borang walk-in/rayuan - · pdf fileµ kursus pilihan 1 : µ kursus pilihan 2 :...

PROGRAM KOLEJ VOKASIONAL & SEKOLAH MENENGAH TEKNIK AMBILAN JANUARI 2018

NAMA INSTITUSI : _____________________________________________________________

A MAKLUMAT PERIBADI

▪ NAMA PENUH :

▪ NO. KAD PENGENALAN :

▪ SMK SEKARANG :

▪ JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

▪ WARGANEGARA : WARGANEGARA BUKAN WARGANEGARA

▪ STATUS OKU : ADA TIADA NO. KAD OKU :

(nyatakan) :

▪ ADAKAH ANDA MENGALAMI MASALAH MENTAL : Ya / Tidak

▪ ALAMAT SURAT MENYURAT :

POSKOD : BANDAR :

NEGERI :

▪ ALAMAT emel :

B MAKLUMAT INSTITUSI

▪ INSTITUSI PILIHAN :

▪ KURSUS PILIHAN 1 :

▪ KURSUS PILIHAN 2 :

▪ JARAK (DARI RUMAH) : KURANG 3km 3km hingga 20 km lebih 20 km

C MAKLUMAT IBU BAPA

▪ NAMA BAPA /PENJAGA : NAMA IBU :

▪ NO K/P : NO K/P :

▪ PEKERJAAN : PEKERJAAN :

▪ PENDAPATAN : PENDAPATAN :

▪ BIL. TANGGUNGAN :

▪ NO. TELEFON : NO. TELEFON :

D PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat adalah benar. Kementerian Pendidikan Malaysia berhak menolak

permohonan saya/menarik balik tawaran masuk ke institusi yang ditetapkan oleh KPM pada bila-bila masa sekiranya

ada maklumat yang dikemukakan tidak benar

Saya belum pernah ditawarkan mengikuti mana-mana kursus di bawah seliaan BPTV, KPM

Saya mengaku bahawa saya tidak pernah disabit dalam kesalahan penyalahgunaan dadah atau jenayah

* Sila lampirkan keputusan Pentaksiran Berasaskan Sekolah (PBS) yang merangkumi PT3, PS,PAJSK, Ppsi

Tandatangan pemohon :

Tarikh:

BORANG WALK-IN/RAYUAN