L/O/G/O

Asma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma Bronkial(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)

Oleh : dr. Yessy S. Sabri, SpP(K)Oleh : dr. Yessy S. Sabri, SpP(K)1

Definisi :

penyakit yang heterogen, dengan karakteristikadanya inflamasi kronis saluran napas. Hal ini ditandai dengan

riwayat gejala saluran napas berupa whizing,sesak napas, dada terasa berat dan batuk yang bervariasi dariwaktu kewaktu serta intensitasnya dan adanya keterbatasan

aliran udara ekspirasi yang bervariasi”

2

Asma merupakan :

Prevalensi

3

2,7 %

6,9 %

7,7 %

7,8 %

Prevalensi di daerah

Sumbar

Sulteng

NTT

DIY

1-18%

4,5%

Barnes PJ, Drazen JM. Pathophysiology of asthma. In: Asthma and COPD 2009.

4

Patofisiologi

1

3

2

1.

2.

3.

4.

Beberapa gambaran gejala yang dapat mengarahpada diagnosis asma adalah :

Pasien mengeluhkan adanya gejala lebih dari satumacam (adanya whizing, sesak napas, dan dada terasaberat). Gejala biasanya memburuk pada malam serta dini hari. Intensitas gejala berubah-ubah. Adanya faktor pencetus dari gejala yang timbul, bisaberupa infeksi virus, asap, paparan alergen atau hal-hallain yang bersifat individual.

5

Gambaran klinisANAMNESIS :

Batuk, mengi, sesak napas episodik

Bronkitis / pneumonia berulang

Riwayat atopi pada penderita / keluarganya

Riwayat faktor pencetus

Perburukan gejala pada malam / dini hari

Kumpulan dari gambaran demografi, gejala klinis,serta karakteristik patofisiologi dikenal denganistilah “FENOTIP ASMA”

Fenotip asma yang sudah dikenal adalah :

- Asma alergi- Asma non alergi- Asma onset lama- Asma dengan hambatan aliran udara permanen- Asma dengan obesitas

7

8

PEMERIKSAAN FISIS

Tanpa serangan dapat normal Penyakit penyerta Saat serangansesak

mengi otot bantu napas pulsus paradoksus

9

RADIOLOGI

Bukan merupakan pemeriksaan rutin

Umumnya normal

Saat serangan terlihat

Hiperinflasi paru

DiagnosisDiagnosis

1.

2.3.

4.

Gejala yang mendukung diagnosis :

Lebih dari satu gejala dari (whizing, sesak napas,dada terasa berat dan batuk) terutama padadewasaGejala memburuk pada malam / dini hariGejala bervariasi berdasarkan waktu danintensitasGejala dapat dicetuskan oleh : infeksi sal. napas,olahraga, obat, Asap, debu dll

10

Dasar diagnosis asma

1.Ada riwayat gejala Respirasi yang bervariasi ANAMNESIS YANG BAIK 2. Adanya Bukti dari keterbatasan aliran udara ekspirasi

SPIROMETRI

11

1.2.3.4.

“Suatu pemeriksaan yang berguna untuk memberikan

gambaran Fungsi paru seseorang”

(Normal, gangguan obstruksi, Gangguan restriksi atauCampuran)

Pengukuran fungsi paru pada asma digunakan untukmenilai:

Obstruksi jalan napasReversibiliti kelainan faal paruVariabiliti faal paru.Respon pengobatan

12

Pemeriksaan Spirometri

Dilihat nilai :

VEP1

VEP1/KVP

Test Bronkodilator : Peningkatan VEP1 > 12%

dan 200 ml

13

STANDARBAKUEMASASMA

Pemeriksaan spirometri

© Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org

Time (seconds)

Volume

Note: Each FEV1 represents the highest ofthree reproducible measurements

Typical spirometric tracings

FEV1

1 2 3 4 5

Normal

Asthma(after BD)

Asthma(before BD)

Flow

Volume

Normal

Asthma(after BD)

Asthma(before BD)

GINA 2018

6

15

DIAGNOSIS BANDING

•

•

Diagnosis banding asma dibuatberdasarkan gambaran klinis serta umurdari pasien.Diagnosis banding akan berbeda diantarapasien dewasa lebih dari 40 tahun, usiaantara 12-39 tahun dan anak-anak usia 6-11tahun.

16

ASMA STABIL.

“ Asma stabil adalah suatu keadaan dimana tidakditemukan adanya tanda-tanda eksaserbasi atau

perburukan gejala pada pasien”

17

• Penatalaksanaan asma berupaya untuk mencapai asmaterkontrol baik.

1.–

–

2.––––

3.–

–

Kontrol asma - 2 domainNilai gejala pada 4 mg

Nilai fak. Resiko untuk kemungkinan outcome yang buruk. Pengobatan :

Cek teknik pemakaian inhaler dan kepatuhan pasienTanyakan efek samping yang terjadiTanyakan apakah pasien punya asthma action plan?Bagaimana perilaku pasein dan keinginan yg ingin mereka capai untuk asmanya.

Komorbiditirhinosinusitis, GERD, obesity, obstructive sleep apnea, depression, anxiety

Dapat berkontribusi terhadap gejala dan kualitas.

Penilaian Asma

GINA 2018, Box 2-1

None (2 or less/ week)

None

None

None (2 or less / week)

Normal

None

Daytime symptoms

Limitations ofactivitiesNocturnal symptoms /awakening

Need for rescue /“reliever” treatmentLung function(PEF or FEV1)

Exacerbation

CONTROLLED

More thantwice / weekAny

Any

More thantwice / week

< 80% predicted or personal best (ifknown) on any day

Once/more per year

PARTLY CONTROLLED

3 or morefeatures ofpartlycontrolledasthma presentin any week

One in anyweek

UNCONTROLLED

GINA updated 2008

Tingkat Kontrol berdasarkan GINA

19

Asthma Classification

TARGET

Penilaian kontrol asma dapat dilakukandengan menggunakan kuesioner yangmudah diisi oleh pasien.

Kuesioner ini telah digunakan dibayak negaradan telah divalidasi. Kuesioner tersebutadalah :- Asthma Control Test (ACT)- Asthma Control Questionnaire (ACQ)- Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ)- Asthma Control Scoring System (ACSS) 20

Asthma Control Test (ACT) •

•

•

–––

Kuesioner ini terdiri dari lima buahpertanyaan yang dapat diisi oleh penderita.Nilai skor satu sampai dengan lima untuktiap pertanyaan.Nilai total dari ACT dapatmengklasifikasikan tingkat kontrol asmaYaitu :

Bila total skor :5 -15 = asma tidak terkontrol16 - 19 = asma terkontrol sebagian20 – 25 = asma terkontrol baik (target pengobatanasma)

21

22

Pedoman terapi pada asma stabil

1.2.

3.

4.

Tentukan Derajat keparahan penyakit.Mulailah terapi sesuai dengan derajatkeparahan asma,Monitoring terapi tercapai asma terkontroltotal. Pertahankan minimal tiga bulan, turunkanstep terapi satu tingkat.Follow up Fungsi Paru

Dilakukan untuk melihat efek pengobatan yang diberikan.Monitoring mencapai asma terkontrol totaldengan dosis obat terendah tapi masihmemberikan efek perlindungan yang maksimal.

23

•–

•–

–

•–

–

–

How?Asthma severity is assessed retrospectively from the level oftreatment required to control symptoms and exacerbations

When?Assess asthma severity after patient has been on controllertreatment for several monthsSeverity is not static – it may change over months or years, oras different treatments become available

Categories of asthma severityMild asthma: well-controlled with Steps 1 or 2 (as-neededSABA or low dose ICS)Moderate asthma: well-controlled with Step 3 (low-dose ICS/LABA)Severe asthma: requires Step 4/5 (moderate or high doseICS/LABA ± add-on), or remains uncontrolled despite thistreatment

Penilaian terhadap derajatkeparahan asma

GINA 2018

Penyesuaian terapi secara terus menerus

• Terapi farmakologi dan non-farmakologi harus disesuaikan mengikutisiklus berkelanjutan yang meliputi penilaian, modifikasi terapi danpeninjauan (review)

RCT, randomised controlled trial25Adapted from the Global Strategy for Asthma Management and

Prevention 2015, © Global Initiative for Asthma (GINA) all rights reserved.  Available from http://www.ginasthma.org

© Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org

Stepwise management - pharmacotherapy

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, thepreferred Step 3 treatment ismedium dose ICS#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterolmaintenance and relievertherapy

� Tiotropium by mist inhaler isan add-on treatment forpatients ≥12 years with ahistory of exacerbations

DiagnosisSymptom control & risk factors(including lung function)Inhaler technique & adherencePatient preference

Asthma medicationsNon-pharmacological strategiesTreat modifiable risk factors

SymptomsExacerbationsSide-effectsPatient satisfactionLung function

Othercontroller

options

RELIEVER

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider lowdose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*

Med/high dose ICSLow dose ICS + LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA orlow dose ICS/formoterol#

Low doseICS/LABA**

Med/highICS/LABA

PREFERREDCONTROLLER

CHOICE

REVIEW RESPONSEASSESSADJUST TREATMENT

Add tiotropium*�

Med/high doseICS + LTRA

(or + theoph*)

Add lowdose OCS

Refer foradd-on

treatmente.g.

tiotropium,*�anti-IgE,

anti-IL5/5R*

GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part)

Jenis obat yang digunakan pada asma :

•

•

Obat kontroler : merupakan obat yangdipakai sehari-hari sebagai terapimaintenen yang reguler. Obat ini berfungsimengurangi inflamasi, gejala serta resikoterjadinya eksaserbasi.

Obat pelega : Obat ini digunakan olehsemua pasien asma untuk menghilangkansegera gejala yang timbul.

27

1.

2.

Kunjungan 1-3 bulan, pasien asma yang hamilmaka kunjungan kembali tiap 4-6 minggu. Setelah eksaserbasi maka pasien harus kembalidalam 1 minggu. Hal yang menjadi dasar follow uppasien adalah :

tingkat kontrol asmaRespon terhadap terapi awal yang diberikan.Kemampuan serta keinginan pasien untuk tetap mematuhirencana pengobatan yang telah ditentukan.

28

 

FOLLOW UP TERAPI

PENYESUAIAN TERAPI

••••

•

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan dokter dalamterapi adalah : Pertahankan step awal terapi selama 3bulan.Bila terjadi eksaserbasi cek dulu :

Tehnik pemakaian inhaler.Kepatuhan pasien terhadap pengobatanModifikasi faktor resiko seperti merokokNilai adakah komorbid yang mempengaruhi kondisipasienBila faktor diatas tidak bermasalah baru dipikirkanuntuk meningkatkan step terapi

29

••

Penurunan step terapi.Tindakan ini difikirkan bila asma terkontroltotal telah dicapai serta dapatdipertahankan selama 3 bulan. Pilihkanwaktu yang tepat untuk menurunkan terapi.

30

Pemilihan inhaler

•

•••

Untuk memastikan pengunaan inhaler yang benar makaperlu dilakukan 4 C yaitu :

Choose : Pilihkan devise yang paling sesuai untukpasien.Check : Selalu periksaCorrect : Berikan contoh langsung teknik yang benarConfirm : pastikan semua inhaler yang diresepkanmampu digunakannya dengan benar.

31

Pencegahan terhadap faktor resiko

•

•

••

•

Pasien terlibat dalam managemen asmanya.Beberapa hal yang dapat dilakukan secaramandiri oleh pasien adalah penilaian arus puncakekspirasi (APE) tiap hari, pengisian ACT, sertaasma plan.Pergunakan obat yang dapat meminimalisasieksaserbasi.Hindari paparan asap rokok lingkungan.Nilai kemungkinan adanya alergi terhadapmakanan.Bila ditemukan pasien dengan asma berat segerarujuk ke spesialis.

32

TERAPI NON FARMAKOLOGI

1.

2.3.4.

Segera berhenti merokok bagi pasien asmayang merokok.Aktifitas fisik.Tanyakan riwayat pekerjaan pasien.Tanyakan riwayat pengobatan pasien(Penggunaan obat Anti Inflamasi Non Steroid(AINS) sering sebagai pencetus serangan.

33

34

Terima kasih