PENGKAJIAN SUBYEKTIF

OBJEKTIFASUHAN KEPERAWATAN PADA PEMAKAIAN VENTILATOR

SUBYEKTIF :

Riwayat kesehatan masa laluRiwayat sakit paru dalam keluargaRiwayat perjalanan: dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala:Melakukan kunjungan ke daerah atau bertempat tinggal di daerah terjangkit Fl u BurungMengkonsumsi unggas sakitKontak dengan unggas/orang yang positif Flu BurungKondisi lingkungan: Dekat dengan pemeliharaan unggasMemelihara unggas

SUBYEKTIF (lanjutan)Aktifitas: waktu bekerja, jenis pekerjaan, kebiasaan mencuci tanganKeluhan demam/meriangRespirasi: ada keluhan batuk ( sputum & konsistensinya), pilek,sesak napas, sakit tenggorokan, nyeri saat bernapas. Gastrointesinal: mengeluh mual (nyeri ulu hati), diare, konstipasiCerebral: mengeluh sakit kepalaEkstremitas: nyeri otot

OBJEKTIF Gagal NapasKU: sesak napas, sering pusing/sakit kepala, sesak napas saat bicara, mudah capek, sesak napas saat beraktifitas/mobilisasiStatus Neurologi: reflek cahaya menurun, ukuran pupil>2mm, penurunan kesadaran apatis koma.Sistem respirasi: Napas pendek cepat & dangkal/cuping hidung, tampak mulut mencucu saat bernapas, kesukaran bicara karena sesak, batuk terdengar ptroduktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, penggunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada tidak simetris, ronchi/cracles , serta ekspirasi memanjang pada auskultasi. RR 10X atau >40 menit dan tekanan diafragma meningkat serta Tidal,Volume menurun < 5cc/kg/BB

Lanjutan

Sistem Kardiovaskuler: Takhikardia, CVP dapat meningkat/menurun atau bradikardia, Tekanan Darah dapat meningkat atau menurun, ArytmiaGastrointestinal: mual,muntah, diare atau konstipasi Muskuloskeletal: Kekuatan otot menurunEkstremitas: Pucat & dingin, sianosis oada kedua ekstremitas, pengisian tekanan kapiler >2detikAktifitas: Saat aktifitas tampak lelah &sesak napas, Takhikardia , TD menurun Suhu meningkat > 38 0 C

Pemeriksaan Penunjang Foto Thorax : gambaran pneumonia, Atelektasis, ARDS, Edema Paru, CTR>50 %Laboratorium:Hematologi : LeukopeniaKimia darah: SGOT/SGPT meningkatPCRSerologiAGD : Alkalosis Respiratorik: PH , PaCO2 , PaO2 , SaO2 Asidosis Respiratorik: PH , PaCO2 , PaO2 , SaO2 Elektrolit : Na, K, Cl dapat menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN dengan Alat Bantu Pernapasan (ABN)ICU

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d batuk tidak efektif, adanya benda asing pada trakhea Pola napas tidak efektif /ketidak mampuan bernapas spontan b/d otot pernapasan fatiqueGangguan pertukaran gas: hipercapnea b/d hipoventilasi alveolarGangguan pertukaran gas: hipoksemia b/d perubahan Ventilasi-Perfusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapilerNutrisi kurang dari kebutuhan b/d hipermetabolisme

Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan O2 yang tersedia dan yang dibutuhkanTidak efektifnya respon weaning b/d ketergantungan ABN/Malnutrisi, kelemahan, ketidak-nyamanan & lingkungan tidak mendukungSelt-care deficit b/d kelemahan fisikGangguan komunikasi verbal b/d terpasangnya alat bantu napas.Resiko Injury: trakheomalaesi, fisteltrakheaosofagus b/d pemakaian OTT/NTT yang lama.

Resti Defisit Volume Cairan b/d HipertemiaResti infeksi sekunder saluran napas: VAP b/d terpasangnya ABN, unsafe tindakan Resti tidak efektifnya program pengobatan & perawatan b/d kurang pengetahuan Resti bersihan jalan napas tidak efektif b/d tidak efektinya kemampuan mobilisasi sekresi (Pasca Ekstubasi)

Lanjutan

INTERVENSI KEPERAWATAN dengan ALAT BANTU NAPAS( ABN)

Pola napas tidak efektif/ketidakefektifan bernapas spontan b/d otot pernapasan fatique

Tujuan & Kriteria hasil IntervensiMempertahankann pola napas efektif melalui ventilatorKriteria hasil : Dypsnea berkurangPenggunaan otot bantu napas tidak adaEkspirasi memanjangberkurang-hilang Nadi =60-100 x/mnt ,TD =90/60-140/90 mmHgRR= sesuai yang di set di ABNKaji ulang penyebab gagal napas Monitor pola napas, usaha napas & bandingkan dgn data pada patient display Pastikan pernapasan sesuai ventilator tdk ada fighting Auskultasi dada secara periodik catat ekspirasi memanjangMonitor simetrisitas pengembangan dada kanan & kiriIsi balon pipa trakhea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor

Pola napas tidak efektif (Lanjutan)

Tujuan & kriteria hasil IntervensiAnalisa Gas Darah:- pH =7,35-7,45- PaCO2=35-45 mmHg- PaO2 = > 80 mmHg- Sa O2 = > 90%- BE =-2,5-2,5 Arythmia tidak adaTidal Volume perlahannaikCek cirkuit ventilator thdp obstruksi/akumulasi air & bebaskan bila ada yg terlipat atau airSiapkan alat resusitasi dekat dgn tempat tidur & lakukan ventilasi manual bila perluKolaborasi:Setting VentilatorFIO2 yang dibutuhkanTidal Volume 6-8 cc/kg BB u/meminimalkan barotrauma juga AUTO PEEPHasil pantauan/monitoring tekanan jalan napas, hasil AGD dan keluhan dari hasil monitoring perawat yang perlu dikolaborasikan untuk mendapat intervensi segera

Bersihan jalan napas b/d adanya benda asing pd jln napas

Tujuan & Kriteria hasil IntervensiJalan napas efektif

Kriteria HasilTidak terlihat adanya sekret pada Sirkuit ABN/ETTSuara napas paru ka&ki bersih Peak Airway Pressure (Puncak teKanan jalan napas >/= 40 CmH20Inspiratory Pressure tidak lebih dari- 2,5. Sekret encer dan mudah di suctioningEvaluasi kepatenan jalan napasEvaluasi gerakan dada, auskultasi bunyi napas kanan/kiri setiap 2-3 jam Monitor ketepatan ETT dengan cara melihat nomer pada ETT pd batas garis bibir Monitor fiksasi ETT/OTTCatat batuk yang berlebihan, peningkatan RR, bunyi alarm, tekanan pada ABN, Sekret yang terlihat pada ETT/ RonchiSuctioning jika dibutuhkan, pilih kateter suction dengan ukuran 1/3 dari dari Lumen ETT

Bersihan jalan napas b/d adanya benda asing pd jln napas

Tujuan &Kriteria hasil IntervensiJika sekret kental gunakan NaCl STERIL , lakukan hiperventilasi dgn Bagging (FiO2 100 %) dan suction ulang. Remember 1 X suctioning tidak boleh lebih dari 15 detik Ajarkan teknik batuk Ubah posisi secara periodek minimal setiap 4 jam sekali jika tidak ada kontra indikasiHidrasi yang cukup (Intake cairan 40-50 cc/kg /BB/24 jam)Jamin Humidifikasi baik (isi cairan humidifikasi sesuai standar dan set suhu 36-37 0 C/ 95-100 0 F.

.

Bersihan jalan napas b/d adanya benda asing pd jln napas (Lanjutan)

Tujuan &Kriteria hasil Intervensi KolaborasiLakukan chest physiotherapyPemberian Obat-obatan Bronkodilator, Mucolitik 3. Tindakan Bronchoscopy (Bronchial Toilet)

Cemas Ringan-Berat b/d situasi kritis/ kurang pengetahuan pasien/kel ttg kondisi kesehatannya

Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPasien/keluarga mengungkapkan perasaan cemasnyaKriteria hasil:Keluarga dapat menjelaskan kembali tentang kondisi pasien dan program pengobaanPasien/keluarga mengatakan cemas berkurangEkspresi wajah pasien/keluarga rileks1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien & keluarga

2. Dengarkan keluhan pasien/keluarga dengan mendengar aktif dan empati

3. Identifkasi persepsi pasien/keluarga tentang kondisi sakitnya4 Identifikasi koping untuk mengatasi kecemasan 5. Jelaskan kepada keluarga ttg kondisi pasien/program pengobatan/perawatan6. Beri support pada keluarga agar turut memberi semangat pada pasien untuk mematuhi program pengobatan dan perawatan

.

Gangguan Komunikasi Verbal b/d adanya ETT/ kelemahan neuromuskuler.

Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiTerpenuhinya kebutuhankomunikasi PasienKriteria Hasil :Pasien dapat mengungkapkan keinginannya/keluhannyaHubungan terapeutik perawat-pasienPasien-keluarga dan tim kesehatan lain tetap terjagaPasien kooperatif pada program perawatan dan pengobatanKaji/Evaluasi kemampuan komunikasi pasien untuk pola komunikasi penggantiKembangkan komunikasi yang mudah dimengerti misal Kontak Mata, Pertanyaan Ya/Tidak, Kertas + SpidolPensil Warna, Daftar Abjad atau Isyarat/Gerakan.Pertimbangkan bentuk komunikasi saat memasang Intra VenaBerikan bel yang dapat diraih pasien dan pastikan pasien dapat menggunakannya (Lampu/Bunyi)

.

Gangguan Komunikasi Verbal b/d adanya ETT/ kelemahan neuromuskuler.

Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiKatakan bila bel berbunyi Perawat segera akan membantu kebutuhan pasienBeri tanda bahwa pasien mengalami gangguan komunikasi verbalBerikan informasi/penjelasan pada pasien ttg lingkungan, alat-alat yang dipakai dan lingkungan ICUBeri waktu pada keluarga /orang yang dekat dengan pasien untuk beradaptasi dengan cara-cara komunikasi yang sudah dipahami pasien. Anjurkan pada keluarga u/ mensuport pasienBeri reinforcement + atas kemajuan/keberhasilan pasien

Tidak Efektifnya Respon Proses Weaning b/d ketergantunan ABN/Malnutrisi/Takut

Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPasien dapat mentoleransi akan program weaning

Kriteria hasil: Hemodinamik stabil- Sh 36-37 0 C- N 60-100 x/mnt- TD 90/60 140/90 mmHg- RR >/= 20 x/mnt Arrytmia (VES>6x) tdk adaUsaha napas adaBeri penjelasan pada pasien tentang tujuan, syarat & cara weaning dan monitor respon pasien baik scr kognitif, apakah ada rasa takut/kuatir thdp rencana weaningBerikan nutrisi sesuai programKontrak dengan pasien akan dimulainya weaningMonitor TV (6-8cc/kg/BB), Peak Airway Pressure (6X/mnt, kelebihan cairan , PaO2 >60 mmHg dgn FiO2

Tidak Efektifnya Respon Proses Weaning b/d ketergantunan ABN/Malnutrisi

Tujuan IntervensiPasien dapat menunjukkan rasa nyaman: Tidak gelisahTidak kelelahanKeringat dingin tdk adaKontrol dan minimalkan suara/kebisingan &berikan waktu istirahat pasien dan jaga privacy pasien.Informasikan program weaning kepada keluarga/teman dekat pasien dan anjurkan supaya kel/teman memberi support kepada pasien. Observasi adanya peningkatan RR, fatique, perubahan pola napas, gelisah dan informasikan hasil observasi kpd pasien; bila baik tingkatkan weaning, bila kurang baik mungkin istirahat/tunda dulu Berikan reinforcement + atas keberhasilan pasien akan program weaning

Jelaskan & koordinasikan prosedur weaning pada pasien & keluargaCiptakan lingkungan aman & nyamanLakukan Weaning secara bertahap & pada pagi hariMonitoring Kontinu tentang: KU, Usaha Napas, Kelelahan, SpO2, ArytmiaSelalu siapkan ABN lengkap siap pakai sbg persediaan bila weaning tidak berhasil.Hal-Hal Yang diperhatikan

PENDIDKAN KESEHATANDENGAN ALAT BANTU NAPAS

Program Weaning SIMV 10 x + PS 10 cmH2ORechek Set/Pola ventilator dan yakinkan siap pakaiJelaskan program weaning ini adalah program penyapihan dari ABN dimana pasien hendaknya mengikuti pola napas mesin/kalau dirasa ada bantuan jangan dilawan. Mesin akan memberi bantuan setiap 6 detik 1 kali dan jika pasien ada usaha napas berarti diantara ini.dst Diskusikan dengan pasien keuntungan program penyapihan untuk menguatkan otot pernapasan pasien shg perlahan-lahan tidak akan tergantung dgn ABN

.

Resti Bersihan jalan napas tidak efektif:

Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiKeluhan sesak napas berkurangKriteria hasil :Sekret encer dan mudah dikeluarkanPenggunaan otot bantu napas berkurang Klien menunjukan usaha:- Batuk efektif - Purse Lip Breathing

Tanda vital dalam batas normal: RR=16-24 x?mnt, N=60-100x/mnt TD=90/60-140/90 mmHg1. Atur posisi yang nyaman dengan kepala lebih tinggi (semi fowler) 2. Berikan dan anjurkan untuk minum banyak kurang lebih 40-50 cc/kg/BB/hari u/ Viskositas sekret3. Demonstrasikan dan anjurkan klien : Batuk efektif Purse Lip Breathing 4. Chest fisioterapi jika tidak ada kontra indikasi5. Ukur TTV: RR, N, S, & TD & dgn Auskutasi setiap 1-2 jam,saat kritis , selanjutnya 4-6 jam

.

Bersihan jalan napas (Lanjutan)

Tujuan & Kriteria hasilIntervensi KolaborasiPemberian O2 Nasal/maskPemberian IVFDPemberian ObatBronkhodilatorMucolitikAnti Virus4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Syok Kardiogenik & HipovolemikKU : pasien tampak lemah, kelopak mata cekung, konjunbggtiva pucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri kepala, mengeluh haus dan tampak gelisahSistem Respirasi: RR lambat, cepat dan dangkal, cheyne stokes, apnea, suara napas adanya crakles.Sistem Kardiovaskuler; riwayat merokok & CAD, takhikardia pada awal dan bradikhardi pada akhir syok, arhytmia/disrhytmia, bunyi jantung ( S3 &S4). TD awal meningkat dan pada akhir sistolik 3 detik.Sistem perkemihan; Oliguria atau urin < 0,5 cc/kg/BB/jam sampai anuria

LanjutanSistem perkemihan; Oliguria atau urin < 0,5 cc/kg/BB/jam sampai anuriaGastrointestinal: mual & bising usus melemah.Sistem Neuromuskuler; menurunnya reflek tendon.Ekstremitas: kulit kepala terasa dingin, turgor kulit buruk, sianosis, capillary refill > 2 dtk, denyut nadi perifer lemah atau tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang:

Berat jenis urine meningkat (>1025)Darah Lengkap: Hb45 %Elektrolit darah penurunan nila K, Na, Cl pada Hipovolemik dan meningkat pd Syok KardiogennikEKG adanya gelombang ST depresiAGD: pada awal terjadi alkalosis respirasi & akhir Asidosis respiratorikFoto thorak: adanya gambaran edema pulmonal pd syok kardiogenik Lanjutan

.

Penurunan Cardiac Output b/d penurunanKontraksi miokard.

Tujuan IntervensiCardic Out put meningkatKriteria HasilDiastolik = 90-100 mmHgSistolik = 60-90 mmHgHR = 60-100 X/mntRR = 16-24 X/mnt

Pengisian Kapiler >3 detikBerikan posisi tidur dengan kepala lebih tinggi 30 derajat

Monitor RR, HR/denyut nadi, Tekanan darah, suhu dan adanya keringat dingin.setiap 2-4 jam

Monitor pengisian kapiler setiap 2-4 jamUrine Out put 0,5-1 cc/kg/BBUkur balance cairan /urine output setiap 1-2 jamTidak ada CianosisMonitor akan adanya cyanosis setiap 2-4 jam

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PEMAKAIAN VENTILATOR

Lanjutan Cardiac Output

Tujuan Intervensi Suport pasien/keluarga untuk mengurangi kecemasan Kolaborasi:Terapi OksigenTerapi CairanPemasangan CVP, Dower Cateter dllObat-Obatan:Lasix menurunkan PreloadDigoxin/Lanoxin meninkatkan kontraktilitas dan menurunkan denyut jantung dgn menurunkan konduksi dan memperpanjang hantaran atrioventrikuler meningkatkan CODopamin & Dobutamin InotropikPemeriksaan AGD & NaKCl. Bila mungkin pemasangan IABP

Terima kasih