ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian:Tanggal Masuk Ruangan:Ruang:

I. PENGKAJIANA. Data DemografiIdentitasa. Klien1. Nama: Ny. Y2. No. Rekam Medis: 4466443. Umur: 48 tahun4. Jenis kelamin: perempuan5. Agama: islam6. Pendidikan: SD7. Pekerjaan: Ibu rumah tangga / petani8. Suku : jawa9. Bahasa: jawa10. Alamat: Batosadewo RT02/01 Wonogiri11. Pembiayaan Kesehatan:

b. Orang Tua/ Penanggung Jawab1. Nama : Tn. A2. Umur: 50 tahun3. Pendidikan: SD4. Pekerjaan: petani5. Suku: jawa6. Bahasa: jawa7. Alamat: Batosadewo RT02/01 Wonogiri8. No. telepon:

B. Keluhan UtamaKlien mengatakan ada beberapa luka ditubuhnya, dan klien mengatakan bahwa itu luka kusta. Luka berada pada wajah, pinggang belakang sebelah kiiri, perut, dan kaki sebelah kiri. Klien juga mengeluhkan kurang nyaman karena terasa gatal gatal pada kulitnya.C. Riwayat Klien1. Riwayat penyakit sekarang :Klien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya dengan keluhan adanya luka ditubuhnya. Luka tersebut sudah sejak 3 bulan sebelumnya. Luka berada pada wajah dengan terasa nyeri, gatal dan terbuka; pinggang belakang terasa gatal, tidak terasa nyeri, sudah luka sudah kering; perut terasa gatal dan sudah kering; dan kaki sebelah kiri terasa nyeri, gatal, dan terbuka. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan 3 tahun yang lalu ada luka di kakinya bagian mata kaki ke bawah. Terasa gatl dan nyeri untuk klien. Kemudian klien dibawa keluarganya ke rumah sakit dan akhirnya klien mengetahui bahwa itu merupakan luka kusta. Klien memulai pengobatan dengan mengkonsumsi obat obat dari rumah sakit. Luka dikakinya kemudian sembuh, akan tetapi menimbulkan bekas luka berwarna kehitaman, kusam, kering. Klien juga mengeluhkan pernah memiliki riwayat sakit lambung setelah mulai sering mengkonsumsi obat obatan.2. Riwayat penyakit keluarga:.Klien mengatakan ayah klien terserang penyakit stroke selama 3 tahun yang lalu. Kemudian ayah klien meninggal setelah mendapat penyakit tersebut. Tidak ada riwayat penyakit lagi di keluarga klien, dan yang menderita kusta di keluarga klien dalam 3 keturunan hanya klien saja.

Genogram

Keterangan gambar :: laki-laki : klien: perempuan: meninggal: tinggal dalam satu rumah

3. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)Kepala : Inspeksi : bentuk simetris, mesocepal, kulit kepala kusam, penyebaran rambut merata, warna rambut kehitaman. Palpasi : tidak ada benjolan atau massa pada kepala, tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : ada bruits pada auskultasi orbital.Mata Inspeksi : posisi mata kanan dan mata kiri sama, pertumbuhan rambut alis normal, reflek kedip klien normal, konjungtiva anemis, kornea jernih, pergerakan bola mata normal. Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : adanya bising saat di auskultasi.Telinga Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris, kulit kusam, terlihat bersih tidak ada kotoran. Palpasi : tidak ada massa dan tidak adanyeri tekan.Mulut Inspeksi : mulut kien terlihat kotor. Dada dan paru Inspeksi : pengembangan dada simetris, warna kulit kusam. Palpasi : tidak ada massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, kembang kempis dada seimbang. Perkusi : perkusi dada sonor. Auskultasi : tidak ada wheezing, tidak ada crackles, pernafasan 18x per menit. Tidak ada keluhan sasak, tidak memakai alat bantu nafas.Jantung Inspeksi : tidak ada lesi, kulit kusam. Palpasi : tidak ada nyeri tekan jantung. Perkusi : perkusi jantung berbunyi pekak. Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi s3, dan s4.Abdomen Inspeksi : warna kulit tidak merata, tidak ada retraksi, bentuk simetris, ada luka lesi d abdomen. Auskultasi : bising usus 7x per menit Perkusi : suara perkusi timpani. Palpasi : tidak ada nyeri tekan saat palsasi ringan ataupun dalam.Kulit

NoKebutuhan DasarSebelum SakitSelama Sakit

1.OksigenasiKlien tidak merasa sesak nafas dan tidak membutuhkan bantuan pernafasan.RR : 18x per menit. Klien tidak membutuhkan bantuan pernafasan. Klien tidak merasa sesak afas. Polsa nafas klien normal. Kapileri refil 2 detik. Klien jika beraktifitas sampai capek tidak merasa sesak.

2.Nutrisi dan cairanKlien dirumah makan 3 x sehari dan minum bisa habis kurang lebih 1500ml.Klien makan 3 x sehari habis 1 porsi yang diberikan rumah sakit. Klien minum 1 hari bisa habis 1500ml air putih dan 3 gelas air teh. Klien mengatakan alergi jika makan ikan dan telur. Tubuh klien akan terasa gatal jika memakan makanan tersebut. Klien tidak ada alergi minum minuman.

3.EliminasiKlien BAB 1 x sehari dan BAK 5x sehari. Tidak ada keluhan dalam eliminasi klien.Klien buang air besar selama 2 hari dirumah sakit belum pernah. Klien buang air kecil 5x sehari. Klien mangatakan baunya khas dan warna kekuningan.

4.TermoregulasiKlien tidak merasa demamKien mengatakan tidak merasa demam. Suhu tubuh klien 36,5oC. Klien hanya mengeluhkan bahwa suhu rungan terasa panas.

5.Aktivitas latihan/mobilisasiKlien mampu makan secara mandiri, pergi bekerja, menjadi ibu rumah tangga, dan personal hygene secara mandiri.Klien mampu makan, toileting, duduk, berdiri, berjalan secara mandiri.

6.Seksualitas

7.Psikososial (stress, koping, & konsep diri) Klien merasa percaya diri, suka bersosialisasi dan senang jika berkumpul dengan keluarga dan teman temanya.

Citra tubuh (Body image) : klien mengatakan kurang percaya diri dengan bagian tubuhnya yaitu kulit, klien merasa karena penyakit dikulitnya tersebut orang orang menjauhi klien.

Ideal diri (self ideal) : klien ingin segera sembuh dan bisa kembali bekerja dan bersosialisasi dengan lingkunganya dengan percaya diri.

Harga diri (self esteem) : klien tidak berputus asa meskipun dengan penyakitnya tersebut. Akan tetapi klien terkadang menyebutkan bahwa klien menyalahkan dirinya sendiri, yang klien rasakan orang orang menjauhinya karena penyakitnya.

Peran (role performance) : klien dirumah berperan sebagai ibu rumah tangga, dan terkadang klien pergi bertani, akan tetapi semenjak klien mendapat penyakit, klien jarang bertani dan lebih sering dirumah.

Identitas diri (personal identity) : klien mengatakan namanya adalah Ny, Y, dengan asal dari wonogiri, sebagai seorang wanita dan sebagai seorang ibu dari kelima anaknya.

Koping : koping klien saat stress adalah saat dia berkumpul dengan keluarganya dan saat bedoa dengan tuhanya.

8.Rasa aman nyamanKlien merasa nyaman dengan kondisinyaKlien merasa kurangnyaman dengan penyakitnya, terkadang klien merasa gatal gatal pada kulitnya. Akan tetapi tidak begitu mengganggu istirahat dan tidur klien.

9.Spiritual

10.HigieneKlien mandi, gosok gigi secara mandiri dan rutin setiap harinya.Klien mampu mandi secara madniri, dirumah sakit klien mandi 1 hari sekali. Klien belum menggosok gigi dan belum meotong kuku.

11.Istirahat tidurKlien tidur dimalam hari dengan nyenyak sekitar pukul 20.00 dan bangun pukul 04.00Kien dapat tidur dengan nyenyak. Klien tidur malam hari mulai pukul 21.00 sampai pukul 05.00. klien juga dapat tidur siang pukul 13.00 sampai 15.00 dan klien tidak merasa terganggu dalam tidurnya.

12.Aktualisasi diri

13.Rekreasi

14.Kebutuhan belajar

4. Pemeriksaan penunjangJenis pemeriksaanHasil Nilai normalKesan (meningkat/menurun/dll)Rasional

5. Terapi:Jenis terapiDosisRuteIndikasi & cara kerjaKontra indikasiEfek sampingPeran perawat

6. Analisa DataNODATAMASALAHETIOLOGI

7. Diagnosa KeperawatanNOTGL/JAMDITEMUKANDXKEPTTDTGL/JAMTERATASITTD

8. Rencana KeperawatanNOTGL/JAMDXKEPINTERVENSI

TUJUANTINDAKANTTD

NOC :Tissue Integrity : Skin andMucous MembranesWound Healing : primer danSekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamakerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:a. Integritas kulit yang baik bias dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)b. Tidak ada luka/lesi pada kulitc. Perfusi jaringan baikd. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulange. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamif. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan lukaNIC : Pressure Managementa. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarb. indari kerutan pada tempat tidurc. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekalid. Monitor kulit akan adanya kemerahane. Monitor status nutrisi pasienf. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangatg. Kaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekananh. Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda tanda infeksi lokal, formasi traktusi. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitaminj. Lakukan tehnik perawatan luka dengan sterilk. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

NOC:Body imageSelf esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil:a. Body image positifb. Mampumengidentifikasikekuatan personalc. Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuhd. Mempertahankaninteraksi sosialNIC :Body image enhancement- Kaji secara verbal dan nonverbalrespon klien terhadap tubuhnya- Monitor frekuensi mengkritik dirinya- Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit- Dorong klien mengungkapkanPerasaannya- Motivasi klien dari keadaan yang dialami klien

9. ImplementasiNODXKEPTGL/JAMIMPLEMENTASIRESPONTTD

NIC : Pressure Managementa. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarb. Hindari kerutan pada tempat tidurc. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekalid. Monitor kulit akan adanya kemerahane. Monitor status nutrisi pasienf. Menganjurkan pasien mandi dengan sabung. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekananh. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda tanda infeksi lokal, formasi traktusi. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitaminj. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

a.DS : klien merasa nyaman. Tidak ada nyeri tekan.DO : klien terlihat nyamanb.DS : pasien merasa nyaman berbaring. Tidak ada nyeri tekan oleh tempat tidur.DO : klien terlihat nyamanc.DS : klien mengatakan lebih nyamanDO : posisi diubah miring ke kanan, miring ke kiri, dan supinasi.d.DS : klien mengatakan kulit akan kemerahan jika digarukDO : kulit terlihat kemerahan.e.DS : klien mengatakan sudah makan hari ini 3 x. Dan menghindari makanan yang alergi untuk klien.DO : klien mampu beraktifitas dengan baik (energi cukup)f.DS : klien sudah mandi denga sabung.DO : tempat tidur klien terhindar dari kerutan. Dan tidak ada alat medis yang menekan kulit klien.

a. mengkaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnyab. memonitor frekuensi mengkritik dirinyac. menjelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis, penyakitd. mendorong klien mengungkapkan Perasaannyae. memotivasi klien dari keadaan yang dialami klien

a.DS : klien mengatakan merasa tidak suka dengan kulitnya. Dia merasa orang orang menjauhinya karena penyakit kulitnya. Klien merasa tidak percaya diri untuk bersosialisasi.DO : klien terlihat merasa malu. Tatapan atau kontak mata klien tidak baik. Sibuk dengan benda benda disekitarnya.b.DS : setiap kata yang diucapkan klien tidak dengan percaya diri. Dia merasa dijaujhi orang orang disekitarnya.DO : klien mengkritik dirinya 1-3 kali dalam setiap pertemuan dan pberbincang bincang dengan perawat.c.DS : klien merasa lebih optimis karena penyakitnya akan bisa sembuh jika berobat dengan benar d.DS : klien mengatakan perasaanya kurang percaya diri karena penyakitnyae.DS : klien merasa optimis jika penyakitnya akan bisa disembuhkan.

10. Evaluasi NOTGL/JAMDX KEPEVALUASITTD