 Ak1i4i1as+ is1iraha1

$e%ala: Kelemahan& letih& nafas pendek& gaya hidup monoton

3anda: /rekensi %antung meningkat& perubahan irama %antung

8 Sirk0(asi

$e%ala: 5iayat hipertensi& penyakit %antung koroner.

3anda: Kenaikan tekanan darah& tachycardi& disarythmia.

8 I.1/2ri1as E2o

$e%ala: "ncietas& depresi& marah kronik& faktor-faktor stress.

3anda: 6etupan suasana hati& gelisah& otot mulai tegang.8 E(imi.asi

5iayat penyakit gin%al& obstruksi.

8 Maka.a.+ 6aira.

$e%ala: akanan yang disukai 'tinggi garam& tinggi lemak& tinggi kolesterol(& mual&

muntah& perubahan berat badan 'naik# turun(& riayat penggunaan diuretik.

3anda: +erat badan normal atau obesitas& adanya oedem.

8 N/0ros/.sori

$e%ala: Keluhan pusing berdenyut& sakit kepala sub oksipital& gangguan penglihatan.

3anda: !tatus mental: orientasi& isi bicara& proses berpikir&memori& perubahan retina

optik.

5espon motorik: penurunan kekuatan genggaman tangan.

8 Ny/ri+ k/1idak.yama.a.

$e%ala: "ngina& nyeri hilang timbul pada tungkai& nyeri abdomen# masssa.

8 P/r.a4asa.

$e%ala: yspnea yang berkaitan dengan aktifitas# ker%a& tacyhpnea& batuk dengan#

tanpa sputum& riayat merokok.

3anda: +unyi nafas tambahan& cyanosis& distress respirasi# penggunaan alat bantu

pernafasan.

8 K/ama.a.

$e%ala: $angguan koordinasi& cara bre%alan.



" 9isio(o2is+4isik

$) S1ra10s 2ii

7. 83 Kg ++ normal laki laki 1 -;

. '3+( anita 17 < 9.

! I.1ak/ 6aira. da(am "# 5am

- Kondisi kulit

- Kondisi bibir & mukosamulut& gigi

- 5iayat pengobatan& alkhohol& =at adiktif lainnya

- >*aluasi kemampuan penglihatan & pendengaran dan mobilitas

- Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : gangguan sistem digestif& nafsu makan&

makanan yang disukai dan tidak disukai& rasa dan aroma

- Kebiasaan aktu makan ' < ? sehari& snak dll(

10.

! Psikososia(+a4/k1i4

11. Kebiasaan saat makan ' makan sendiri& sambil nonton 3,&dll(

1. !ituasi lingkungan'kapasitas penyediaan makanan& pengolahan dan penyimpanan

makanan(

. !osiokultural yang berlaku yang mempengaruhi pola nutrisi dan eleminasi

. Kondisi depresi yang dapat mengganggu pemenuhan nutrisi

1.

! P/m/riksaa. 1ambaha.+(abora1

1. "nalisa darah :

14. Kreatinin : indek= massa otot

1;. !erum protein khususnya untuk sintesa antibodi dan limfosit& dalam kekebalan

seluler& en=ym& hormon& struktur sel yang luas& struktur %aringan

- Hb: untuk mengka%i anemia& %umlah sel-sel terhadap *olume cairan '*iskositas(.

- +@: memberi informasi tentang fungsi gin%al.

- $lukosa: mengka%i hiperglikemi yang dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar

katekolamin 'meningkatkan hipertensi(.

- Kalsium serum

- Kalium serum

- Kolesterol dan trygliserid

- P2 tyroid

- @rin analisa

- /oto dada

- )3 !can



- >K$

1A. Prioritas keperaatan:

- empertahankan# meningkatkan fungsi kardio*askuler.

- encegah komplikasi.

- Kontrol aktif terhadap kondisi.

- +eri informasi tentang proses# prognose dan program pengobatan.

17.

1. Pohon asalah

19.

0. 2 Kep

1. $angguan mobilitas fisik.$angguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari& resiko cedera&resiko stroke& resiko stroke berulang

.

. onoparase&hemiparase hemistesia#anestesia

4.

;. Hipertensi#hipotensi

A.

7. 8ntolerasi aktifitas

. yeri akut

9. $angguan mobilitas fisik

0.

1. 6abilitas teknan darah

.

. /aktor enua

1. 5esistensi pembuluh darah perifer

. Kehilangan elastisitas pembuluh darah

. Katup %antung menebal#kaku

4.

3,)



! K/m0.2ki.a. Dia2osa K/-/rawa1a.

1( 8ntoleran akti*itas sehubungan dengan kelemahan umum& ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan B.

3u%uan# kriteria:

- +erpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan# diperlukan.

- elaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas yang dapat diukur.

- enun%ukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi.

8nter*ensi:

- Ka%i respon terhadap aktifitas.

- Perhatikan tekanan darah& nadi selama# sesudah istirahat.

- Perhatikan nyeri dada& dyspnea& pusing.- 8nstruksikan tentang tehnik menghemat tenaga& misal: menggunakan kursi saat

mandi& sisir rambut.

- elakukan aktifitas dengan perlahan-lahan.

- +eri dorongan untuk melakukan aktifitas# peraatan diri secara bertahap %ika dapat

ditoleransi.

- +eri bantuan sesuai dengan kebutuhan.

4

( yeri 'akut(& sakit kepala sehubungan dengan peningkatan tekanan *askuler serebral.

; Hasil yang diharapkan: melapor nyeri# ketidaknyamanan berkurang.

A 8nter*ensi:

- Pertahankan tirah baring selama fase akut.

- +eri tindakan non farmakologik untuk menghilangkan nyeri seperti pi%at punggung&

leher& tenang& tehnik relaksasi.

- eminimalkan aktifitas *asokonstriksi yang dapat meningkatkan nyeri

kepala&misal: membungkuk& menge%an saat buang air besar.

- Kolaborasi dalam pemberian analgetika& anti ancietas.

7

( Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan fungsi motorik

sekunder terhadap kerusakan neuron motorik atas.

Kriteria:

9 Klien akan menun%ukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.

10 8nter*ensi:

1 "%arkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada ekstremitas yang

tidak sakit pada sedikitnya empat kali sehari.

11 5# 5entang gerak aktif meningkatkan massa& tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi %antung dan pernafasan.



6akukan latihan rentang gerak pasif pada ekstremitas yang sakit tiga sampai empat

kali sehari. 6akukan latihan dengan perlahan untuk memberikan aktu agar otot

rileks dan sangga ekstremitas di atas dan di baah sendi untuk mencegah regangan

pada sendi dan %aringan.

1 5# Btot *olunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak digunakan.

Kontraktur pada otot fleksor dan adduktor dapat ter%adi karena otot ini lebih kuat

dari ekstensor dan abduktor.

+ila klien di tempat tidur lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh.

1 5# obilitas dan kerusakan fungsi neurosensori yang berkepan%angan dapat

menyebabkan kontraktur permanen.

4 !iapkan mobilisasi progresif.14 5# 3irah baring lama atau penurunan *olume darah dapat menyebabkan

penurunan tekanan darah tiba-tiba 'hipotensi orthostatik( karena darah kembali

ke sirkulasi perifer. Peningkatan akti*itas secara bertahap akan menurunkan

keletihan dan peningkatan tahanan.

; !ecara perlahan bantu klien ma%u dari 5B aktif ke akti*itas fungsional sesuai

indikasi.

1; 5# emberikan dorongan pada klien untuk melakukan secara teratur.

1A

4( 5esiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang&

motorik atau persepsi.

17 Kriteria hasil:

- engidentifikasi faktor yang meningkatkan resiko terhadap cedera.

- emperagakan tindakan keamanan untuk mencegah cedera.

- eminta bantuan bila diperlukan.

1 8nter*ensi:

1 6akukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan.

19 5# embantu menurunkan cedera.

+ila penurunan sensitifitas taktil men%adi masalah a%arkan klien untuk melakukan:

- Ka%i suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan.

- Ka%i ekstremitas setiap hari terhadap cedera yang tak terdeteksi.

- Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion

emoltion.

0 5# Kerusakan sensori pasca )," dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap

suhu.

6akukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan pengunaan alat

bantu.



1 5# Penggunaan lat bantu yang tidak tepat atau tidak pas dapat meyebabkan

regangan atau %atuh.

4 "n%urkan klien dan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah.

5# Klein dengan masalah mobilitas& memerlukan pemasangan alat bantu ini

dan



"3 DA9TAR PUSTAKA

"#

; )apernito 6ynda %uall ' 199(& Buku Saku Diagnosa Keperawatan >disi A & "lih

+ahasa Casmin "sih >$) %akartaA

7 ). 6ong barbara ' 199A( Perawatan Medikal Bedah '!uatu Pendekatan Proses( @nit 8,&

,& ,8 "lih bahasa Cayasan 8katan "lumni Pendidikan Keperaatan Pa%a%aran+andung& 8"PK +andung

9 onges arilyn > '000(& 5 encana Asuhan Keperawatan edisi & "lih bahasa 8 adeKariasa& >$) Dakarta

0

1 5.+oedhi armo%o dkk. '1999(& Geriatri, +alai Penerbit /K@8& Dakarta

Eahyudi ugroho ' 000(& Keperawatan Gerontik >disi & >$) Dakarta4

;

A

7

9

40

41

4

4

44

4;

4A

47

4

49

;0

;1

;

;

;4

;;

;A

;7

;

;9



$ As0ha. K/-/rawa1a. G/ro.1ik Pada Ny)S D/.2a. Dia2.osa M/dis Hi-/r1/.si

$!

$" Hari ;Ta.22a( -/.2ka5ia. : s/(asa< "= s/-1/mb/r "!,

A) IDENTITAS UMUM$3 Id/.1i1as K(i/.

A4 ama : y. !A; @mur : ;A th 'iddle(

AA Denis kelamin : Perempuan

A7 !tatus : 3idak menikah

A "gama : 8slamA9 !uku : Daa

70 Pendidikan : tidak lulus !

71 "lamat : Dln. ei !artika A i%en7 Peker%aan#5iayat peker%aan : pembantu rumah tangga

7 iagnosa edis#masalah K : Hipertensi74

+. K>6@H" @3""

7; Pusing

). 58E"C"3 K>!>H"3" !>K"5"$7A Klien mengatakan sering pusing dan kadang disertai dengan lemas

dan penegelihatan kabur se%ak minggu yang lalu.

77. 58E"C"3 K>!>H"3" "H@6@

7 Klien mengatakan sering mengalami pusing se%ak F 1; tahun yang lalu

79

>. 58E"C"3 K>!>H"3" K>6@"5$"0 Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit menular.

1

/. 58E"C"3 68$K@$" H8@P klien mengatakan lingkungan rumah bersih& tidak ada masalah pada

lingkungan rumah.

$. 58E"C"3 5>K5>"!8 Klien mengatakan aktu rekreasi digunakan dengan menonton t* dan

ngobrol dengan tetangga.4 H. !@+>5#!8!3> P>@K@$ C"$ 8$@"K"

; !umber Pendapatan : Klien

mengatakan men%adi pembantu rumah tangga

se%ak berumur tahun sampai sekarang.

A !umber support sosial : klien

mengatakan ma%ikan klien perhatian sekali

dengan kondisi klien dari dia pertama beker%a

sampai sekarang.". 38D"@" P>5 !8!3> 'Delaskan sistem-sistem di baah ini yang terdapat pada

klien( H>" 3B 3B>

%>

!

%% K/adaa. Um0m 9

:

90 +aik& composmentis

=! 9

a

9 3ekanan darah 94

:

9; 170#10 mmHg



=$ 97

b

9 adi 99

:

100 10A2#menit

!! 10

c

10 55 104

:

10; 02#menit

!$ 107d

10 !uhu 109:

110A& dera%at celcius

!!!

"

!!"K0(i1 da. k0k0 11114

!!, 11AI.s-/ksi 11711

!!= 10

a

11 Earna kulit 1

:

1 !ao matang

!"# 1; 1A Earna kuku 171 Earna kuku normal& bersih

!"= 10

b

11 6esi 1

:

1 3idak ada lesi

!3# 1;c

1A Pikmentasi berlebih 17:

1 3idak ada

!3= 140

d

141 Daringan parut 14

:

14 3idak ada

!## 14;

f

14A Kebersihan kuku 147

:

14 Kuku bersih

!#= 1;0

g

1;1 Kelainan pada kuku 1;

:

1; 3idak ada kelainan pada kuku

!,# 1;;

h

1;A +ulla 'lepuh( 1;7

:

1; 3idak ada

!,= 1A0i

1A1 @lkus 1A:

1A 3idak ada

!$# 1A; Pa(-asi 1AA1A7

!$% 1A9

a

170 3ekstur 171

:

17 keriput

!>3 174

b

17; 3urgor 17A

:

177 3urgor kulit baik

!>% 179

c

10 )apilarry refill time 11

:

1 )53 G detik

!%3 14 1; 1A17

!%%

3

!%= K/-a(a 190191

!=" 19 I.s-/ksi 19419;

!=$ 197

a

19 +entuk kepala 199

:

00 esochepal

"! 0

b

0 Kebersihan 04

:

0; +ersih

"$ 07

c

0 Earna rambut 09

:

10 Hitam beruban

"!! 1

d

1 Kulit kepala 14

:

1; kotor& tidak ada lesi

"!$ 17

f

1 Kerontokan rambut 19

:

0 Ca

""!

g

+en%olan di kepala 4

:

; 3idak ada ben%olan

""$ 7 3emuan#keluhan 90 3idak ada



h lain :

"3! Pa(-asi 4

"3, A

a

7 yeri kepala

:

9 3idak ada ben%ola& nyeri tekan& dan

lesi.

4041 P : saat berakti*itas dan istirhat

4 : berdenyut-denyut4 5 : dikepala

44 ! : skala A

4; 3 : tidak menentu

"#$ 47

b

4 3emuan#keluhan

lain

49

:

;0 3idak ada

",!

#

"," Ma1a ;;4

",, ;A I.s-/ksi ;7;

",= A0

a

"$! Ptosis A

:

A Ca

"$# A;

b

AA 8ris A7

:

A Kecoklatan

"$= 70

c

71 Kon%ungti*a 7

:

7 Pucat

"># 7;

d

7A !klera 77

:

7 !edikit 8kterik

">= 0

e

1 Kornea

:

Dernih

"%# ;f

A Pupil 7:

8sokor

"%= 90

g

91 Peradangan 9

:

9 3idak ada

"=# 9;

h

9A Katarak 97

:

9 3idak

"== 00

i

01 Keta%aman

penglihatan

0

:

0 enurun

3# 0;

%

0A $erak bola mata 07

:

0 apat bergerak segala arah

3= 10k

11edan penglihatan 1:

1 +aik

3!# 1;

l

1A "lat bantu

penglihatan

17

:

1 Ca& kadang menggunakan kacamata

3!= 0

m

1 +uta arna

:

3idak

3"# ;

n

A 3emuan # keluhan

lainnya

7

:

3idak ada

3"= 0 Pa(-asi 1

333 4

a

; Kelopak mata A7 3idak nyeri

33% 9

b

40 3emuan # keluhan

lainnya

41

:

4 3idak ada

3#3

,

3## T/(i.2a 4;4A

3#> 4 I.s-/ksi 49;0



3,! ;

a

; +entuk telinga ;4

:

;; ormal;A

3,> ;

b

;9 6esi A0

:

A1 3idak ada

3$" Ac

A4 Peradangan A;:

AA 3idak ada

3$> A

d

A9 Kebersihan telinga

luar

70

:

71 +ersih

3>" 7

e

74 Kebersihan lubang

telinga

7;

:

7A Kotor

3>> 7

f

79 embran timpani 0

:

1

3%"

g

4 3est "rlo%i ;

:

A apat mendengar

3%> h

9 3es bisikan bilangan 90:

91 apat mendengar

3=" 9

i

94 3emuan # keluhan

lainnya

9;

:

9A 3idak ada

3=> 9 Pa(-asi 99400

#! 40

a

#3 aun telinga 404

:

40; 3idak nyeri& tidak ada ben%olan

#$ 407

b

#% Prosessus

mastoideus

409

:

410 3idak nyeri& tidak ada ben%olan

#!!

$

#!" Hid0.2 da. si.0s 41414

#!, 41A I.s-/ksi 41741

#!= 40

a

41 +entuk 4

:

4 ormal& tidak ada kelainan bentuk

#"# 4;

b

4A Earna kulit 47

:

4 !ao matang

#"= 40

c

41 6ubang 4

:

4 !imetris kanan dan kiri

#3# 4;

d

4A 3emuan # keluhan

lainnya

47

:

4 3idak ada

#3= 440e

441 Peradangan 44:

44 3idak ada

### 44;

f

44A Penciuman 447

:

44 ormal

##= 4;0 Pa(-asi 4;14;

#,3 4;4

a

4;; obilitas septum

hidung

4;A

:

4;7 3idak terka%i

#,% 4;9

b

4A0 !inusitis 4A1

:

4A 3idak ada

#$3 4A4

c

4A; 3emuan # keluhan

lainnya

4AA

:

4A7 3idak ada

#$%

>

#$= M0(01 da.

1/.22oroka.

470471

#>" 47 I.s-/ksi 47447;

#>$ 477

a

#>% Earna bibir 479

:

40 erah muda kecoklatan



#%! 4

b

#%3 ukosa 44

:

4; Kering

#%$ 47

c

#%% +ibir pecah-pecah 49

:

490 3idak ada

#=! 49d

49 Kebersihan gigi 494:

49; Kurang bersih

#=$ 497

e

49 $igi berlubang 499

:

;00 3idak ada

,! ;0

f

;0 $usi berdarah ;04

:

;0; 3idak ada

,$ ;07

g

;0 Kebersihan lidah ;09

:

;10 +ersih

,!! ;1

h

;1 Pembesaran tonsil ;14

:

;1; 3idak ada

,!$ ;17i

;1 3emuan yang lain ;19:

;0 3idak ada

,"!

%

,"" L/h/r ;;4

,", ;A I.s-/ksi kesimetrisan

leher

;7

:

; !imetris

,"= ;0 Pa(-asi ;1;

,33 ;4

a

,3, Kaku kuduk ;A

:

;7 3idak ada

,3% ;9

b

,# Kelen%ar limfe ;41

:

;4 3idak ada

,#3 ;44

c

,#, Pembesaran

kelen%ar tyroid

;4A

:

;47 3idak ada

,#% ;49

d

;;0 3emuan # keluahan

lainnya

;;1

:

;; 3idak ada

,,3

=

;;4 Pay0dara 'pada laki laki dan perempuan (

,,, ;;A

a

;;7 +entuk ;;

:

;;9 -

,$ ;A1

b

;A Kesimetrisan ;A

:

;A4 -

,$, ;AA

c

;A7 +en%olan ;A

:

;A9 -

,> ;71

d

;7 3emuan # keluhan

lainnya

;7

:

;74

,>,

!

,>$ Dada da. 10(a.2

b/(aka.2

;77;7

,>= ;0 I.s-/ksi ;1;

,%3 ;4

a

;; +entuk dada ;A

:

;7 !imetris

,%% ;9

b

;90 Kelainan bentuk

dada

;91

:

;9 3idak ada

,=3 ;94

c

;9; Kelainan tulang

belakang

;9A

:

;97 engalami kifosis

,=% ;99 A00 3emuan # keluhan A01A0 3idak ada



d lainnya :

$3

!!

A04 P/r.a4asa. '8nspeksi& Palpasi& Perkusi& "uskultasi(

$, A0A I.s-/ksi A07A0

$= A10a

$!!Pengembangan dada A1:

A1 !imetris

$!# A1;

b

$!$ Pernafasan A17

:

A1 ormal

$!= A0

c

$"! 5etraksi interkosta A

:

A tidak ada

$"# A;

d

AA afas cuping

hidung

A7

:

A 3idak ada

$"= A0 Pa(-asi A1A

$33 A4

a

$3, 3aktil fremitus AA

:

A7 "ntara thorak anterior dan posterior

sama$3% A9

b

A40 Pengembangan dada A41

:

A4

$#3 $## P/rk0si A4;

:

A4A !onor

$#> $#% A0sk0(1asi A49

:

A;0 ,esikuler

$,! A;

a

$,3 !uara tambahan A;4

:

A;; 3idak ada

$,$ A;7

b

$,% 3emuan # keluhan

lainnya

A;9

:

AA0 3idak ada

$$!

!

"

$$" Kardio?ask0(/r AAAA4

$$, AAA I.s-/ksi 3itik impuls

maksimal

AA7

:

AA 3idak terka%i

$$= A70 Pa(-asi A71A7

$>3 A74

a

$>, 8ktus kordis A7A

:

A77 3eraba kuat

$>% A79

b

A0 adi perifer 'sebut( A1

:

A Karotis teraba kuat& radialis teraba

kuat$%3 A4 A0sk0(1asi A;AA

$%> A

a

$%= +unyi %antung A90

:

A91 6updup

$=" A9

b

A94 3emuan # keluhan

lainnya

A9;

:

A9A 3idak ada

$=>

!

3

$=% Gas1roi.1/s1i.a( A99700

>! 70 I.s-/ksi 70

:

704 -

>, >$ A0sk0(1asi peristaltik

usus

707

:

70 12#menit

>= >! P/rk0si abdomen 71171 5edup

>!3 714 Pa(-asi 71;

:

71A 3idak ada nyeri tekan



>!> 71 3emuan # keluhan lain 719

:

70 3idak ada

>"! >"" P/rk/miha. 774

>", 7A

a

77 Earna urin 7

:

79 Earna kuning

>3 71

b

7 Dumlah urin 7

:

74 3idak terka%i

>3, 7A

c

77 yeri saat +"K 7

:

79 3idak ada

># 741

d

74 Hematuria 74

:

744 3idak ada

>#, 74A

e

747 5asa terbakar saat

+"K

74

:

749 3idak ada

>, 7;1

f

7; Perasaan tidak

lampias 'anyang-anyangan(

7;

:

7;4

>,, 7;A

g

7;7 engompol 7;

:

7;9 3idak

>$ 7A1

h

7A 3idak bisa +"K 7A

:

7A4 Klien dapat +"K sendiri tetapi sat

ke kamar mandi dibantu oleh anakanya

>$, 7AA

i

7A7 3emuan keluhan

lainnya

7A

:

7A9 3idak ada

>>

!

#

>>! M0sk0(osk/(/1a( 7777

>># 77; I.s-/ksi 77A777>>% 779

a

>% 6esi kulit 71

:

7 3idak ada

>%3 74

b

>%, 3remor 7A

:

77 3idak ada

>%% >%= Pa(-asi 790791

>=" 79

a

>=# 3onus otot

ekstremitas atas

79;

:

79A ormal

>=> 79

b

>== 3onus otot

ekstremitas baah

00

:

01

%" 0c

04 Kekuatanekstremitas atas

0;:

0A

%> 0

d

09 Kekuatan

ekstremitas baah

10

:

11

%!"

!

,

%!3 SSP @N I BIIC 141;

%!$ 17

a

1 Blfaktori 19

:

0 Klien dapat membedakan bau dari

parfum dan minyak kayu putih

%"!

b

Bptikus 4

:

; Klien sudah tidak dapat melihat

benda-benda yang kecil%"$ 7

c

Bkulomotorius 9

:

0 Klien dapat mengangkat kelopak

mata ke atas& kontraksi pupil F

%3!

d

3hroklear 4

:

; Klien dapat menggerakkan mata ke

baah

%3$ 7 3rigeminus 940 Klien dapat merasakan goresan



e : kapas pada pipi kiri

%#! 4

f

4 "bdusen 44

:

4; Klien dapat menggerakkan mata ke

arah lateral

%#$ 47

g

4 /acialis 49

:

;0 Klien dapat menggerakkan alis dan

menggerutkan dahi%,! ;

h

; "uditori ;4

:

;; Klien masih dapat mendengar

dengan %elas

%,$ ;7

i

; $losofaringeal ;9

:

A0 5eflek menelan baik

%$! A

%

A ,agus A4

:

A; 5eflek menelan baik

%$$ A7

k

A "ksesorius A9

:

70 Klien dapat menggerakkan kedua

bahu dan kepalanya

%>! 7

l

7 Hipoglosus 74

:

7; Klien dapat berbicara dengan %elas

%>$

!

$

%>> Sis1/m E.dokri. 779

%% 1

a

Pembesaran tiroid

:

4 3idak ada

%%, A

b

7 5iayat penyakit

metabolik

:

9 3idak ada

%= 91

c

9 3emuan # keluhan

lainnya

9

:

94 3idak ada

%=,!

>

%=$ G/./1a(ia da. a.a( 979

%== 900

a

=! Kebersihan 90

:

90 3idak terka%i

=# 90;

b

=$ Haemoroid 907

:

90 3idak terka%i

== 910

c

911Hernia 91

:

91 3idak terka%i

=!# 91;

d

91A Kesan 'bau( 917

:

91 3idak terka%i

=!= 90

e

91 3emuan # keluhan

lainnya

9

:

9 3idak terka%i

="#

7) PENGKA'IAN PSIKOSOSIAL< EKONOMI DAN SPIRITUAL

=",

!

="$ Psikososia( 979

="= =3 Hubungan dengan orang

lain

91

:

9 Klien mampu berinteraksi

=33 94 Kebiasaan lansia

berinteraksi dengan teman

9;

:

9A %arang

=3> 9 !tabilitas emosi 99

:

940 stabil

=#! 94 Harapan klien 94

:

944 Klien mengatakan ingin tetap sehat

dan bisa tetap beribadah

=#, 94A /rekuensi kun%ungan 94794 -



keluarga '%ika lansia tinggal

sendiri(

:

=#= 9;0 Pertengkaran dengan

teman

9;1

:

9; 3idak ada

=,3 9;4 )uriga dengan teman 9;;:

9;A 3idak ada

=,> 9; 3emuan # keluhan

lainnya

9;9

:

9A0 3idak ada

=$!

"

=$" Sosia( Eko.omi 9A9A4

=$, =$$ Peker%aan 9A7

:

9A Pembantu rumah tangga

=$= => Penghasilan 971

:

97 3idak tentu

=>3 974 "suransikesehatan#%aminan pelayanan

kesehatan

97;:

97A +PD!

=>> =>% Dumlah keluarga 979

:

90 -

=%! 9 !umber bantuan 9

:

94 a%ikan klien

=%,

3

9A Id/.1i4ikasi masa(ah /mosio.a(

=%> 9 P/r1a.yaa. 1aha- ! 99

:

990

==! ==" engalami kesulitan

tidurI

99

:

994 Ca& Klien mengatakan kadang sulit

untuk99; memulai tidur pada malam hari

==$ ==> erasa gelisahI 99

:

999 Ca& kadang-kadang gelisah

!!! !ering murung dan

menangis sendiriI

100

:

100 tidak

!#!, !ering khaatirI 100A

:

1007 Ca

!%1009 6an%utkan ke pertanyaan tahap %ika ada %aaban ya!!1011 Pertanyaan tahap

!!"101 Keluhan lebih dari

bulan atau lebih dari 1 kali

dalam 1 bulan I

1014

:

101; Ca& klien sering merasa gelisah se%ak

beberapa bulan yang lalu

!!$1017 "da atau banyak pikiran

I

101

:

1019 Ca& klien gelisah karena tidak punya

anak yang akan mengurus hidupnya kelak.

!"101 "da gangguan atau

masalah dengan keluarga lain I

10

:

10 3idak

!"#10; enggunakan obat

tidur#penenang atas an%urandokter I

10A

:

107 3idak

!"%109 )enderung mengurung

diri I

100

:

101 3idak

10

*) PENGKA'IAN 9UNGSIONAL KLIEN



!33 I.d/ks KAT

104 3ermasuk #kategori manakah klienI 'lingkari di nomor yang sesuai(

a. andiri dalam makan& kontinensia '+"K dan +"+(& menggunakan pakaian&

pergi ke toilet& berpindah dan mandi(.

b. andiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.c.

d. andiri kecuali mandi dan salah satu fungsi laine. andiri kecuali mandi& berpakaian dan salah satu fungsi lain

f. andiri kecuali mandi& berpakaian& ke toilet dan salah satu fungsi lain

g. andiri kecuali mandi& berpakaian& ke toilet& berpindah dan salah satu fungsi

lain

h. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

i. 6ain-lain10; Keterangan : mandiri berarti tanpa pengaasan& pengarahan atau

bantuan efektif dari orang lain& seseorang yang menolak untuk melakukan suatu

fungsi dianggap tidak melakukan fungsi& meskipun ia dianggap mampu.

!3$

!3> Modi4ikasi dari 7ar1h/( I.d/ks

10 3ermasuk yang manakah klienI

!3=

No!# Kri1/ria

!#! 7a

.10a.

!#" Ma

.diri

!#3 K/1/ra.

2a.

1044

1.

104; akan 104A 1047 10 104 /rekuens

i 2sehari1049 Dumlah

1#porsi

habis

10;0

10;1

.

10; inum 10; 10;4 10 10;; /rekuens

i -42#sehari

10;A Dumlah 1

gelas

10;7 Denis air

putih

10;

4.

10;9 Personal toilet 'cuci

muka& menyisir rambut&

gosok gigi(

10A0 10A1 10 10A

10A

;.

10A4 Keluar masuk toilet

'mencuci pakaian& menyeka

tubuh dan menyiram(

10A; 10AA 10 10A7

10A

A.

10A9 andi 1070 1071 10 107

1077.

1074 Dalan di permukaan datar 107; 107A 10 1077 /rekuensi %arang

karena klien

kebanyakan

tidur

ditempat



!3=

No!# Kri1/ria

!#! 7a

.10a.

!#" Ma

.diri

!#3 K/1/ra.

2a.

tidur

107

.

1079 aik turun tangga 100 101 1; 10

10

9.

104 engenakan pakaian 10; 10A ; 107

10

10

109 Kontrol +oel '+"+( 1090 1091 10 109 Klien

dapat

mengontrol

rasa ingin

+"+

109

11.

1094 Kontrol +ladder '+"K( 109; 109A 10 1097 Klien

dapat

mengongontr

ol rasa ingin

+"K

109

1

1099 Blahraga#latihan 1100 1101 10 110 Klien

mengtakan

%arng

melakukan

110

1

1104 5ekreasi#pemanfaatan

aktu luang

110; 110A 10 1107 Klien

memanfaatka

n aktuluang dengan

tidur

110 Keterangan :1109 10 : andiri

1110 A;-1; : Ketergantungan sebagian

1111 A0 : Ketergantungan total

111 8nterpretasi hasil pemeriksaan : klien masih dapat melakukan semua aktifitas

dengan mandiri.

111

1114

!!!,

!!!$

!!!> SKOR NORTON

!!!% As-/k ya.2 Dika5i !!!= S6or/

!!" Ko.disi 4isik 0m0m :

a. +aik

111

11 4

!!"3 K/sadara.

a. Komposmentis

114

11;

11A 4

117

!!"% Aki?i1as

a. "mbulan

119

110

111 4

11

!!33 Mobi(i1as 114



!!!% As-/k ya.2 Dika5i !!!= S6or/

a. +ergerak bebas 11; 4

11A

!!3> I.ko.1i./.sia

a. 3idak ada

11

119 4

1140

!!#! S6or/ 114 0

!!#3 Ka1/2ori skor :

1144 1A-0 : Kecil sekali#tak ter%adi

114; 1-1; :Kemungkinan kecil ter%adi

114A G1 : Kemungkinan besar ter%adi

1147 8nterpretasi#kesimpulan : tidak ter%adi masalah dekubitus pada klien

114

D) PENGKA'IAN STATUS MENTAL KLIEN

!) Id/.1i4ikasi 1i.2ka1 i.1/(/k10a( d/.2a. SPMS @ Short Portable Mental

Status Quesioner C<P4/i44/r E<!=>, :

1149 8nstruksi :11;0 "%ukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua %aaban.

11;1 )atat %umlah kesalahan total.

!!,"

No

)

!!,3 P/r1a.yaa. !!,# 7

/.ar

!!,, Sa(

ah

11;A

1.

11;7 3anggal berapa hari iniI 11; 11;9 √

11A0

.

11A1 Hari apa sekarangI 11A 11A √

11A4

.

11A; "pa nama tempat iniI 11AA √ 11A7

11A

4.

11A9 imana alamat andaI 1170 √ 1171

117

;.

117 +erapa umur andaI 1174 117; √

117A

A.

1177 Kapan anda lahir 'minimal tahun lahir(I 117 1179 √

110

7.

111 !iapa presiden 8ndonesia sekarangI 11 √ 11

114

.

11; !iapa presiden 8ndonesia sebelumnyaI 11A √ 117

11

9.

119 !iapa nama ibu andaI 1190 √ 1191

119

10.

119 +erapa 0-I tetap pengurangan dari

setiap angka baru& semua secara menurun berurutan.

1194 119; √

119A !!=> '0m(ah 119 1199

!" I.1/r-r/1asi Hasi( :

101 !alah 0- : /ungsi intelektual utuh

10 !alah -4 :Kerusakan intelektual ringan



10 !alah ;-7 :Kerusakan intelektual sedang104 !alah -10 :Kerusakan intelektual berat

10; 8nterpretasi#kesimpulan : kerusakan intelektual ringan

10A

") Id/.1i4ikasi as-/k ko2.i1i4 dari 40.2si m/.1a( d/.2a. m/.220.aka. MMSE@ Mini Mental Status ExamCF9os1/i. M9<!=>, :

!">

No

!"% As-/k

ko2.i1i4

!"= N

i(ai

maks

!"! N

i(ai

k(i/.

!"!! Kri1/ria

11

1

11 Brientasi 114 ; 11; 11A enyebutkan dengan benar □ 3ahun

□ usim

117

11

1

119 Brientasi 10 ; 11 4 1 imana kita sekarang

□ egara 8ndonesia□ Pro*insiJ..

□ KotaJ.

1

14

1; 5egistra

si

1A 17 1 Klien dapat menyebutkan

obyek dalam 1 detik

19

10 Perhatia

n dan kalkulasi

11 ; 1 1 1 Klien hanya dapat

menghitung pengurang angka 100

dikurangi 7 & selan%utnya tidak bisa

14

4

1; enging

at

1A 17 1 Klien hanya dapat

menyebutkn obyek 19

;

140 +ahasa 141 9 14 4 14 Klien dapat menyebutkan

buku '1(& klien dapat mengulang

kata dan& atau&tetapiL. Klien tidak

dapat mengikuti #melakukan

perintah lipat kertas dan taruh

dilantai.

144 Klien tidak dapat menulis

kalimat dan menyalin gambar

14; To1a( .i(ai

!3

14A

!"#>

14 8nterpretasi hasil : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat149 M : "spek kognitif dari fungsi mental baik

1;0 1- :Kerusakan aspek fungsi mental ringan

1;1 N 17 :3erdapat kerusakan aspek fungsi mental berat1;

3) Ska(a d/-r/si

1; !esuaikan %aaban klien dengan %aaban yang sesuai pada

instrument.

!",#

No!",, P/r1a.yaa.

!",$ 'awaba

. ya.2 s/s0ai

1;7

1

1; "pakah anda sebenarnya puas dengan

kehidupan anda

!",= T

IDAK !"$

1A1 1A "pakah anda telah meninggalkan banyak !"$3 !"$#



!3##!3#, Dumlah makanan yang

dihabiskan

14A

:

!3#> 1# porsi habis. Kadang hanya 4

sendok.klien mengatakan napsu

makanya tidak ada.

!3#%149 !nack 1;0

:

!3,! 3idak ada

!3,"!3,3 !3,#!3,, 1;A

!3,> Pemenuhan cairan 1;!3,=

1A01A1 /rekuensi minum 1A

:

1A M gelas

1A41A; 1AA1A71A1A9 Denis minuman 170

:

171 "ir putih dan teh

17

17 Pola kebiasaan tidur 17417;

17A177 Dumlah aktu tidur 17

:

179 4-A%am

1011 $angguan tidur 1

:

1 insomnia

141; Penggunaan aktu luang 1A

:

17 iam sa%a

1

4

19 Pola eliminasi +"+ 190191

1919 /rekuensi +"+ 194

:

19; 12 sehari +"+

19A197 Konsistensi 19

:

199 6embek

14001401 $angguan +"+ 140

:

140

1404

;

140; Pola eliminasi +"K 140A1407

1401409 /rekuensi 1410

:

1411 -4 kali sehari

141

1411414 Earna urin 141;

:

141A Kuning %ernih

1417141 $angguan +"K 1419

:

140 3idak ada

141

A

14 Pola aktifitas 14144

14;14A Kegiatan produktif yg

dilakukan

147

:

14 embantu memasak&

membersihkan rumah& menyapu& dan

menyiram tanaman149

7

140 Pola pemenuhan personal

hygiene

14114

14144 andi 14;

:

14A 2 sehari

14714 emakai sabun 149

:

1440 Ca

1441144 !ikat gigi 1441444 12 sehari



:144;144A enggunakan pasta gigi 1447

:

144 Ca

144914;0 +erganti pakaian bersih 14;114; 12 hari

!#,3!#,#

!#,,

!#,$

!#,>

!#,%

14;9 $. "nalisa ata

14A0

o

14A1 ata fokus 14A Kemungkinan penyebab 14A asalah

keperaatan

14A4

1.

14A; ! : Klien

mengeluh pusing

14AA P : saat

bergerak#berakti*itas

14A7 : berdenyut-

denyut

14A 5 : kepala

14A9 ! skala ;

1470 3 : tidak menentu

1471

147 B : 3 :

1A0#100 mmHg

147 : 02#menit

1474 *asokonstriksi pembuluh darah

147;

147A pembuluh darah meningkat

1477

147 peningkatan tekanan paskuler

serebral

1479

140

141 yeri kepala

14 yeri akut

14

144 ! : klien

mengatakan sering

merasa gelisan

karena tidak

memiliki sanak

saudara yang

mengurusnya kelak.

14; B : insomnia

14A tidur 4-A %am

147 *asokonstriksi pembuluh darah

14

149 pembuluh darah meningkat

1490

1491 peningkatan tekanan paskuler

serebral

149

149

1494 $angguan pola tidur

149;

149A

1497 $angguan

pola tidur

149

1499 iagnosa keperaatan

1. yeri akut berhubungan dengan peningkatan *askuler serebral

. $angguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan *askuler serebral



1;00

1;01

1;0

1;0

1;04

1;0;

1;0A

1;07

1;0 8nter*ensi keperaatan

1;09

1;10 iag

nosaKepera

atan

1;11 3u%uan dan

Kriteria Hasil

1;1

1;1 8nter*ensi

1;14 5asional

1;1;

1.

1;1A yeri

akut

berhubun

gan

dengan

peningka

tan

*askuler

serebral

1;17

1518 !etelah dilakukan

tindakan

keperaatan 12 %am

diharapakan tekanan

darah normal denganKriteria Hasil :

1519 1.ampu

mengontrol nyeri

'tahu penyebab nyeri&

mampu menggunakan

tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri&

mencari bantuan(

1520 .elaporkan

baha nyeri

berkurang dengan

menggunakan

mana%emen nyeri

1521 .ampu

mengenali nyeri

'skala& intensitas&

frekuensi dan tanda

1525

1. empertahankan

tirah baring selama

fase akut

2. +erikan tindakan

nonfarmakologi

untuk

menghilangkan

sakit kepala

3. Hilangkan#minimal

kan akti*itas

*asokontriksi yang

dapat meningkatkan

sakit kepala.

1;A

4. +antu pasien dalam

ambulansi sesuai

kebutuhan

1;7

1. eminimalkan

stimulasi#meningk

atkan relaksasi

2. 3indakan yang

menurunkan

tekanan *askular

serebral dan yang

memperlambat#

memblok respons

simpatis efektif

dalam

menghilangkan

sakit kepala dan

komplikasinya.

3. "kti*itas yang

meningkatkan

*asokontriksi

menyebabkan sakit

kepala pada

adanya

peningkatan

tekanan *askular

serebral.

4. Pusing dan



nyeri(

1522 4.enyatakan

rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

1523 ;.3anda *ital

dalam rentang normal

1;4

penglihatan kabur

sering

berhubungan

dengan sakit

kepala. Pasien %uga

dapat mengalami

episode hipotensi

postural

1;

1;9

.

1;0 $ang

guan

pola tidur

berhubun

gan

dengan

peningka

tan

*askuler

serebral

1;1

1; !etelah dilakukan

tindakan keperaatan

selama 1 2 %am

dapat memperbaiki

pola tidur dengan

kriteria hasil

1. engatur %umlah %am

tidurnya

. 3idur secara rutin. eningkatkan pola

tidur

4. eningkatkan

kualitas tidur

;. 3idak ada gangguan

tidur.

1;

1;4

1;;

1. 3etapkan pola

kegiatan dan tidur

pasien

. onitor pola tidur

pasien dan %umlah

%am tidurnya.

. Delaskan fungsi

dan pentingnya

tidur selama sakit

dan stress fisik

4. +antu pasien

dalam mengatasi

atau

menghilangkan

stress.1536

1. embantu klien

dalam

melakukan

kegiatan dan

istirhat

. @ntuk memantau

pola tidur pasien. "gar pasien

mengetahui

pentingnya tidur

dan memoto*asi

pasien untuk

tidur.

4. eringankan

stressor klien

dapat

menengkan klien

sehingga akan

membantu dalam

mengurangi

insomnia.

1537 .

1;

1;9

1;40

1;41

1;4

1;4

1;44

1;4;



1;4A

1;47

1;4

1;49

1;;0

1;;1

1;;

1;; 8mplementasi Keperaatan

1;;4

1;;;

o

1;;A Hari#

tanggal#%am

1;;7 3indakan 1;; 5espon 1;;9

Paraf

1;A0

1

1;A1 5ab

u& 0

sepetem

ber 01;

1;A

1. Pertahankan tirah baring klien1;A

. enga%arkan tehnik distraksi

napas dalam1;A4

1;A;

. engan%urkan klien untuk

mengurangi akti*itas yangdapat meningkatkan sakit

kepala1;AA

1;A7

1. ! : klienmengatakan lebih

banyak berdiam

ditempat tidur

1;A B : klien tampat

berbaring ditempat tidur

3 : 170#100 mmHg&

: 902#menit. klien mengatakan

paham dan bisa

melakukan tehnik

distraksi napas

dalam.. Klien mengatakan

akan berhenti

memaksa diri untuk beker%a yg berat&

dan akan

beristirahat %ikasudah capek.

1;A9

1;70

1;71 1. embantu %adal kegiatan

kegiatan klien

. emonitor pola tidur pasien

dan %umlah %am tidurnya.. en%elaskan fungsi dan

pentingnya tidur selama sakit

dan stress fisik

4. embantu pasien dalam

mengatasi atau menghilangkan

stress.

1;7

1. Klien mengatakanakan mencoba

berakti*itas sesuai

dengan %adal yang

di buat.. Klien mengatakan

tidur pada malam

hari selama F -4 %am.

. Klien mengatakan paham dan mengerti pentingnya tidur.

4. Klien mengatakan

sedikit lega setelah

bercerita.

1;74



1;7

1;7;

1;7A

1;771;7

1;79

1;0

1;1

1;

1;

1;4

1;; >*aluasi Keperaatan

1;A

o

1;7 Hari#

tanggal# %am

1; >*aluasi 1;9 P

araf

1;90

1

1;91 5abu& 0

september

01;

1;9 '14.00(

1;9 ! : klien mengatakan pusingnya datang pergi

1;94 P : saat bergerak& : berdenyut-denyut& 5 :

kepala& !: ;& 3 : tidak menentu

1;9; B : klien tampak berbaring sa%a ditempat tidur& 3

: 170#100 mmHg& : 902#menit& 55 : 12#menit1;9A " : asalah belum teratasi

1;97 P : 8nter*ensi dilan%utkan

1;9

1;99

1A00 '14.00( 1A01 ! : klien mengatakan sering merasa gelisan karena

tidak memiliki sanak saudara yang mengurusnya

kelak.

1A0 B : mukosa bibir klien kering& klien tampak

berbaring ditempat tidur

1A0

1A04 " : asalah belum teratasi

1A0; 8 : 6an%utkan inter*ensi

1A0A

1A07

1A0

1A09

1A10

1A11

1A1

1A1

1A14

1A1;



1A1A

1A17

1A1

1A19

1A0

1A1

1A

1A

1A4

1A;

1AA

1A7

asuhan keperawatan gerontik

Documents