BAB I

PENDAHULUAN

Sensasi cemas atau anxietas sering dialami oleh hampir semua manusia.

Perasaan tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan,

seringkali disertai oleh gejala otonomik seperti: nyeri kepala, berkeringat, palpitasi,

gelisah, dan sebagainya. Dalam peraktek sehari-hari anxietas sering dikenal dengan

perasaan cemas, perasaan bingung, was-was, bimbang dan sebagainya, dimana istilah

tersebut lebih merujuk pada kondisi normal, sedangkan gangguan anxietas merujuk

pada kondisi patologik. Gangguan anxietas mencakup: gangguan panik, gangguan

cemas menyeluruh, gangguan fobik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress

pasca trauma. Anxietas dapat bersifat akut atau kronik. Pada anxietas akut serangan

datang mendadak dan cepat menghilang. Anxietas kronik biasanya berlalu untuk

jangka waktu lama walaupun tidak seintensif anxietas akut, pengalaman penderitaan

dari gejala cemas oleh pasien biasanya dirasakan cukup gawat untuk mempengaruhi

prestasi kerjanya.

Gangguan anxietas merupakan keadaan psikiatri yang paling sering ditemukan

di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Studi menunjukkan bahwa gangguan ini

meningkatkan morbiditas, penggunaan pelayanan kesehatan dan hendaya fungsional.

National Comorbidity Study melaporkan bahwa satu diantara empat orang memenuhi

kriteria untuk sedikitnya satu gangguan cemas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan

sebesar 17,7%. Perempuan lebih cenderung mengalami gangguan cemas dari pada

laki-laki, rationya sekitar 2:1. Prevalensi gangguan anxietas menurun dengan

meningkatnya status sosioekonomik. Di Indonesia prevalensinya secara pasti belum

diketahui, namun diperkirakan 2%-5%.

Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan kecemasan adalah

pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapi dan farmakotrerapi. Anxietas tidak

perlu segera dihilangkan dengan antianxietas, tetapi sebaiknya daya tahan psikologis

1

digerakkan. Jika perlu dibantu dengan antianxietas, maka kita harus melihat dinamika

gejala yang timbul supaya dapat diberi pengobatan yang dapat menghilangkan emosi

primer yang menyebabkan gejala muncul.

2

BAB II

ANTI ANXIETASA. Anxietas

a. Defenisi

Anxietas merupakan pengalaman yang bersifat subjektif, tidak menyenangkan ,

tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan

bahaya atau ancaman bahaya dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau

reaksi fisik tertentu akibat peningkatan fisik otonomik.

b. Patofisiologi

Sindrom anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik susunan

saraf pusat, yang terdiri dari neuron-neuron dopaminergik, noaradrenergik dan

seratonergik, yang dikendalikan oleh neuron-neuron GABA-ergik (Gamma

Amino Butiric Acid).

c. Gejala

Gejala sasaran (target syndrome) penggunaan antianxietas adalah ditemukannya

sindrom anxietas, yaitu:

- Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap dua atau

lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman perasaan ini menyebabkan

individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax)

- Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut:

Ketegangan Motorik :1. Kedutan otot atau rasa gemetar

2. Otot tegang/kaku/pegalinu

3. Tidak bisa diam

4. Mudah menjadilelah

Hiperaktivitas motorik :5. Nafas pendek/terasa berat

6. Jantung berdebar-debar

7. Telapak tangan basah-dingin

8. Mulut kering

3

9. Kepala pusing atau melayang

10. Mual, muntah, perut tak enak

11. Mudah panas atau menggigil

12. Buang air kecil lebih sering

13. Sukar menelan atau rasa tersumbat

Kewaspadaan berlebihan dan : 14. Perasaan jadi peka /mudah ngilu

penangkapan berkurang 15. Mudah terkejut atau kaget

16. Sulit konsentrasi pikiran

17. sukar tidur

18. mudah tersinggung

B. Obat Anti Anxietas

Obat yang digunakan untuk pengobatan ansietas ialah sedatif atau obat-obat

yang secara umum memiliki sifat yang sama dengan sedatif. Antiansietas yang

terutama ialah golongan benzodiazepine. Banyak golongan depressan SSP yang

lain telah digunakan untuk sedasi siang hari pada pengobatan ansietas, namun

penggunaannya saat ini telah ditinggalkan. Alasannya ialah obat-obat tersebut

antara lain golongan barbiturat dan meprobamat, lebih toksik pada takar lajak.

a. Sinonim

Psycholeptics, minor tranquillizers, anxiolytics, antianxiety drugs, ansiolitika.

b. Penggolongan

Benzodiazepin

Diazepam, Clobazam, Chlordiazepoxide, Alprazolam, Lorazepam,

Bromazepam.

Non-Benzodiazepine

Sulpiride, Buspirone, Hydroxizine.

c. Farmakodinamik dan Farmakokinetik

BENZODIAZEPINE

4

Farmakodinamik: Mekanisme kerja benzodiazepine merupakan potensiasi

inhibisi neuron dengan GABA sebagai mediatornya. Reseptor GABA

merupakan protein yang terikat pada membran dan dibedakan dalam dua bagian

besar sub-tipe, yaitu reseptor GABAA dan reseptor GABAB Benzodiazepin

bekerja pada reseptor GABAA, tidak pada reseptor GABAB. Benzodiazepin

berikatan langsung pada sisi spesifik (subunit γ) reseptor GABAA (reseptor

kanal ion klorida kompleks). Pengikatan ini akan menyebabkan pembukan

kanal klorida, memungkinkan masuknya ion klorida kedalam sel, menyebabkan

peningkatan potensial elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel

sukar tereksitasi.

Farmakokinetik: berkat sifat lipofiliknya resorpsinya di usus berlangsung baik

(80-90%) dan cepat, sedangkan kadar maksimal dalam plasma tercapai dalam

waktu ½ jam- 2 jam. Klordiazepoksida, oksazepam, dan lorazepam bersifat

kurang lipofilik sehingga mencapai puncaknya dalam plasma setelah 1-4 jam.

Distribusinya dalam tubuh juga baik, terutama di otak, hati, otot jantung dan

lemak.

BUSPIRON (NON-BENZODIAZEPINE)

Farmakodinamik: Buspiron bekerja melalui mediasi reseptor serotonin(5-

HT1A) meskipun reseptor lain mungkin juga terlibat karena buspiron

menunjukkan afinitas untuk reseptor dopamin DA2 dan serotonin 5-HT2.

Farmakokinetik: resorpsinya di usus cepat dan tuntas. Ekskresinya melalui

berlangsung melalui urin dan tinja, terutama dalam bentuk metabolitnya.

HIDROXYZINE

Farmakodinamik: hydroxizine merupakan salah satu antihistamin pertama

dengan berbagaimacam khasiat, antara lain: sedatif dan anksiolitis, spasmolitis,

anti-emetis serta antikolinergis.

d. Jenis-Jenis Obat Anti Anxietas

Diazepam

5

Diazepam memiliki plasma t-1/2 dari 20-54 jam, sehingga efeknya

sangat diperpanjang. Oleh karena itu obat ini lebih layak digunakan sebagai

anksiolitis dari pada sebagai obat tidur.

Efek samping yang lazim bagi kelompok benzodiazepine yakni

mengantuk, termenung-menung, pusing dan kelemahan otot.

Dosis : 2-4 dd 2-10 mg dan i.v. 5-10 mg dengan perlahan-lahan (1-2)

menit) bila perlu diulang setelah 30 menit.

Nama dagang yang tersedia di Indonesia : Diazepam, Lovium,

Mentalium, Stesolid, Valdimex, Trazep, Valium.

Chlordiazepoxide

Daya anskiolitis benzodiazepine tertua ini (1961) tidak sekuat

Diazepam, kurang lebih setaraf dengan oksazepam. Tetapi khasiat sedatifnya

lemah, hingga efek sampingnya juga ringan.

Reabsorbsinya di usus baik dan cepat dengan mencapai kadar darah

maksimal setelah 1 jam.

Dosis: 3-4 dd 5-10 mg, pada kasus serius sampai 100 mg sehari.

Nama dagang yang tersedia di Indonesia: Cetabrium, Librium, Tensinyl.

Lorazepam

Lebih kuat daya kerjanya karena adanya atom-klor yang meningkatkan

afinitasnya untuk reseptor otak. Zat ini bersifat kurang lipofil sehingga

resorpsinya agak lambat dan kecepatan melintasi membran juga berkurang.

Oleh karena itu mula kerjanya baru setelah lebih kurang satu jam.

Daya anksiolitisnya setaraf dengan diazepam dan lebih kuat dari pada

benzodiazepine lainnya.

Dosis: 2-3 dd 0,5-1 mg. Untuk lansia digunakan dosis separuhnya.

Merek dagang yang tersedia di Indonesia: Ativan, Renaquil, merlopam

Clobazam

6

Clobazam merupakan derivat dari 1,5 benzodiazepine yang di

pasarkan sebagai tranquillizer, tetapi memiliki khasiat anti konvulsi yang

sama kuatnya dengan diazepam.

Dosis: oral sehari 5-15 mg, dapat ditingkatkan perlahan hingga 80% sehari.

Alprazolam

Alprazolam merupakan salah satu dari golongan obat Benzodiazepine

atau disebut juga Minor tranquilizer, dimana golongan ini merupakan obat

yang paling umum digunakan sebagai anti ansietas. Alprazolam merupakan

obat yang efektif digunakan untuk mengurangi rangsangan abnormal pada

otak, menghambat neurotransmitter asam gamma aminobutirat (GABA)

dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang. Alprazolam memiliki

waktu paruh yang pendek yaitu 12-15 jam dan efek sedasi lebih pendek

dibanding Benzodiazepine lainnya, sehingga tidak terlalu mengganggu

aktivitas.

Efek samping dari obat ini yakni, memiliki potensi ketergantungan

yang besar jika dipakai lebih dari dua minggu. Selain itu dapat pula

menyebabkan menagntuk, lelah, sakit kepala, gangguan ingatan, penurunan

libido, peningkatan atau penurunan berat badan dan penurunan saliva.

Sulpride

Sulpiride terutama menghambat reseptor D2 dan praktis tanpa afinitas

bagi reseptor lain. Pada dosis yang lebih rendah (di bawah 600mg/hari)

terutama bekerja antagonistis terhadap reseptor presinaptis, dan pada dosis

lebih tinggi (di atas 800 mg/hari) juga terhadap reseptor–D2 postsinaptis.

Pada dosis yang lebih rendah berguna pada psikosis dengan gejala negatif.

Dosis: 2-3 dd 50-100 mg/hari

Nama dagang yang tersedia di Indonesia: Dogmatil

Buspirone

7

Derivat-piperazinil ini memiliki khasiat anksiolitis selektif tanpa

kegiatan sedatif, hipnotis, antikonvulsan atau merelaksasi otot. Mekanisme

kerjanya belum diketahui, obat tidak mengikat pada reseptor

benzodiazepine, melainkan pada reseptor-serotonin (5HT) di otak, juga

bersifat antidopamin. Obat ini untuk waktu singkat khusus digunakan untuk

kecemasan, tetapi efek anksiolitisnya nampak lambat baru setelah 2-4

minggu.

Efek sampingnya dapat berupa pusing, mual, nervositas dan eksitasi,

pada dosis lebih tinggi menimbulkan sedasi, perasaan tidak nyaman dan

peningkatan kadar prolaktin dan GH dalam darah.

Pada penggunaan serentak dengan ketokonazol, eritromisin, protease

inhibitor atau zat penghambat –CYP3A4 lainnya, dianjurkan dosis buspiron

diturunkan.

Studi klinik menunjukkan, Buspiron merupakan antiansietas efektif

yang efek sedatifnya relatif ringan. Efek antiansietasnya baru timbul setelah

10-15 hari dan bukan antiansietas untuk penggunaan akut. Tidak ada tolernsi

silang antara Buspiron dengan Benzodiazepine sehingga kedua obat ini tidak

dapat saling menggantikan.

Dosis: permulaan 3 dd 5 mg, bila perlu dinaikkan setiap 2-3 hari dengan 5

mg, maks 50 mg sehari.

Nama dagang yang tersedia di Indonesia: Buspar, Tran-Q, Xiety.

Hydroxyzine

Derivat-klor ini adalah salah satu antihistamin pertama dengan

pelabagai macam khasiat, antara lain sedatif dan anksiolitis, spasmolitis,

anti-emetis serta antikolinergis. Sangat efektif pada urticaria dan gatal-gatal.

Dosis: 1-2 dd 50 mg. Untuk anksiolitis 1-4 dd 50-100 mg.

Nama dagang : Iterax

e. Efek Samping

8

Efek samping untuk golongan anti anxietas, khususnya Benzodiazepine

adalah: (1) reaksi yang lazim: kelelahan, mengantuk, ataxia; (2) reaksi yang

jarang terjadi: konstipasi, inkontinensia, retensio urin, disartria, mata kabur,

diplopia, hipotensi, nausea, mulut kering, ruam kulit, tremor; (3) efek

paradoksikal: kebingungan, depresi, nyeri kepala, perubahan libido, vertigo,

gangguan memori, insomnia, halusinasi, eksitasi dan anxietas.

Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari Narkotika, oleh

karena “at therapeutic dose they have low re-inforcing properties”. Potensi

menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat

dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat.

Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat

(rebound phenomena): pasien menjdai iritable, bingung, gelisah, insomnia,

tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi, dll. Efek samping yang jarang

terjadi adalah meningkatnya hostilitas dan perilaku agresif. Ketergantungan

fisik dapat terjadi terutama pada penggunaan jangka panjang dengan dosis

tinggi.

Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiazepine dalam plasma.

Untuk obat Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat

gejala putus obatnya dibandingkan dengan obat Benzodiazepine dengan waktu

paruh panjang (misalnya , clobazam sangat minimal dalam menimbulkan efek

putus obat). Ketergantungan relatif lebih sering terjadi pada individu denga

riwayat peminum alkohol (alcoholics), penyalahgunaan obat (drug-abusers)

atau “unstable personalities”. Oleh karena itu obat Benzodiazepine tidak

dianjurkan diberikan pada pasien-pasien tersebut. Untuk mengurangi resiko

ketergantungan obat, maksimum lama pemberian= 3 bulan (100 hari) dalam

rentang dosis terapeutik.

f. Interaksi Obat

9

Benzodiazepine + CNS depressants (phenobarbital, alcohol, obat anti-

psikosis, anti-depresi, opiates) potensiasi efek sedasi dan penekanan

pusat napas, risiko timbulnya “respiratory failure”.

Benzodiazepine + CNS stimulants (amphetamine, caffeine, appetite

suppressants) antagonisme efek anti-anxietas, sehingga efek

benzodiazepine menurun.

Benzodiazepine + Neuroleptika manfaat efek klinis dari Benzodiazepine

mengurangi kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga risiko efek samping

neuroleptika mengurang.

g. Cara Penggunaan

Pemilihan obat

Pemilihan antiansietas didasarkan pada pengalaman klinik, berat

ringannya penyakit serta tujuan khusus penggunaan obat ini. Sebaiknya

ansietas dimulai dengan obat paling efektif dengan sedikit efek samping.

Penggunaan obat untuk ansietas hanya bersifat simptomatik dan merupakan

tambahan psikoterapi. Seringkali sindrom ansietas diikuti gejala depresi.

Pada generalized anxiety disorder, antidepresi kerap digunakan bersama

golongan benzodiazepine terutama pada pasien yang memiliki

kecendrungan untuk bunuh diri. Antidepressi yang sering digunakan adalah

golongan trisiklik, golongan SSRI.

Golongan benzodiasepine sebagai obat anti anxietas mempunyai

therapeutic ratio lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan

toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau

phenobarbital. Disamping itu, phenobarbital menginduksi enzim

mikrosomal hepar, sedangkan golongan benzodiazepine tidak. Golongan

Benzodiazepine merupakan “drug of choice” dari semua obat yang

mempunyai efek anti anxietas, disebabkan spesifitas, potensi, dan

keamanannya. Spektrum klinis Benzodiazepine meliputi efek anti anxietas,

anti konvulsan, anti insomnia dan premedikasi tindakan preoperatif.(5)

10

Penggunaan jangka panjang obat antianxietas tidak dianjurkan karena

risiko terjadinya toleransi dan ketergantungan. Dianjurkan pembatasan

penggunaan benzodiazepine hanya selama 2-4 minggu saja dan selama itu

pasien akan lebih mudah menerima bentuk terapi lain (misalnya terapi

perilaku, terapi sosial.

Beberapa spesifikasi obat anti anxietas:

- Clobazam = 1,5 benzodiazepine = ‘psychomotor performance” paling

kurang terpengaruh, untuk pasien dewassa dan usia lanjut yang ingin

lebih aktif.

- Lorazepam = Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek dan tidak

mengalami akumulasi obat yang signifikan pada dosis klinik untuk

pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal.

- Alprazolam= efektif untuk anxietas antisipatorik “onset of action” lebih

cepat dan mempunyai komponen efek antidepresi.

- Sulpride-50= efektif untuk meredakan gejala somatik dan sindrom

anxietas dan paling kecil resiko ketergantungan obatnya.

Pengaturan dosis

‘steady state” (keadaan dengan jumlah obat yang masuk ke dalam

badan sama dengan jumlah obat yang keluar dari badan) dicapai setelah

507 hari dengan dosis 2-3 kali sehari (half life≤24 jam). ‘onset of action”

cepat dan langsung memberikan efek. Efek klinis terlihat bila kadar obat

dalam darah telah mencapai “steady state”. Pengaturan dosis tidak perlu

seperti neuroleptika dan antidepressan. Mulai dengan dosis awal (dosis

anjuran) naikkan dosis tiap 3-5 hari sampai mencapai dosis optimal

dipertahankan 2-3 minggu diturunkan 1/8x dosis sebelumnya (dosis

terakhir yang sedang dipertahankan) setiap 2-4 minggudosis minimal

yang masih efektif (maintenance dose)bila kambuh dinaikkan lagi bila

tetap efektif pertahankan 4-8 minggu tapering off.

Lama Pemberian

11

Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal,

pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan. Pemberian yang sewaktu-waktu

dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat diramalkan waktu

datangnya dan hanya pada situasi tertentu (anticipatory anxiety) serta

terjadinya tidak sering. Penghentian selalu secara bertahap (stepwise) agar

tidak menimbulkan gejala lepas obat (withdrawal symptoms).

h. Perhatian Khusus

Kontraindikasi : pasien dengan hipersensitifitas terhadap benzodiazepine,

glaucoma, myasthenia gravis, chronic pulmonary insufficiency, chronic renal or

hepatic disease.

Gejala over dosis / intoksiskasi:

- Kesadaran menurun, lemas, jarang yang sampai dengan coma

- Pernapasan, tekanan darah, denyut nadi menurun sedikit.

- Ataksia, disartria, convulsion, refleks fisiologis menurun.

Terapi suportif : tatalaksana terhadap “respiratory depression” dan shock

Terapi kausal: “Benzodiazepine antagonist” Flumazenil (ANEXATE) Ampul

0,5 mg/5 cc (I.V)

Tidak ada kematian pada Diazepam sampai dengan 1400 mg dan

chlorazepoxide 6000 mg ( Benzodiazepine merupakan golongan obat paling

aman dalam hal efek samping over dosis, jika dibandingkan obat-obat

psikotropika lainnya).

Efek teratogenik (khusus pada semester I) berkaitan dengan obat

golongan benzodiazepine yang dapat melewati placenta dan mempengaruhi

janin. Pada saat persalinan harus dihindarkan karena dapat menyebabkan

hypotonia, penekanan pernapasan dan hipotermia pada anak yang dilahirkan.

Pada penderita usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang berlawanan

(paradoxical reaction) berupa: kegelisahan, iritabilitas, disinhibisi, spastitas

oto meningkat dan gangguan tidur.

12

BAB III

13

PENUTUP

Keadaan stres, konflik-konflik yang kompleks menjadikan pencetus stres bagi

individu maupun masyarakat sendiri. Secara subjektif kecemasan itu bagi

kebanyakanorang adalah perasaan yang tidak enak, yang perlu secepat-cepatnya

ditangani.

Bentuk-bentuk anxietas secara psikis sendiri berupa gangguan panik, gangguan

fobik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma dan gangguan

cemas menyeluruh. Terapi yang dianjurkan adalah manajemen krisis, farmakoterapi

(obat anti anxietas) dan psikoterapi.

Ada dua jenis penggolongan obat anti anxietas, yaitu: Benzodiazepine dan Non-

benzodiazepine.golongan Benzodiazepine merupakan drug of choice untuk

pengobatan gangguan anxietas, karena mempunyai ratio terapeutik yang lebih tinggi

dan kurang menimbulkan efek adiksi serat memiliki toksisitas yang rendah.

Pemberian obat golongan benzodiazepine tidak dianjurkan pada pasien-pasien

dengan riwayat peminum alkohol, penyalahgunaan obat dan unstable personalities,

karena ketergantungan relatif sering terjadi.

Dalam pemberian obat anti anxietas tetap perlu diperhatikan penggunaan obat

yang tepat, efek samping obat, interaksi obat dan kontra indikasinya.

DAFTAR PUSTAKA

14

1. Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCK Buku Ajar Psikiatri Klinik. 2 ed. Muttaqin H, Sihombing RNE, editors. Jakarta: EGC; 2012.

2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan ILMU KEDOKTERAN JIWA. 2 ed. Surabaya: Airlangga University Press; 2007.

3. Kaplan H, Sadock BJ. Sinopsis Psikiatri. Jakarta: Bina Rupa aksara; 1997.

4. Maslim R. PANDUAN PRAKTIS PENGGUNAAN KLINIS OBAT PSIKOTROPIK (PSYCHOTROPIC MEDICATION). 3 ed. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2007.

5. Wiria MSS. FARMAKOLOGI DAN TERAPI. 5 ed. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafriadi, Elysabeth, editors. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.

6. Tjay TH, Rahardja K. OBAT-OBAT PENTING kasiat Penggunaan dan Efek Samping. 6 ed. Jakarta: ramedia; 2008.

7. Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCK Buku Ajar Psikiatri Klinis. 2 ed. Muttaqin H, Sihombing RNE, editors. Jakarta: EGC; 2012.

15