DAFTAR ISI

1. 10 Besar penyakit di unit perawatan penyakit dalam 1. Asuhan keperawatan pada Hepatitis............................................................ 2. Asuhan keperawatan pada Hipertensi.......................................................... 3. Asuhan keperawatan pada Astha Broanchiale.............................................. 4. Asuhan keperawatan pada Pleura Efusi........................................................ 5. Asuhan keperawatan pada Typoid Abdominalis.......................................... 6. Asuhan keperawatan pada Stroke................................................................. 7. Asuhan keperawatan pada Gastritis.............................................................. 8. Asuhan keperawatan pada Gastri Linterilis.................................................. 9. Asuhan keperawatan pada DM..................................................................... 10. Asuhan keperawatan pada Decompensasio Cordis.................................... 1 5 7 11 14 20 25 29 33 40

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HEPATITIS I. Pengertian Sebagai penyakit peradangan hati acut, istilah hepatitis sering digunakan dalam hubungannya dengan hepatitis kronis, penyakit ini dapat pula disebabkan oleh keadaan toxin pada hati oleh virus atau bakteri. II. Etiologi : Jenis-jenis hepatitis yaitu: 1. Virus hepatitis A (hepatitis infeksiosa) HAV Hav terutama ditularkan melalui anak dengan menelan makanan yang sudah dikontaninasi. 2. Virus hepatitis B (hepatitis serum) HBV Satu untaram DNA tidak lengkap sehingga terjadi suatu Gap, sehingga DNA Virus B dapat mengadakan penyatuan dengan DNA sel hati penderita 3. Virus hepatitis C ( HCV ) = hepatitis non A dan non B ditularkan melalui jalan parenteral dan kemungkinan melalui kontak seksual 4. Virus hepatitis D ( HDV ) Dapat timbul sebagai infeksi yang bersamaan dengan HBV atau sebagai supra infeksi pada seorang pembawa HBV. III. Tanda dan Gejala

-

-

1. Hepatitis A : a. Anaroksia, nausa, mutah-muntah, lemah, lesu atmagia, mialgia, sakit kepala, foto pobia, paringitis, batuk dan demam < 38-390c b. Urin berwarna gelap, tinja berwarna pucat c. Hati membesar, nyeri abdomen kuadrat atas kanan d. Ikterus e. Serum trasamine ( SGOT, SGPT, Gama, GT, che, GLDH ) mengikat 2. Hepatitis B Hepatitis B Akut a. Fase prodromal Timbul kelokan yang tidak has, misalnya keluhan gastrointestinal, anoreksia, mualmual atau muntah, selain itu nyeri sendi, nyeri kepala, badan panas. b. Fase Ikterik Terdapat perubahan warna air seni Pemeriksaan lab terdapat kenaikan kadar bilirubin serum, fosfatase alkali, serta SGOT dan SGPT Ikterik Gatal-gatal ( pruitus ) Terjadi pembesaran hepar dan nyeri tekan c. Fase penyembuhan Menurunya kadar enzim amino tranfenasi Titor HbsAg juga menurun sampai negatif Hepatitis B Kronik Dalam fase ini keluhan subjektif berkurang demikian pula kelainan biokimiawi. Pada pemeriksaan lab menunjukan kenaikan pada enzim amino tranferasi yang berkisar antara 5-10 kali harga normal tertinggi. 3. Virus hepatitis C ( HVC ) Serum transaminase berfluktuosa secara menyolok selama beberapa bulan. Serum ruto antibodi tidak ditemukan imunoglobulin juga dalam batas-batas normal. 4. Virus Hepatitis D Dapat timbul sebagai infeksi yang bersamaan dengan HBV atau sebagai supra infeksi pada seorang pembawa HBV

IV. Analasis Data Data Senjang DS : Klien mengatakan mual dan ingin muntah DO : - Klien tampak lemah

Kemungkinan Penyebab Kerusakan hati Jumlah lemak dalam hati Merangsang medula vomiting centre

Masalah Gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi

- BB Menurun - Porsi makan tidak habis DS : Klien mengatakan nyeri abdomen DO : - Klien tampak meringis kesakitan - Ketika dipalpasi daerah abdomen kuadran kanan atas DS : Klien mengatakan badannya lemas DO : - Klien tampak lemah berbaring ditempat tidur - Aktivitas dibantu

Mual dan muntah Hati terinfeksi oleh virus Terjadi proses peradangan, pembengkakan dan dipenuhi oleh Sel-sel radang serta lymfosit Merangsang serabut saraf reseptor nyeri untuk mengeluarkan zat-zat kimia: serotinn dan drakinin Nyeri dipersopsikan Proses peradangan hati Kerusakan sel-sel hati Gangguan metabolisme karbohidrat Karbohidrat tidak dapat disimpan dihati dalam bentuk glikogen ATP tidak terbentuk Energi berkurang dan terjadi kelemahan otot Aktivitas terganggu Proses peradangan hati Gangguan metabolisme bilirubin, pengambilan konjugasi dan ekskresi Peningkatan kadar bilicubin darah Kulit joundice dan selera ikterus Klien merasa malu tentang perbuhan warna kulit Body image terganggu

Gangguan rasa nyaman Nyeri : abdomen kuadran Kanan atas

Gangguan pemenuhan Kebutuhan ADL

DS : Klien menanyakan kenapa mata dan kulitnya kuning DO : - Kuat joundice - Selama mata ikterus

Gangguan body image

V. Perencanaan Keperawatan No 1. Rencana asuhan keperawatan ( tujuan keriteria dan rencana tindakan ) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan Tujuan : dengan metabolisme lemak didalam hati terganggu Kebutuhan nutrisi tepenuhi dalam waktu ditandai dengan: lebih kurang satu minggu dengan kriteria: DS : - Mual berkurang / hilang Klion mengalakan mual dan ingin muntah - Nafsu makan meningkat DO : - Porsi makan habis - Klian tampak lemah - Klien tampak segar - Porsi makan tidak habis - BB Naik - BB Turun Rencana tindakan : - Beri makan dalam porsi sedikit tapi sering - Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik Berikan diet rendah lemak dan TKTP sesuai program Koloborasi medis untuk terapi antiemesis Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan atas berhubungan dengan proses peradangan, ditandai dengan: DS : Klien mengeluh nyeri abodemen kanan atas DO : Klien nampak meringis kesakitan ketika palpasi pada daerah kuadran kanan atas. Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi dalam batas waktu 1 minggu dengan kriteria : - Nyeri berkurang sampai hilang - Tanda-tanda vitas dalam batas normal - Klien tidak nampak kesakitan (dapat beradaptasi terhadap nyeri ) Rencana tindakan : Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam - Jelas nyeri pada klien - Kaji tingkat nyeri - Ajukan leknik relaksasi dan distraksi - Atur posisi tidur senyaman mungkin - Kolobarasi dokter untuk therapi analgetik Tujuan : Kebutuhan ADL terpenuhi dalam batas waktu lebih kurang 3 hari dengan kriteria =

2.

3.

Gangguan pemenuhan kebutahan ADL sehubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan : DS :

- Klien mengatakan badan lemas

- DO - Klien nampak lemah terbaring

kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan tanpa bantuan, seperti personal hygiene, eliminasi : Rencana tindakan - Siapkan atau dekatkan perlengkapan klien untuk pemenuhan ADL nya. - Anjurkan klien untuk bedrest - Berikan penjelasan pada klien untuk dapat berlatih sendiri secara mandiri untuk memenuhi kebutuhan ADLnya.

4.

Gangguan konsep diri body image ( malu ) berhubungan dengan terjadinya perubahan warna kulit pada tubuhnya terus ditandai dengan DS : - Klien menanyakan kenapa mata dan kulit kuning DO: - Kulit klien nampak kuning - Selena mata ikterik

Tujuan body image tidak terganggu dalam batas waktu 2 minggu dengan kriteria: - Warna kulit dan mata tidak kuning

Rencana tindakan Berikan penjelasan pada klien tentang penyebab terjadinya perubahan warna kulit dan mata Anjurkan klien untuk istirahat cukup berdrest sampai dengan bilirubin turun dan jelas mengenai dampak istirahat tehadap pemulihan - Keaborasi dengan doketer

HYPERTENSI 1. Pengertian Suatu peningkatan tekanan darah darah sistolik dan atau diastolik yang tidak normal. Batas sistolik 140-160 mmhg dan diastolik antara 90-95 mmhg. Nilai yang dapat diterima berbeda sesuai usia dan jenis kelamin. 2. Penyebab / Etilogi a. Non modifiable - Hereditas - Usia - Jenis kelamin b. Modifiable - Hyperlipidemia - Obesitas

- Stress - Gaya hidup - Kelainan normat3. Tanda dan gejala

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Sakit kepala sub oksipital berat yang menyebar kefrontal Kaku leher Palpitasi Diaforesis Vertigo Ansietas Mual, muntah Tanda-tanda neorologis : peka rangsang kekacauan mental, koma Tanda-tanda pada mata : diplopia, penurunan pandangan, papiledema, hemoragi j. Gejala-gejala pada jantung: dipsneu pada aktifitas, orthopneo, dipsnoe noktunal paroksismal, gallop SA, nudi kaki kardi k. Gejala-gejala ginjal : hematuri, nokturia 4. Rencana Keperawatan

No 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN TINDAKAN Gangguan rasa nyaman, nyeri ( sakit kepala Tujuan : Gangguan rasa nyaman, nyeri sehubungan dengan peningkatan tekanan vaskulair ( sakit kepala) teratasi. cerenal ). Ditandai dengan: Tindakan : DS : klein mengeluh nyeri kepala pusing - Pertahankan arah baring DO : - Ciptakan lingkungan yang tenang . - Ekspresi wajah meringis, klien tirah baring sedikit penerangan beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi: Kriteria : Kompres es - Klien mengatakan pusing berkurang sampai hilang Teknik relaksasi - Ekspresi wajah tenang Bimbingan imajinasi - Klien dapat melakukan ADL Hindari manuver valsavas Hindari konstipasi - Berikan obat analgesia dan sedasi sesuai program Potensial perubahan pada jaringan serebral, jantung, ginjal sehubungan dengan gangguan sirkulasi Perubahan perfusi jaringan serebal jantung, ginjal tidak terjadi tindakan : - Observasi tanda-tanda vital

2.

3.

Gangguan rasa aman, cemas, sehubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri , ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh cemas tenang penyakitnya DO - Expresi wajah tegang - Klien sering bertanya-tanya pada tim medik

Observasi intake dan output Observasi perubahan sensoris dan motoris ( tanda-tanda neurologis) - Berikan diet rendah kalori, rendah natrium Kolaborasi pemberian therapinati hypertensi Gangguan rasa aman cemas teratasi tindakan: - Bina hubungan saling percaya perawatklien - Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan prosedur - Bantu klien untuk meningkatkan koping mekanisme - Diskusikan pentingnya penurunan berat badan - Diskusikan perlunya menghindari kelelahan dan libatkan keluarga dalam aktifitas sehari-hari. - Jelaskan tentang pentingnya tidak merokok dan pembatasan seperti kopi, teh dan alkohol Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa pemeriksaan dokter

-

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ASMA BRONCHIALE

1. Pengertian Penyakit obstruktif ditandai dengan peningkatan reaktifitas trakea dan bronkus terhadap rangsangan terjadi penyempitan saluran nafas karena kombinasi gronkospasme, pembengkakan mukosa dan peningkatan sekresi yang dimanfestasikan oleh sesak paroxirnal, batuk, wheezing dan dipnoe.

2. Etiologi

Asma dapat dibagi menjadi tiga kelompok besar a. Asma alergi / asma ekstrinsik Disebabkan oleh alergi tertentu b. Asma intrinsik / asma indiopatik Ditandai dengan tidak adanya faktor-faktor yang jelas atau non spesifik, halnya masuk angin, pilek, latihan berat c. Asma campuran Asma ekstinsik dan intrinsik yang timbul bersama-sama 3. Penyebaba. Alergi yang banyak terdapat diudara dan mencapai jumlah tertentu akan menimbulkan

reaksi, sensitivitas sehingga terjadi serangan b. Obat-obatan tertentu c. Lingkungan polusi udara d. Pekerja ditempat kerja seperti pabrik kimia, industri plastik, pemotongan kayu e. Infeksi bakteri dan virus pada saluran pernafasan f. Kegiatan fisik g. Status emosih. Makanan

4. Gejala a. Batuk b. Dypnoe saat serangan c. Cyanesis d. Sesak nafas e. Kelelahan f. Nadi cepat dan kecil

g. Anerexia

h. Anxietas i. Status asmathikus j. Hipotensi k. Distensi vena leher l. Rektrasi interkostal dan sternal

5. Analisi Data

N O 1.

DATA SENJANG DS: - Klien mengeluh sesak nafas dan batuk bersputum DO: - Respirasi > 26 xlmt - Tampak sesak - Penggunaan otototot pernafasan - Respirasi Cuping hidung - Expirasi > sulit dari inspirasi - Barrel chest DS: - Klien mengeluh kurang tidur karena sesak dan batuk

INTERPRETASI DATA DAN KEMUNGKINAN PENYEBAB Klien bernafas Masuknya zat alergen Hipersensifitas broncus Bronchopasma Hipertensi mukus dalam rongga jalan nafas Nafas sesak & batuk bersputum Pemasukan O2 tidak adekuat Sesak dan batuk Merangsang saluran nafas sympatis Mengaktifkan RAS dalam mengaktifkan kerja Organ tubuh Rapid Eye Movement ( REM ) menurun

MASALAH Ketidak efektifan pola pernafasan

2.

Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

DO :

-

Tampak lesu Sering terbangun Mata tampak sayu Expresi wajah layu

Klien terjaga

3.

DS: - Klien mengeluh lemas DO : - Tampak lemah & kelelahan - Bedrest - Aktifitas dibantu - Penurunan tekanan darah

Bronchopasme Kompensasi tubuh untuk mendapat suplai O2 yang cukup ke jaringan Kontraksi otot-otot pernafasan Penaikan metabolisme tubuh Pengeluaran energi berlebihan Cadangan energi berkurang Metabolisme di jaringan terhambat Kelemahan & kelelahan otot-otot Intoleransi aktifitas

Intoleransi aktivitas

4.

DS: - Klien mengeluh cemas - Expresi wajah tegang DO : - Tampak cemas expresi wajah tegang - Banyak bedanya tentang penyakitnya

Kurangnya informasi & pengetahuan klien & keluarga tentang penyakitnya Stressor psikoligis bagi klien & keluarga Cemas

Ancietas

5.

DS:

Bronchopasma

Ketidak efektifan

- Klien mengeluh batuk bersputum DO : - Batuk bersputum - Lendir dihidung - Suara nafas rochi, mengidypsnoe

Mukosa tebal, lumen nyempit

bersihan jalan nafas

Batuk persputum

Jalan nafas tidak efektif 6. DS: - Klien mengeluh mual tidak nafsu makan DO : - Anerexia - Makan setengah piring Peningkatan metabolisme tubuh berlebihan Cadangan suplai energi berkurang Metabolisme di jaringan terhambat Anorexia, nause Perubahan status nutrisi Perubahan nutrisi

6. Rencana Keperawatan

No 1.

Diagnosa keperawatan Rencana Tindakan Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan & T : Intoleransi aktivitas teratasi dalam waktu kelemahan otot-otot ditandai dengan : 3 hari DS: K : - Klein dapat melakukan aktivitas - Klein mengeluh lemas - Klein tampak segar DO : - Tampak lemah & kelelahan - Bedrest I : - Kaji drajat inteloransi aktivitas - Aktivitas dibantu oelh keluarga - Beri oksigen sesuai indikasi - Penurunan tekanan darah - Libatkan keluarga untuk membantu ADL klien - Anjurkan pasien untuk mobilisasi aktif - Bantu semua kebutuhan pasien - Kolaborasi dengan dokter

2.

3.

4.

Ancietas yang berhubungan dengan kurangnya T : Anciotas teratasi dalam waktu 3 hari informasi tentang penyakitnya yang ditandai dengan K : - Klien tidak cemas DS: - Klien mengerti tentang penyakitnya - Klein mengeluh cemas - Expresi wajah tenang - Expresi wajah tegang DO : I : - Kaji tingkat incietas - Tampak cemas - Beri penjelasan tentang penyakitnya - Expresi wajah tegang - Libatkan keluarga untuk selalu - Banyak bertanya tentang penyakitnya mendampingi klien - Anjurkan klien relaksasi - Anjurkan klien untuk selalu berkomunikasi dengan tim medis Ketidak efektifan bersihan jalan nafas dengan T : Bersihkan jalan nafas efektif dalam hipersekresi mukus yang ditandai degnan : waktu 3 hari DS: - Klein mengeluh batuk bersputum K : - Klien mengatakan tidak batuk berdahak DO : berkurang, lendir berkurang - Batuk bersputum - Suara nafas bersih - Lendir dihidung - Suara nafas rochi, mengi, dyspnoe I : - Atur posisi untuk melakukan batuk dalam - Lakukan vibrasi & fisiotherapi dada - Ajarkan cara batuk efektif - Obs TTV Tiap 4 jam - Beri minum air hangat - Lakukan suction bila perlu - Anjurkan untuk relaksasi - Beri oksigen - Kolaborasi dengan dokter - Kaji sputum, warna & ketentalan, jumlah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh T : Perubahan nutrisi teratasi berhubungan dengan penurunan masukan peronal dan K : - Klien tidak mengeluh mual peningkatan metabolik yang berkaitan dengan - Makan habis satu piring anorexia yang ditandai dengan : I : - sajikan makan dalam keadaan hangat DS: - Beri makan sedikit tapi sering - Klein mengeluh mual, tidak nafsu makan - Beri penjelasan tentang pentingnya DO : makan - Makan setengah piring - Anjurkan untuk minum hangat - Catat intake output

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PLEURA EFUSI

1. Pengertian Penumpukan cairan ( tersendat-exudat )

2. Etiologi a. Penumpukan cairan yang berlebihan karena radang ( tuberkulosis ) b. Peningkatan tekanan hidrostatik c. Menurunnya tekanan koloid d. Meningkatnya permiabilitas kapiler e. Proses keganasan

3. Tanda dan Gejala a. Nyeri dada & rasa berat dalam dada b. Sesak nafas c. Demam, banyak keringat, batuk dan sertai sputum d. Bunyi nafas - Menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang terkena - Egotoni diatas area efusi - Fricion rub pleura e. Expansi dada asimetris f. Lemas, penururnan berat badan

4. Analisa Data

N O 1.

DATA SENJANG DS: - Klien mengeluh sesak nafas dan batuk bersputum DO: - Respirasi > 26 xlmt - Tampak kelelahan - Wajah tegang

INTERPRETASI DATA DAN KEMUNGKINAN PENYEBAB penurunan reabsorpsi cairan rongga pleura penumpukan caian pleura pengembangan paru terhambat sesak nafas bernafas

MASALAH Ketidak efektifan pola nafasan

2.

DS: - Klien mengeluh nyeri dada DO : - Expresi wajah meringis - Klien memegangi dadanya yang sakit DS: - Klien mengeluh tidak bisa tidur DO : - Expresi wajah gelisah - Tampak lesu - Sesak, R>26 x lmt - Nyeri dada

Penumpukan cairan pada rongga pleura Penekanan pada paru-paru Expansi paru sekunder Pleuritik Nyeri dada sesak nafas & nyeri dada merangsang syaraf simpatis mengaktivitasi RAS dalam mengaktifkan kerja organ tubuh rapid eye movement (REM) menurun klien terjaga

Nyeri dada

3.

Pemenuhan kebutuhan istirahat & tidur

5. Rencana Keperawatan

No 1.

Diagnosa keperawatan Rencana Tindakan Ketidak efektifan pola nafas yang behubungan dengan T : Pola nafas efektif dalam waktu 3 hari menurunnya expansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura, ditandai K : - Klein mengatakan sesak berkurang dengan : sampai dengan hilang DS: - Respirasi 16-20 x lmt - Klein mengeluh sesak nafas - Klien tenang DO : - R > 24 x lmt - Bedrest - Expresi wajah tegang - Tampak lelah

I : - obs TTV tiap 4 jam - Beri oksigen - Atur posisi semi fowler - Latih nafas dalam tiap 2 jam - Kolaborasi dengan dokter

2.

Nyeri dada yang berhubungan dengan expansi paru T : nyeri dada teratasi dalam waktu 3 hari dan penumpukan cairan dalam rongga pleura, ditandai dengan : K : - Klein mengatakan nyeri dada DS: berkurang sampai hilang - Klein mengeluh nyeri dada - Expresi wajah tenang DO : - Expresi wajah meringis - Klien memegangi dadanya yang sakit

3.

I : - obs TTV - Kaji tingkat nyeri - Atur posisi pasien senyaman mungkin - Kolaborasi dengan dokter - Anjurkan untuk relaksasi - Anjurkan untuk tarik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri Kurangnya pemenuhan kebutuhan istirahat tidur T : kebutuhan istirahat terpenuhi berhubungan dengan adanya batuk dan sesak nafas,ditandai dengan : K : - Klein mengatakan bisa tidur - Klien tenang , tidur 7-8 jam/hari DS: - Klein mengeluh tidak bisa tidur I : - Atur posisi senyaman mungkin DO : - Batasi pengunjung

- Expresi wajah gelisah, lemas

- Atur suasana ruangan tenang

- Beri minum air hangat - Anjurkan untuk relaksasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TYPUS ABDOMINALIS I. Pengertian Infeksi sistemik yang disebabkan oleh kuman salmonela typosa, salmonela paratyphi A, B, C dan menyerang usu halus

II. Tanda dan gejala Adanya demam terutama pagi dan malam hari Lidah kotor

-

Titer salmonela typosa paratyphi ABC (+) Leukosit >100 x/menit Muka merah, bibir pecah-pecah Adanya mual, muntah dan nyeri kepala Adanya tanda dehidrasi Adanya tanda shock Kadang disertai dengan penurunan kesadaran adanya keluhan tentang BAB

III. Etiologi Kuman salmonela tyfosa, salmonela paratyphi A, B, C dan menyerang usus halus

No 1

Data 2 DS : Klien mengeluh badannya panas DO : - Suhu tubuh > 38 0C - Titer salmonela typosa paratyphi ABC (+) - Leukosit < 5000 / mm3 - Frekuensi nadi > 100 x / menit - Muka merah - Bibir pecah-pecah - Banyak keringat

Kemungkinan penyebab 3 Makanan yang terkontaminasi salmonela typhosa atau salmonela paratyphi A, B, C masuk kedalam usus halus Terjadi proses infeksi Masuk dalam aliran darah Bakteri melepas endotoksin Merangsang sintesa dalam pelepasan zat pytrogen oleh leuikosit pada jaringan yang merangsang Infeksi disampaikan hypotalamus bagian termoregulator melalui ductus toracicus Proses infeksi di usus halus Fungsi usus halus dalam mengabsorbsi makanan terganggu Sari-sari makanan yang diabsorbsi menurun Nutrisi kurang terpenuhi

Masalah 4 Gangguan keseimbangan suhu tersakti hyperhermis

1.

DS : Klien Mengatakan mulut terasa pahit dan badan lemas 2. DO: - Porsi makan tidak habis dari yang disediakan - Klien tampak lemah - Klien muntah - Berat badan menurun DS: Klien mengeluh kesakitan daerah abdomen DO: - Klien tampak memgangi daerah abdomen - Wajah klien tampak meringis menahan sakit

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

3.

Reaksi peradangan pada usus halus Kerusakan mukosa usu halus Merangsang seseptor nyeri Mengeluarkan neoro trasmitter, gradikrain, serotimin dan histamin disampaikan ke SSP

Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen

- Frekuensi nadi dan rspirasi meningkat DS: Klien mengatakan sudah beberapa hari BAB DO : - Klien teraba masa teces dada perut bagian bawah - Klien bedrest - Suhu tubuh tinggi > 350C Persepsi nyeri Proses infeksi dalam usus halus Suhu tubuh meningkat Metabolisme tubuh meningkat Peningkatan reabsorbsi cairan pada usu halus feaces mengeras penurunan metalisis usus Feaces mengeras konsifasi Simulasi demam yang tinggi Merangsang susunan syaraf otonom Mengaktisifasi more pine phirine 5. Saraf simpatis terangsang untuk memacu ras. Mengaktifkan kerja organ tubuh REM menurun Pasien terjaga Intake nutrisi lemas Metabolisme glukosa terganggu Pembentukan ATP dan ADP terganggu Gangguan eliminasi BAB, konstipasi

4.

DS : - Klien mengatakan susah tidur - Klien mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering terbangun

Gangguan penurunan kebutuhan istirahat tidur

6.

DS : - Klien mengatakan lemah untuk melakukan aktifitas DO : - Porsi makan tidak habis

Gangguan aktifitas seharihari

- Klien tampak lemah Klien bedrest aktigitas dibantu DO : - Suhu tubuh > 380C - Pengeluaran sekresi keringat banyak - Minum air kurang - Bibir kering dan pecah-pecah

Energi berkurang dan terjadi kelemahan oto Aktifitas terganggu Peningkatan suhu tubuh Dilatasi pembuluh darah Dehidrasi

Potensial terjadi dehidrasi

7.

PERENCANAAN KEPERAWATAN No 1 Diagnosa keperawatan 2 Gangguan keseimbangan suhu tubuh : hyperthermia berhubungan dengan adanya infeksi dalam tubuh. Ditandai dengan : DS : Klien mengeluh badannya panas DO : - Suhu tubuh > 38 0C - Titer salmonela typosa paratyphi ABC (+) - Leukosit < 5000 / mm3 - Frekuensi nadi > 100 x / menit - Muka merah - Bibir pecah-pecah - Banyak keringat Rencana asuhan keperawatan ( Tujuan, kriteria dan rencana tindakan ) 3 Tujuan suhu tubuh normal dalam waktu 3 x 24 jam dengan kriteria : Suhu : 36 -37 0 c - Klien tidak mengeluh adanya panas badan Rencana tindakan : - Anjurkan klien untuk bedrest - Berikan banyak minum - Berikan banyak kompres dingin di daerah axilia - Gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat - Observasi TPRS - Catat intake output cairan - Kolaborasi dengan dokter untuk therapy antipyretio

1.

2.

Potensial terjadi dehidrasi berhubungan dengan pemasukan cairan yang kurang ditandai dengan :

Tujuan : Kekurangan cairan tidak terjadi dalam kurun waktu 3 x 24 jam

DO : - Suhu tubuh > 38 0C - Pengeluaran sekresi keringat banyak - Minum air kurang - Bibir kering dan pecah-pecah

Kriteria : - Turgor kembali normal - Kelopak mata tidak cekung - Klien tampak segar Rencana tindakan : - Jelaskan pada klien tentang pentingnya cairan untuk tubuh - Berikan klien minum yang banyak - Observasi TPRS - Observasi tanda dan gejala dari kekurangan cairan - Catat intake dan output Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 3 x 24 jam Kriteria : Makan habis satu porsi dari yang dihidangkan Klien tidak tampak lemas

3.

Nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake yang kurang, ditandai dengan : DS : Klien megatakan mulut terasa pahit dan badan terasa lemas DO : - Porsi makan tidak habis dari yang disediakan - Klien tampak lemas - Klien muntah - Berat badan menurun

4.

Gangguan eliminasi BAB sehubungan dengan perasaan dada dinding usus ditandai dengan : DS : Klien mengeluh sudah beberapa hari tidak BAB

Rencana tindakan : - Sajikan makanan sesuai diet - Sajikan makanan dalam porsi kecil dan hangat - Monitor makanan yang dihabiskan - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin ( diperlukan ) Tujuan : Pola eliminasi normal dalam waktu 3 x 24 jam Kriteria : BAB 1-2 kali perhari Konsistensi lembek Rencana tindakan : - Kaji dan catat warna frekuensi, konsistensi feaces serta keadaan abdomen

DO : - Teraba masa feaces pada perut bagian bawah - Klien bedrest

5.

- Berikan makan sesuai diet lunak rendah serat - Jga keutuhan kulit daerah perineal untuk menghindari lecet - Kolaborasi dengan dokter Gangguan aktifitas sehari-hari sehubungan dengan kondisi Tujuan : pasien yang lemah ditandai dengan : Aktifitas sehari-hari terpenuhi dalam waktu 3 x 24 jam DS : kriteria : Klien lemah untuk melakukan aktifitas klien mampu melakukan aktifitas tanpa dibantu Rencana tindakan : - Bantu aktifitas klien sesuai dengan kemampuan klien - Simpan makanan pada posisi yang lebih dekat dengan klien - Libatkan keluarga dalam membantu aktifitas sehari-hari

- Suhu tubuh tinggi > 38 0 C

6.

DO : - Porsi makan tidak habis - Klien tampak lemah - Klien bedrest - Aktifitas dibantu Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur sehubungan dengan stimulasi demam yang tinggi, ditandi dengan : DS : Klien mengatakan susah tidur Klien mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering bangun DO : - Klien tampak gelisah dan lesu - Suhu tubuh > 38 0 C

Tujuan : Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dalam waktu 3 x 24 jam Kriteria : Tidur klien cukup : 7-8 jam Wajah klien tampak segar Rencana tindakan : - Batasi pengunjung - Latih dan bimbing klien untuk melakukan teknik relaksasi - Ciptakan lingkungan yang tenang menjelang klien tidur

7.

Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen sehubungan dengan peradangan pada usu halus ditandai dengan : DS : Klien mengeluh kesakitan daerah abdomen

Tujuan : Rencana tindakan : -

DO : - Klien tampak memegangi daerah abdomen - Tujuh klien tampak meringis menahan rasa sakit - Frekuensi nadi dan rspirai meningkat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA STROKE 1. Pengertian Defasist neoroligis yang berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis pembuluh darah karena embolisme, terombosit atau hemarogi yang mengakibatkan iskemlaotak Catatan : Gejala-gejala tergantung pada lokasi dan ukuran lesi Stroke dibagi menjadi 2 ( dua ) yaitu : 1. Stroke non haemoragi Stroke tanpa perdarahan yang disebabkan oleh iskemik cerebri, trombosit cerebri dan embolicerbri yang berakibat otak mengalami anoxia & hipoxia serta menyebabkan kematian jaringan otak 2. Stroke haemoragi Terjadi spasme pembuluh darah yang menimbulkan iskemik , lunaknya jaringan otak serta rekrosin dinding pembuluh darah, timbul perdarahan yang bisa menyebabkan pecahnya pembuluh darah 2. Etiologi a. Embolisme b. Trombosis c. Aterosklorosis d. Perdarahan intera cranial e. Hipertensi Gejala gejala a. Perubahan tingkat kesadaran b. Kehilangan sensasi & reflex c. Kelemahan umum d. Tenus otot spastic atau flaxid e. Besar pupil tak sama f. Ptosis kelopak mata g. Devisit visual h. Peningkatan tekanan darah i. Paralisis unilateral / bilateral j. Disfungsi komunikasi k. Disfragma l. Inkonesia kandungan kemih & usu m. Mual dan muntah Data penunjang

3.

4.

a. Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan darah - Lumbai fungsi - Urine b. Pemeriksaan radiologi - Thorax photo - EEG - EKG - CT Scan

5.

Analisa Data

NO 1.

DATA SENJANG DS: - Klien mengeluh nyeri kepala DO: - TD 180/100 mmhg - Nadi 88 x lmt - Expresi wajah meringis - Klien memegangi kepalanya

KEMUNGKINAN PENYEBAB perubahan perfusi jaringan otak Suplai O2 & glukosa ke otak berkurang Terjadi perubahan metabolisme aeraob menjadi anaeraob di otak Pembentukan asam laktat sebagai hasil metabolisme anaerob Akumulasi asam laktat Merangsang reseptor nyeri dikorteks cerebri

MASALAH Nyeri kepala

Nyeri dipersepsikan

No 2.

Data Senjang DS: - Klien menyatakan tubuhnya lemah. - Klien mengatakan extremitas lemah. DO: - Bedrest - Klien tampak lemah. - ADI di bantu.

Kemungkinan Penyebab Perubahan perfusi jatingan otak Suplai O2 & glukosa ke hemisperium cerebri dan ke lobus frontalis pada area procentalis terganggu Terjadi kerusakan Hensperium berhubungan dengan anggota tubuh Transmisi impuls ke LMN terganggu menyebabkan kelemahan tubuh

Masalah Penurunan pola aktivitas & gerak

3. Ketidakmampuan pergerakan sendi Mobilisasi terganggu Pendarahan intracerebral DS: - klien menyatakan tubuhnya lemah - Klien mengatakan extremitas lumpuh. DO: - BAK pakai cateter - Mandi di seka oleh keluarga - ADI di bantu oleh keluarga & perawat. - Makan disuapi oleh keluarga. Kerusakan upper motor neuron Paralis dari tonus otot voluntir Penurunan kekuatan otot, tonus, aktifitas reflex Defisit pemeliharaan diri : nutrisi, personal hygine & toileting

No 4.

Data Senjang DS : - Klien & keluarga mengatakan tidak tahu tentang pola hidup sehat. DO: - Klien & keluarga bertanya tentang yang benar. - Klien bertanya tentang penyakitnya.

Kemungkinan Masalah Penyebab Kurangnya informasi Resiko tinggi tentang pola hidup serangan ulang sehat post stroke Pengetahuan klien kurang tentang pola hidup sehat Resiko serangan ulang

6. Rencana Perawatan No 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri kepala yang berhubungan dengan perubahan jaringan otak, yang ditandai dengan : Rencana Tindakan J : nyeri kepala teratasi dalam waktu 3 hari K : - Klien menyatakan nyeri kepala berkurang sampai dengan hilang - Tekanan darah dalam batas normal 130/90-140/90 mmhg - Klien terlihat tenang L: Kaji tingkat nyeri - Obs. TTV tiap 24 jam - Anjurkan untuk relaksasi - Kolaborasi dengan dokter - Atur posisi senyaman mungkin - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Batasi pengunjung T : Fungsi tubuh pada keadaan optimal & aktivitas pasien terpenuhi dalam waktu 3 hari K : - Klien dapat melakukan aktivitas fisik - Lemah berkurang.lumpuh I : - Kaji kemampuan fungsional - Pertahankan kesejajaran tubuh - Balikan & tubuh posisi setiap 2 jam

DS : Klien mengeluh nyeri kepala DO : - TD 180/100 mmgh - Nadi 88 x iml - Ekspresi wajah meringis - Klien memegangi kepalanya

2.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan lesi pada hemisperium, yang ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan tubuhnya lemah, extrimitas lemah DO : - Bedrest - Klien tampak lemah - ADI di bantu

-

-

Tingkatkan estemitas yang sakit Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua extremitas setiap 2-4 jam Mulai ambulasi progresif Kolaborasi dengan dokter

NO. 3.

Diagnosa KeperawatanDefisit perawatan diri : hygine, makan dan tilething yang berhubungan dengan gangguan proses kognitif, yang ditandai dengan :

Rencana TindakanT : kebutuhan perawatan diri teratasi dalam waktu 3 hari K : - Klien dapat melakukan aktivitas sendiri - Extremitas tidak lemah I : - kaji derajat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi,makan,toileting) - Lakukan perawatan kulit setiap 4 sampai dengan 5 jam - Berikan hygine fisik total sesuai indikasi - Lakukan hygine oral setiap 4 sampai 8 jam - Kaji & pantau status nutrisi - Pastikan eliminasi yang teratur - Pantau defekasi setiap hari - Kolaborasi dengan dokter T : Klien dapat mengerti tentang penyakitnya & perawatannya K : Klien dapat bertanya-tanya tentang penyakitnya I : - Kaji tingkat pengertian tentang penyesuaian terhadap kemampuan - Jelaskan tentang patofisiologi & perawatan - Jelaskan tentang keterbatasan & latihan yang harus dilakukan

DS : - Klien lemah - Extremitas lemah DO : - ADL dibantu oleh keluarga & perawat - Makan di suplai oleh keluarga - Mandi di seka oleh keluarga

4.

Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit yang ditandai dengan : DS : Klien & keluarga tidak tahu tentang pola hidup sehat & perawatan penyakitnya DO : Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya

- Jelaskan pada pasien & keluarga mengenai tanda-tanda gejala penyakit, serta factor resiko penyakit - Beri dorongan untuk melakukan komunikasi diantara pasien & keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GASTRITIS

1. Pengertian Gastritis merupakan gangguan yang sering terjadi dengan karakteristik adanya anoreksia dan tidak enak pada epigastrium.

2. Etiologi Seringkali akibat dari: a. Stross b. Alkhol c. Obat-obatan d. Kemungkinan sering kali disertai infeksi bakteri atau virus e. Substansi yang bersifat korosif

3. Tanda dan Gejala a. Nyeri daerah epigastrium pada waktu lambung kosong dan berisi b. Timbul sampai 1 jam setelah makan c. Kadang-kadang pasien muntah dan mause d. Kadang-kadang pasien emosional

4. Analisa Data

No 1.

Data Senjang DS : Klien mengeluh nyeri epigastrium DO : - Ekspresi wajah meringis kesakitan - Nyeri tekan daerah abdomen kiri atas

Kemungkinan Penyebab Adanya peradangan dan peningkatan HCL lambung Merangsang pengeluaran zat bradikinin, histamine dan serotonin Rangsangan dihantarkan ke thalamus Menurunkan ambang nyeri Nyeri dipersepsikan

Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium

No.

Data Senjang DS : Klien mengeluh mual, nafsu makan berkurang DO : - Klien Nampak pucat, muntah - Porsi makan yang disediakan tidak habis

Kemungkinan Penyebab Adanya gangguan fungsi mucosa sebagai barier Menyebabkan mucosa lambung akan mengiritasi karena peningkatan asam lambung Merangsang modula vomiting Klien mual Intake nutrisi kedalam tubuh berkurang

Masalah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan

2.

3.

DS : Klien mengeluh takut dengan kondisi yang dialaminya DO : - Klien Nampak gelisah

Simulasi nyeri Merangsang susunan syaraf otonom mengaktifkan nosepinephrine

Gangguan pemenuhan istirahat tidur

dan cemas - Ekspresi wajah tegang - Klien selalu bertanya tentang penyakitnya - Klien kurang kooperatif dalam program pengobatan DS : Klien mengeluh mual, malas untuk minum DO : - Klien Nampak muntahmuntah 4.

Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan RAS mengaktifkan kerja organ tubuh REM menurun Klien terjaga Kondisi klien yang muntahmuntah Menyebabkan pengeluaran cairan dan elektrolit yang lebih dari dalam tubuh Bila kondisi berlanjut dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan pemenuhan istirahat tidur

5. Perencanaan KeperawatanNo. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan adanya peradangan pada mukosa lambung yang ditandai dengan :1.

DS : Klien mengeluh nyeri epigastrium DO : - Ekspresi wajah meringis kesakitan - Nyeri tekan daerah abdomen kiri atas Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang kurang akibat peningkatan asam lambung yang ditandai dengan :

Rasa nyaman terpenuhi dalam waktu 3 x 24 jam dengan Kriteria : Rasa nyeri hilang Klien dapat istirahat Klien tampak tenang

2.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 2 x 24 jam dengan Kriteria : Klien tidak mengeluh mual dan muntah

- Berikan kompres hangat pada daerah epigastrium - Kaji tingkat nyeri klien - Latih klien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam - Bantu klien mengidentifikasi makanan yang menimbulkan nyeri - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy analgetik - Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang pentingnya makanan bagi tubuh - Berikan minum dalam keadaan hangat untuk mengurangi rasa mual

DS : klien mengeluh mual, nafsu makan berkurang DO : - Klien tampak pucat, muntah - Porsi makan yang disediakan tidak habis Gangguan rasa aman, cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi penyakit dan prosedur pengobatan yang ditandai dengan : DS : Klien mengeluh takut dengan kondisi yang dialaminya DO : - Klien tampak gelisah, dan cemas - Ekspresi wajah tegang - Klien selalu bertanya tentang penyakitnya - Klien kurang kooperatif dalam program pengobatan No Diagnosa Keperawatan Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya stimulus nyeri ditandai dengan : DS : Klien mengeluh sulit tidur, nyeri epigastrium DO : - Mata klien tampak merah - Klien tampak lemas dan gelisah Potensi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan berhubungan

3.

Porsi makan yang disediakan habis Klien dan keluarga mengerti tentang fungsi makanan dan zat makanan bagi tubuh Rasa cemas teratasi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria : Klien tenang Klien mengerti tentang penyakit dan program pengobatan

- Sajikan makan dalam porsi kecil tapi sering - Monitor jumlah makanan yang masuk - Kolaborasi dokter untuk pemberian antiemetic dan vitamin. - Kaji rasa cemas klien - Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya - Jelaskan pada klien tentang penyakit serta diet yang bisa dilakukan setelah sembuh - Jelaskan pada klien tentang prosedur pengobatan/perawatan yang akan dilakukan dan anjurkan klien untuk kooperatif didalamnya - Berikan motivasi pada klien untuk kesembuhannya

4.

Tujuan Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria : - Klien tampak tenang - Klien dapat tidur sesuai dengan kebutuhannya - Klien tidak terlihat lesu, lemah Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

-

-

5.

-

Rencana Tindakan Atur posisi yang nyaman bagi klien Ciptakan lingkungan yang tenang dengan membatasi pengunjung Diskusikan denga klien tentang pola dan kebiasaan pada saat akan tidur Kolaborasi dengan dokter tentang program pengobatan untuk mengurangi rasa nyeri Kaji kemungkinan adanya tanda-tanda dehidrasi serta catat intake output

dengan pengeluaran yang berlebihan ditandai dengan : DS : Klien mengeluh mual, malas untuk minum DO : - Klien muntah-muntah

elektrolit dalam - Pertahankan intake oral waktu 2 x 24 - Observasi tanda vital jam dengan setiap 2-4 jam kriteria : - Kolaborasi dengan - Turgor baik, dokter untuk pemberian mukosa tidak kering terapi ontiemetik - Kadar elektrolit dalam batas normal - Intake output seimbang

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS GASTROENTRITIS

I. PENGERTIAN Suatu keadaan dimana perancangan terjadi pada Membran Mukosa Usus dan Saluran Cerna yang disebabkan oleh virus, bakteri dan makanan yang beracun.

II. TANDA-TANDA GEJALA - Burgor kurang - Nadi cepat - Nyeri perut - Bising usus meningkat- Suhu subfebris (38 OC)

- Banyak keluar keringat - Mual - Muntah

III. KLASIFIKASI Berdasarkan klinik - Dehidrasi ringan - Dehidrasi sedang - Dehidrasi berat IV. ANALISA DATA NO DATA SENJANG DS : klien mengeluh BAB > 3 10 kali/hari KEMUNGKINAN PENYEBAB Invasi Mikro Organisme kedalam saluran cerna Melepaskan Enterotoxin dan penetrasi kedalam usus Reaksi inflamasi pada usus halus menyebabkan Destriksi sel Orban Gl-Tract Nekrosis 1. Vili usus mengalami kerusakan uicus Mal Obsorbsi Menigkatnya motilitas sa cerna Cairan-cairan elektrolit dikeluarkan melebihi batas normal (dehidrasi) 3 Mal Absorbsi Peningkatan kadar asam lambung Mual Anereksia Nutrisi tidak ada kuat Terjadinya peradangan pada usus dan saluran cerna Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d adanya peradangan MASALAH Gangguan keseimbangan cairan-cairan elektrolit b/d adanya peradangan pada membrane Makosa usus-usus saluran cerna :25% :58% : 8 10 %

1

2 DS : - Mual - Muntah - Nafsu makan turun DO : - Berat badan turun - Nafas bau asam - Porsi makan yang disajikan tidak habis DS : Klien mengeluh nyeri Abdomen

2

4 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d mual : muntah berlebihan

3

Merangsang pengeluaran zat kimia (Histamin, Bradiknin, Sorotinin, Substansia P) DO : - Nyeri tekan : ada - Bising usus meningkat - Skala nyeri > G Merangsang impuls syaraf sekitarnya Ransangan dihantarkan ke Talamus dan Cortek Selebri Nyeri dipersepsikan Adanya peradangan pada usus dan saluran cerna Merangsang terjadinya proses reaksi Endogen/Firogen Dihantarkan ke Hypothalamus, terjadi Thermoregulator Suhu tubuh meningkat/febris Kurangnya pengetahuan dan informasi tentang penyakit dan proses pengobatan Stessor bagi klien Klien menjadi cemas DS : Klien mengeluh ketidaktahuan tentang penyakitnya v. perencanaan KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2

pada usus saluran cerna

dan

DO : Klien mengeluh badan terasa panas 4 DS :- Suhu > 37 OC

- Nadi > 100 x /menit - Banyak keluar keringat - Wajah Nampak sembab DO : - Klien Nampak sering bertanya tentang keadaan penyakitnya - Ekspresi wajah cemas : tegang

Potensial peningkatan suhu tubuh b/d adanya infeksi pada Membran Mukosa usus dan saluran cerna

Gangguan rasa aman (cemas) b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

5

PERENCANAAN 3

1.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d adanya peradangan pada Membran Mukosa usus dan saluran cerna DS : - Klien mengeluh mual dan muntah - Klien menyatakan BAB 5 10 x/jam DO : - Turgor kulit kurang - Kelopak mata cekung - BAB konsistensi cair

Kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam dengan kriteria : - Turgor kulit baik - Kelopak mata tidak cekung - BAB cair berhenti Intervensi : - Kaji tanda-tanda dehidrasi (turgor, mual, muntah, diare) - Monitor intake dan output - Berikan banyak minum air 8 gelas / hari - Observasi TNRS - Kolaborasi dengan medis tentang pemberian cairan dan obat-obatan Kebutuhan nutrisi dalam waktu 2 x 24 jam terpenuhi dengan kriteria : - Berat badan kembali normal - Nafsu makan meningkat - Porsi makan habis 1 dari yang tersedia Intervensi : - Berikan makanan dalam keadaan hangat - Berikan diet lunak rendah serat - Berikan minum hangat sebelum makan - Hindari makanan yang merangsang - Berikan pengertian tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh Rasa nyaman (nyeri) teratasi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria : - Tidak ada nyeri tekan pada abdomen - Bising usus DTN Intervensi : - Kaji tingkat nyeri, atur posisi yang nyaman - Berikan makanan sedikit porsi sering - Latih teknik relaksasi distraksi - Berikan kompres hangat pada daerah yang sakit - Kolaborasi dengan medis untuk pemberian analgetik dan anti spasmolitik Suhu tubuh dalam batas normal dalama waktu 1 x 24 jam dengan kriteria : - Suhu 36-37 OC - Keringat tidak berlebihan - Intervensi : - Observasi TNRS - Berikan kompres dingin pada darah Axila tiap 10-15 menit - Anjurkan klien untuk banyak minum 8 gelas /

2.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d adanya mual dan muntah yang berlebihan DS : Klien mengeluh mual, muntah dan nafsu makan menurun DO : - Porsi makan yang disiapkan tidak habis - Berat badan turun

3.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d adanya peradangan pada usus dan saluran cerna DS : Klien mengeluh nyeri abdomen DO : - Nyeri tekan : ada - Bising usus meningkat - Skala nyeri >6 Potensial peningkatan suhu tubuh b/d adanya infeksi pada membran mukosa dan saluran cerna DS : Klien mengeluh badan terasa panas DO : - Suhu > 27 OC - Nadi >= 100 x/menit - Banyak keluar keringat

4.

hari 1 2 3 - Anjurkan untuk memakai pakaian yang menyerap keringat - Anjurkan bedrest - Kolaborasi medis untuk pemberian Anti Piretik Rasa aman (cemas) teratasi dalam waktu 1 x 24 jam dengan kriteria : - Klien mengerti dan dapat menjelaskan tentang penyakitnya - Ekspresi wajah tenang/rileks Intervensi : - Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya - Jelaskan tentang keadaan penyakitnya, pengobatan dan komplikasi

Gangguan rasa aman (cemas) b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya ditandai : DS : klien mengeluh ketidaktahuan tentang keadaan penyakitnya5

DO : - Klien sering menanyakan tentang keadaan penyakitnya - Ekspresi wajah nampak lemas

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS I. PENGERTIAN Merupakan suatu penyakit yang komplek yang melibatkan :

1. Kelainan metabolisme protein, lemak dan karbohidrat 2. Berkembangnya komplikasi mikrovaskuler dan neurologis, merupakan penyakit endokrin/hormonal Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara tuntutan dan suplai insulin. Sindrom ini ditandai oleh hiper glikemia dan berkaitan dengan abnormalitas, melabolik ini mengarah pada perkembangan bentuk spesifik, komplikasi ginjal, okular, neurologik dan kardiovaskuler (Hotma Rumaharbo. 1997 : 100) Subklas DM mencapai 4 tipe : a. Tipe I (insulin-dependent diabetes melitus atau IDDM) b. Tipe II (Non insulin-dependent diabetes melitus atau NIDDM) c. Diabetes Melitus Sekunder d. Diabetes Melitus yang berhubungan dengan malnutrisi Masih terdapat dua kategori lain tentang abnormalitas metabolisme glukosa yaitu : 1. Kerusakan toleransi glukosa (ktg) 2. Diabetes melitus Gestrasional (OMG) II. ETIOLOGI I. Faktor genetik - Secara resesif - Dominan II. Faktor non genetik/lingkungan - Infeksi virus (Virus coxackieb, rubela dan mumps) - Nutrisi, obesitas, malnutrisi protein, alkohol pankreas - Stress - Penyakit endokrin, pankreatitis kronis - Gaya hidup Catatan penting tentang cara penyuntikan insulin :

Lokasi tempat penyuntikan : Lokasi atau tempat penyuntikan harus dirotasikan untuk menjamin absorpsi insulin yang memadai. Lipodistrofi dapat terjadi pada penyuntikan yang berulang-ulang dan dapat menyebabkan terganggunya absorpsi insulin. Daerah-daerah utama untuk penyuntikan insulin adalah : Lengan Tungkai/paha Bokong Perut : diserap sangat cepat

III. TANDA DAN GEJALA a. Akibat hiperglikemi - Polidipsi - Poliuri : Disebabkan oleh dehidrasi dari poiiuri : Akibat dari diuresis osmotik bila ambang ginjal terhadap reabsorpsi glukosa dicapai dan kelebihan glukosa keluar melalui ginjal - Poliphagia : Disebabkan oleh peningkatan kebutuhan energi dari perubahan sintesis protein dan lemak - Penurunan berat badan - Keletihan b. Akibat komplikasi - Gangraen - Neuropati, nefropati, perubahan makrovaskuler, perubahan mikrovaskuler III. Pemeriksaan Laboratorium - Peningkatan gula darah - Uranilisis positif terhadap glukosa dan kelon - Kolesterol dan kadar miglisenida serum menngkat IV. ANALISA DATA NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH : Akibat dari metabolisme protein dan lemak

DS : klien mengeluh, sering lapar, haus terus dan sering kencing DO : - klien tampak banyak makan Output berlebihan Penurunan berat badan Ketonusia Kelelahan glucosuria 1.

Penurunan insulin tubuh Glukosa darah tidak dapat ditransfer ke jaringan : Glikogen dalam otot Menarik,menurun Terjadi starvasi sel diuresis osmotik

Defisit volume cairan

Ambang Ginjal Mereabsorpsi glukosa

Perubahan katabolisme Sintesis protein & lemak Protein & lemak Kelebihan Glukosa Kebutuhan energi penurunan keluar melalui Menaik berat badan ginjal Plofagia Defisit Volume Cairan Poliuria Dehidrasi Polidipsia

DS : klien mengeluh, tidak bisa tidur nyenyak, karena sering kencing DO : - frekuensi bak sering klien tampak keletihan tampak ngantuk

Osmotik diuresis meningkat Poliuria Susunan saraf simpatis merangsang untuk mengaktifasi RAS dalam mengaktifkan kerja organ tubuh REM menurun Pasien terjaga Kebutuhan istirahat tidur terganggu

Gangguan istirahat tidur

2.

NO

DATA SENJANG

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

DS : klien mengeluh kram otot pada ujung-ujung jari DO : - Extremitus teraba dingin Klien tidak dapat merasakannya 3.

Perubahan nutrisi kurang dari Peningkatan glukosa : peningkatan sorbilol : kebutuhan tubuh peningkatan fruktosa Penimbunan sorbitol yang banyak Menyebabkan kerusakan akson sel saraf Penurunan canduction nervus system Ambang impuls saraf meningkat - Ungling mati rasa - Penurunan rasa getar - Gangguan motorsi Defisiensi insulin Hiperglikema

Komplikasi DM

DS : klien mengeluh gatalgatal DO : - terdapat luka-luka Glukosa darah meningkat Leukosit meningkat

Penurunan vaskularisasi ke jaringan Metabolisme imunitas menurun Pertahanan jaringan setempat menurun

Resiko tinggi terhadap infeksi/potensial terjadi gangguan integritas kulit

4.

DS : klien mengeluh, tidak bisa tidur nyenyak karena sering kencing 5. DO : - frekuensi bak sering Tampak ngantuk

Resiko tinggi terhadap infeksi Osmotik diuresis meningkat Poliuria

Gangguan tidur

istirahat

Susunan saraf simpatis merangsang untuk mengaktifasi RAS dalam mengaktifkan kerja organ tubuh REM menurun

NO

DATA SENJANG

KEMUNGKINAN PENYEBAB Pasien terjaga Kebutuhan istirahat tidak terganggu Pola hidup/gaya hidup orang yang tidak sehat

MASALAH

6.

DS : klien mengeluh, tidak

Kurangnya

tahu tentang pengelolaan penyakit DO : - Klien sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya - Klien sering mengulangulang pertanyaan yang sama V. RENCANA PERAWATAN NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Deteat volume cairan, aktual atau potensial berhubungan dengan tidak adanya atau kurangnya fungsi insulin yang ditandai dengan : - Poliunar, polidipsi, kehilangan cairan, penurunan asupan cairan - Penurunan berat badan - Peningkatan/penurunan kadar glukosa dalam darah

Pendidikan/informasi kurang Diagnosis/cara pengobatan yang baru Kemampuan mengingat kurang Keterbatasan kognitif Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit Prognosis dan kebutuhan pengobatan

pengetahuan mengenai penyakit, prognisis dan kebutuhan pengobatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (TUJUAN, KRITERIA DAN RENCANA TINDAKAN) 3 Tujuan : Defisit volume cairan tidak terjadi/hidrasi adekual dalam waktu 14 hari Kriteria : - TTV dalam batas normal/stabil - Intake dan output seimbang - Kadar glukosa dalam darah dalam tingkat yang optimal - Berat badan ideal dapat dipertahankan/dicapai

1

Rencana Tindakan : - Observasi tanda-tanda vital - Catat intake dan output/24 jam - Kaji turgor kulit - Pantau efektivitas pemberian insulin DS : klien sering mengeluh - Waspadai terhadap peningkatan kalium karena kekurangan sering lapar dan haus volume cairan yang meningkat terus - Kaji tanda-tanda hipoglikem (glukosa darah > 60 mg/dl, sakit kepala, tuchicardia, berkeringat, mual/enek, adanya gangguan DO : - klien tampak banyak tingkat kesadaran) makan - Output kelebihan - Penurunan berat badan - Ketonurin - Kelelahan - glucosuria

1

2 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan insulin dalam tubuh, ditandai dengan : DS : klien sering mengeluh,poliuria, polidipsia, polifagia DO : - Klien tampak lemah - Berat badan meningkat - Hasil gula darah meningkat Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan kemampuan mengingat yang kurang.

3 Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 3 x 24 jam Kriteria : - Berat badan stabil - Glukosa darah dalam batas normal - Klien dapat memilih menu makanan sesuai dengan anjuran diet Rencana Tindakan : - Kaji pola masukan diet & status nutrisi - Berikan konsultasi diet - Bantu klien memilih menu harian - Pantau masukan makanan harian - Tekankan pentingnya makanan sesuai diet program latihan dalam memenuhi kebutuhan dan gaya hidup klien - Timbang berat badan tiap hari Tujuan : Klien memiliki informasi yang tepat mengenai penyakit, prognisis dan kebutuhan pengobatan dalam waktu 2 x 24 jam Kriteria : Klien dapat mengidentifikasikan salah satu tujuan dan menampakan perilaku yang diperlukan untuk mencapai tujuan tersebut Rencana tindakan : - Ciptakan lingkungan saling percaya - Bekerjasama dengan klien dalam menata tujuan - Berikan informasi selengkapnya tentang penyakit seperti : Diskusi topik-topik penting seperti berupa kadar glukosa normal tipe DM yang diderita Komplikasi penyakit akut dan kronis - Peragakan cara pemeriksaan gula darah dengan finfer stick - Diskusikan tentang rencana diet Tujuan : infeksi/kerusakan integritas kulit tidak terjadi 3 x 24 jam Kriteria : - Klien tidak mengeluh gatal - Tidak ada luka/gangrem - Glukosa darah dalam batas normal - Lekosit dalam batas normal

2.

3.

DS : klien mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya. DO : - klien sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya - Klien sering mengulangulang pertanyaan yang sama Resiko tinggi terhadap infeksi/potensial terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan defesiensi insulin

4.

DS : klien mengeluh gatalgatal DO : - terdapat luka - Glukosa darah meningkat - Leukosit meningkat - Keadaan kaki

Rencana Tindakan : - Observasi adanya luka/gangren - Beri pengertian supaya tidak menggaruk daerah yang gatal untuk menghindari terjadinya luka.

1

2

Gangguan perubahan persepsi sensori sehubungan dengan penurunan/hilangnya infus saraf DS : klien mengeluh kram otot/baal pada ujung jari 5.

3 - Sarankan klien untuk tidak menggunakan sepatu yang sempit dan selalu menggunakan alas kaki - Monitor adanya pet glukosa darah dan lekosit Tujuan : persepsi sensori tidak terganggu dalam waktu 4 x 24 jam

6.

Kriteria : - Kram otot/baal hilang DO : - ekstromitas terasa dingin - Klien dapat merasakan rangsangan - Dengan rangsangan klien tidak dapat merasakannya - Lakukan rangsangan tactil pada daerah yang baal - Berikan kompres hangat pada daerah yang baal - Kolaborasi medis untuk pemberian therafi Gangguan istirahat : tidur sehubungan dengan Tujuan : istirahat tidur tidak terganggu poliuria dalam waktu 2 x 24 jam DS : klien mengeluh tidak bisa tidur nyenyak karena sering kencing DO : - frekuensi Bak sering - Klien tampak keletihan - Klien tampak ngantuk Kriteria : - klien dapat beristirahat 6 ja / hari - Klien tampak segar - Tidak mengantuk Rencana Tindakan: - Beri penjelasan tentang pentingnya istirahat tidur untuk menjaga kebugaran tubuh - Bantu klien untuk Bak ditempat tidur dengan menggunakan pispot - Ganti/rapihkan alat tenun supaya klien

merasa nyaman untuk tidur

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DECOMPENSASIO CORDIS

I. PENGERTIAN Ketidakmampuan jantung untuk meningkatkan curah jantung yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

II.

ETIOLOGI

DC Kiri = Hipertensi, arterioskletoris, kelainan katup mitral, kelainan katup aorta dan anemi. DC Kanan = kelanjutan kiri, akibat penyakit paru-paru menahun, perikarditis dan penyakit jantung bawaan DC Kanan dan Kiri = Menunjukan gejala jantung sangat besar, kalau sembuh jantung tidak seperti semula-lebih buruk.

III. GEJALA

DC Kiri - Sesk nafas - Gelisah - Ortopnos - Laciphone - Batuk + kering tak produktif - Krekels, ronkhi - Sianosis - Hemophsis

- Peningkatan tekanan darah - Tachikardi - Pulsus alterans - Galiops Vent Kiri = S3 - Hipoksemia - Dispoe DC Kanan - Distensi Vena leher - Asitos - Diaforesis - Peningkatan Berat Badan - Anoreksia - Edema = Extremitas perefir, sakrum, genetalia - Nyeri takan abdomen kuadaran kanan atas - Hepatospespenomegali : reflek hepatojugular - Gallop vent kanan : S3 - Penurunan keluaran urine/nokturia IV. NO ANALISA DATA DATA DS : - Klien mengeluh dan sesak - Klien merasa cape dan lelah jika beraktivitas 1. DO : - Irama jantung iregular - Bunyi jantung gallop - Peningkatan JVP - R > 26 xlmt ETIOLOGI Adanya penyempitan pembuluh darah ke jantung/cororaria Suplai O2 ke jaringan menurun Atropi miocardium (otot jantung kekuatan kontruksi jantung menurun) Cardiac out put keseluruh tubuh menurun MASALAH Ketidakefektifan pada pola nafas

DS : Klien mengeluh kaki, perut, tangan 2. DO : Extremitas Oedema, Asites, Berat badan meningkat, Tekanan Vena jugularis meningkat DS : - Klien mengeluh mual dan rasa penuh diulu hati - Klien mengeluh nafsu makan menurun DO : - Klien tampak lemah, makan habis P

Suplai darah ke ginjal berkurang menyebabkan GFR menurun Meningkatkan renin sehingga meningkatkan reabsorpsi Natrium dan air Oedema Perfusi ginjal menurun Filtrasi glumerulus menurun Retensi natrium dan air Diet rendah garam Nafsu makan berkurang

Perubahan volume cairan berlebihan

Perubahan status nutrisi

3.

V. RENCANA PERAWATAN

NO DIAGNOSA Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli yang disebabkan oleh peningkatan tekanan kapiler baru, ditandai dengan : 1. DS : Klien mengeluh sesak DO : Rospirasi > 24 xlmt

Perubahan volume cairan berlebihan yang berhubungan dengan gangguan mekanisme pengeluaran, ditandai dengan : 2. DS : Klien mengeluh kaki, perut, tangan, bengkak DO : Oedema extremitas, Asites, berat badan meningkat, tekanan vena jugularis meningkat Perubahan status nutrisi, kurang dari

3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tujuan : pola nafas efektif Kriteria : - Klien mengatakan sesak berkurang (hilang) - Respirasi 16-20 xlmt Intervensi : - Berikan O2 - Atur posisi semi towler - Obs.TTV tiap 4 jam - Anjurkan untuk nafas efektif - Kolaborasi dengan dokter - Anjurkan pasien untuk relaksasi Tujuan : Volume cairan dalam batas normal Kriteria : - Klien tidak mengeluh bengkak-bengkak - Oedema - Penurunan berat badan kembali keasal Intervensi : - Obs.TTV tiap 4 jam - Atur posisi - Catat intake out put - Kolaborasi dengan dokter - Kaji penurunan tekanan vena jugularis Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam

kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan gangguan absorpsi zat-zat sekunder terhadap penurunan curah jantung ditandai dengan : DS : Klien mengeluh mual, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan DO : Anoreksia, makan P

waktu 3 hari Kriteria : - Klien mengatakan tidak mual, mau makan - Makan habis 1 P Intervensi : - Berikan diet sesuai advis - Sajikan makan dalam keadaan hangat - Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering - Beri penjelasan tentang pentingnya makanan - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obat anti mual