BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Akut abdomen (acute abdominal) atau gawat perut adalah suatu keadaan

klinis akibat kegawatan di rongga perut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai

keluhan utama dan keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang pada

umumnya berupa tindakan bedah. Banyak penyakit menimbulkan gejala nyeri,

namun belum membutuhkan tindakan pembedahan. Hal ini memerlukan evaluasi

dengan methode dan pemeriksaan yang sangat berhati - hati.

Keterlambatan melakukan tindakan pembedahan berakibat meningkatnya

morbiditas dan mortalitas. Untuk itu evaluasi riwayat penyakit pasien,

pemeriksaan fisik yang didapat, data laboratorium, dan test imaging sangat

menentukan keputusan seorang ahli bedah. Akut abdomen berkisar antara 5 – 10

% dari semua kasus emergency dari 5 – 10.000 pasien di United States. Penelitian

lain mendapatkan sekitar 25 %.

Satu hal penting yang dibutuhkan dalam pengelolaan akut abdomen yang

tepat adalah pengambilan keputusan untuk tindakan bedah. Lebih jauh, keputusan

tersebut memerlukan informasi tentang riwayat penyakit pasien, pemeriksaan

fisik, pengumpulan data laboratorium serta foto abdomen. Setiap pasien yang

menunjukkan sindroma akut abdomen haruslah menjalani evaluasi untuk

menetapkan diagnosis secepat mungkin, sehingga pengobatan dapat diberikan

tepat waktu dan morbiditas maupun mortalitas dapat diminimalisir (Sjamsuhidajat

dkk, 2010).

1

BAB II

TINJAUAN TEORI

I. Definisi

Akut abdomen (acute abdominal) adalah suatu keadaan klinis akibat

kegawatan di rongga perut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai keluhan

utama dan keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang pada umumnya

berupa tindakan bedah. Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang

menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan

kematian bila tidak ditanggulangi segera dan biasanya dengan pembedahan.

Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan

bedah atau non bedah. Kegawatan non bedah antara lain pankreatitis akut, ileus

paralitik, dan kolik abdomen. Kegawatan yang disebabkan oleh bedah antara lain

peritonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dalam abdomen. Proses

dari luar misalnya karena suatu trauma, sedangkan proses dari dalam misalnya

karena apendisitis perforasi. (Sudoyo dkk, 2009).

II. Epidemiologi

Kasus abdominal pain tercatat  5% sampai 10% dari semua kunjungan gawat

darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat (Graff LG, Robinson D,

2001). Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien yang datang ke gawat

darurat mengeluh nyeri perut (Cordell WH et all, 2002). Diagnosis bervariasi

sesuai untuk kelompok usia, yaitu anak dan geriatri. Sebagai contoh nyeri perut

pada anak-anak lebih sering disebabkan oleh apendisitis, sedangkan penyakit

empedu, usus diverticulitis, dan infark usus  lebih umum terjadi  pada bayi (Graff

LG, Robinson D, 2001).

Menurut survei World Gastroenterology Organization, diagnosis akhir pasien

dengan nyeri akut abdomen adalah apendisitis (28%), kolesistitis (10%), obstruksi

usus halus (4%), keadaan akut ginekologi (4%), pancreatitis akut (3%), colic renal

(3%), perforasi ulkus peptic (2,5%) atau diverticulitis akut (1,5%).

2

III. Etiologi

Banyak kondisi yang dapat menimbulkan akut abdomen, apapun

penyebabnya gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah

abdomen. Secara garis besar, akut abdomen dapat disebabkan karena perdarahan,

peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer

karena peradangan alat pencernaan seperti pada apendisitis atau sekunder melalui

suatu pencemaran peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasi dari

Payer's patch, pada typhus abdominalis. Keadaan obstruksi misalnya pada kasus

hernia inkaserata atau volvulus. Sedangkan keadaan perdarahan misalnya pada

kasus trauma organ abdominal, kehamilan ektopik terganggu, atau rupture tumor

(Sinha, 2010).

Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain apendisitis, kolik bilier,

kolisistitis, divertikulitis, obstruksi usus, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis,

salpingitis, adenitis mesenterika, dan kolik renal. (Sudoyo dkk, 2009).

Tabel 1. Penyebab Akut Abdomen Berdasarkan Sistem Organ

Sistem Organ Penyakit

Gastrointestinal Apendisitis, ulkus peptikum perforasi,

obstruksi usus, perforasi usus, iskemia usus,

divertikulitis kolon, divertikulitis Meckel,

inflammatory bowel disease

Hepatobilier, pankreas dan lien Pankreatitis akut, kolesistitis akut, kolangitis

akut, hepatitis akut, abses hati, ruptur atau

hemoragik tumor hepar, ruptur lien

Urologi Batu ureter, pielonefritis

Retroperitoneal Aneurisma aorta, perdarahan retroperitoneal

Ginekologi Ruptur kista ovarium, torsi ovarium,

kehamilan ektopik terganggu, salpingitis

akut, piosalfing, endometritis, rupture uterus

3

IV. Patofisiologi

Akut abdomen terjadi karena nyeri abdomen yang timbul tiba-tiba atau sudah

berlangsung lama. Nyeri abdomen ini dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri

somatik (parietal) dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ

di rongga perut atau di luar rongga perut, misalnya di rongga dada. (Grace et all,

2007).

Jenis Nyeri Perut

Nyeri Viseral

Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam

rongga perut, misalnya cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti

organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap

perabaan, atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus

dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada pasien. Akan tetapi bila dilakukan

penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot

sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada

appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral

biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia

menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri.

Nyeri viseral kadang disebut juga nyeri sentral.

Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional

organ yang terlibat. Saluran cerna berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum,

sistem hepatobilier dan pankreas yang menyebabkan nyeri di ulu hati atau

epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari midgut yaitu usus halus usus

besar sampai pertengahan kolon transversum yang menyebabkan nyeri di sekitar

umbilikus. Bagian saluran cerna yang lainnya adalah hindgut yaitu pertengahan

kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang menimbulkan nyeri pada

bagian perut bawah. Jika tidak disertai dengan rangsangan peritoneum nyeri tidak

dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak

(Sjamsuhidajat dkk, 2010).

4

Nyeri Somatik

Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi,

misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjuk letak nyeri

dengan jarinya secara tepat. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa

rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang. Gesekan antara visera yang

meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum dan menyebabkan nyeri.

Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat

menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menimbulkan nyeri

kontralateral pada apendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerakan

tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, akan menambah rasa nyeri

sehingga penderita gawat perut yang disertai rangsang peritoneum berusaha untuk

tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk (Sjamsuhidajat dkk, 2010). 

Letak Nyeri Perut

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ

tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat

dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.

Nyeri pada anak prasekolah sulit ditentukan letaknya, karena mereka selalu

menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih

besar baru dapat menentukan letak nyerinya (Sjamsuhidajat dkk, 2010).

Gambar 2.1 Nyeri perut

A.     A.(1) nyeri viseral dari lambung, duodenum, system hepatobilier, dan

5

pancreas (foregut) dirasakan di ulu hati, (2) nyeri dari duodenum sampai

pertengahan kolon transversum (midgut) dirasakan di perut tengah, disekitar

pusat, (3) kelainan pada saluran cerna dari pertengahan kolon transversum

sampai sigmoid (hindgut) menyebabkan nyeri yang dirasakan diperut bagian

bawah.

B.   B. Kolik empedu pada mulanya mungkin dirasakan di epigastrium atau

hipokondrium kanan; (4) umumnya terdapat nyeri alih ke daerah ujung

skapula di punggung (titik Boas), (5) nyeri dari pelvis renalis dan kolik ureter

biasanya dirasakan di genitalia eksterna dan daerah inguinal.

C.  C. Seperti pada gambar B, (4) titik Boas, (6) kelainan organ dan struktur

retroperitoneal seperti pankreas dan ginjal lazim menyebabkan nyeri

pinggang, (7) kelainan uterus dan rektum dirasakan di region sakrum, (8) nyeri

alih dari diafragma dirasakan di bahu.

Gambar 2.2. Nyeri lokal disertai nyeri tekan lokal dan defans muskuler lokal.

·   Perut kanan atas : (1) abses amuba, (2) kolesistitis akut, (3) perforasi tukak

peptik.

·   Perut kiri atas : (4) cedera atau abses limpa, (5) pankreatitis akut.

·   Perut kanan bawah : (6) apendisitis akut, (7) adneksitis akut.

·   Perut kiri bawah : (8) divertikulitis sigmoid,   (9) adneksitis akut.

Sifat Nyeri

6

Nyeri alih

Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.

Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada

masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau

peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri

dirasakan didaerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma atau rangsangan

karena radang atau trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga dapat

menyebabkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya

dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayor atau testis. Kadang

nyeri ini sukar dibedakan dari nyeri alih.

Nyeri Proyeksi

Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris

akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal ialah nyeri

fantom setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang

saraf ini pada herpes zoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut

sebelum gejala atau tanda herpes menjadi jelas dan rasa nyeri ini dapat menetap

bahkan setelah penyakitnya sudah sembuh.

Hiperestesia

Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan dikulit jika ada peradangan pada

rongga dibawahnya.Pada gawat abdomen, hiperestesia sering ditemukan pada

peritonitis lokal maupun peritonitis umum. Nyeri peritoneum parietalis dirasakan

tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk

dengan tepat, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk,

nyeri lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan defans muskuler yang sering

disertai hiperestesia kulit setempat.

Nyeri kontinu

Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus-menerus

karena proses berlangsung terus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat

pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding

7

perut menunjukkan defans muskuler, kontraksi dinding perut yang terjadi secara

refleks untuk melindungi bagian yang meradang dari tekanan setempat.

Nyeri kolik

Kolik merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga dan

biasanya disebabkan oleh hambatan pasase organ tersebut (obstruksi usus, batu

ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intralumen). Nyeri ini timbul karena

hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran.Karena kontraksi ini berjeda,

kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan pendarahan dinding usus juga

berupa nyeri kolik. Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual, bahkan

sampai muntah. Saat serangan, pasien sangat gelisah, kadang sampai berguling-

guling ditempat tidur atau di jalan.Yang khas adalah trias kolik yang terdiri atas

serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah dan gerak paksa.

Nyeri iskemik

Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan

tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam

nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum, seperti takikardia,

merosotnya keadaan umum, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan 

nekrosis.

Nyeri Pindah

Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Pada tahap awal

apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral

dirasakan disekitar pusat disertai rasa mual karena apendiks termasuk usus tengah.

Setelah radang terjadi diseluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi

nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini,

nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang, yaitu diperut kanan

bawah. Jika apendiks kemudian mengalami nekrosis dan gangrene (apendisitis

gangrenosa), nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan

tidak menyurut, kemudian penderita dapat jatuh dalam keadaan toksis.

8

Pada perforasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri atas cairan asam

hidroklorida dan empedu masuk ke rongga abdomen yang sangat merangsang

peritoneum setempat. Penderita merasa sangat nyeri ditempat rangsangan itu,

yaitu diperut bagian atas. Setelah beberapa waktu, cairan isi duodenum mengalir

ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral kolon asendens sampai ke tempat

kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar sekum. Nyeri itu kurang tajam dan

kurang hebat dibandingkan nyeri pertama karena terjadi pengenceran. Pasien

sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai di ulu hati pindah ke kanan bawah.

Proses ini berbeda sekali dengan proses nyeri pada apendisitis akut. Akan tetapi

kedua keadaan ini, apendisitis akut maupun perforasi lambung atau duodenum,

akan mengakibatkan peritonitis purulenta umum jika tidak segera di tanggulangi 

dengan tindak bedah (Sjamsuhidajat dkk, 2010).

Gambar 2.3 Nyeri yang pindah

A.  A. Apendisitis akut: awalnya nyeri bersifat difus dan berangsur

dirasakan di ulu hati atau sekitar pusat sebagai nyeri viseral, lalu

berubah menjadi nyeri lokal akibat rangsangan peritoneum setempat

kanan bawah yang terasa lebih hebat, menetap, dan dipengaruhi oleh

setiap gerakan peritoneum terhadap organ dan struktur sekitarnya.

B B. Pada perforasi tukak peptik duodenum, awal nyeri sangat tajam dan

hebat; nyeri ini berpindah ke fosa iliaka kanan bawah dan berangsur

berkurang karena cairan isi duodenum mengalami pengenceran.

9

Onset dan Progresifitas Nyeri

Onset timbulnya nyeri dapat menunjukkan keparahan proses yang terjadi. Onset

dapat digambarkan dalam bahasa mendadak (dalam detik), cepat (dalam jam), dan

perlahan (dalam beberapa jam). Nyeri hebat yang terjadi mendadak pada seluruh

abdomen merupakan suatu keadaan bahaya yang terjadi intra abdomen seperti

perporasi viscus atau ruptur aneurisma, kehamilan ektopik, atau abses. Dengan

adanya gejala sistemik (takikardi, berkeringat, tachypneu dan syok) menunjukkan

dibutuhkannya resusitasi dan laparotomi segera.

Pada kasus kolesistitis akut, pankreatitis akut, strangulasi usus, infark

mesenterium, kolik renal atau ureter, obstruksi usus  yang tinggi ditemukan nyeri

abdomen yang menetap, terlokalisasi dengan baik dalam 1 – 2 jam dan nyeri

dirasakan lebih berat pada bagian tengah. Pada akut appendisitis terutama pada

retrocaecal atau retroileal, hernia inkarserata, obstruksi usus halus bagian bawah

atau kolon, ulkus peptikum yang tidak terkomplikasi, atau beberapa kelainan

urologi dan ginekologi menunjukkan gejala nyeri yang tidak jelas pada awal

perjalanan penyakit, tetapi kemudian nyeri lebih berat dirasakan pada suatu lokasi

tertentu. (Isselbacher et all, 2000).

Karakteristik Nyeri

Sifat, derajat, dan lamanya nyeri akan sangat membantu dalam mencari penyebab

utama akut abdomen. Nyeri superfisial, tajam dan menetap biasanya terjadi pada

iritasi peritoneal akibat perporasi ulkus atau ruptur appendiks, ovarian abses atau

kehamilan ektopik. Nyeri kolik terjadi akibat adanya kontraksi intermiten otot

polos, seperti kolik ureter, dengan ciri khas adanya interval bebas nyeri. Tetapi

istilah kolik bilier sebenarnya tidak sesuai dengan pengertian nyeri kolik karena

kandung empedu dan ductus biliaris tidak memiliki gerakan peristalsis seperti

pada usus atau ureter. Nyeri kolik biasanya dapat reda dengan analgetik biasa.

Sedangkan nyeri strangulata akibat nyeri iskemia pada strangulasi usus atau

trombosis vena mesenterika biasanya hanya sedikit mereda meskipun dengan

analgetik narkotik. Faktor-faktor yang memicu atau meredakan nyeri penting

untuk diketahui. Pada nyeri abdomen akibat peritonitis, terutama jika mengenai

10

organ-organ pada abdomen bagian atas, nyeri dapat dipicu akibat gerakan atau

nafas yang dalam. (isselbacher et all, 2000).

Gambar 2.4 Lokasi dan Karakteristik Nyeri Abdomen Akut

V. Gejala Klinis

Gejala Akut Abdomen

Pada sebagian besar akut abdomen, muntah merupakan keluhan yang sering

terjadi setelah nyeri, tetapi jika pasien tidak menyatakannya maka harus

ditanyakan apakah terdapat riwayat muntah. Muntah terjadi akibat rangsangan

serabut aferen viseral sehingga mengaktifasi pusat muntah di medulla yang

kemudian dilanjutkan ke serabut eferen sehingga terjadi muntah. Karakteristik

muntah sangat penting karena terkadang muntah terjadi pada saat awal nyeri pada

kasus-kasus lesi inflamasi intra abdomen, tetapi dapat hilang dengan cepat.

Pada kasus lainnya dimana terjadi akibat obstruksi usus, pada obstruksi

tinggi, keluhan muntah dapat muncul dengan cepat dan menetap, sedangkan pada

obstruksi rendah muntah terjadi lebih lambat hingga nyeri bertahan dalam

beberapa jam atau hari. Pada akut pankreatitis biasanya terjadi muntah yang terus

menerus, dan hal tersebut dapat membantu membedakan dengan perforasi gaster

11

atau duodenum dimana muntah tidak terjadi atau hanya muntah ringan. (Grace et

all, 2007).

Gejala lain yang penting dan sering ditemukan adalah perubahan pada

aktifitas usus. Sebagian besar lesi inflamasi pada abdomen menimbulkan refleks

mengurangi pergerakan usus sehingga terjadi konstipasi. Refleks ileus terkadang

terinduksi oleh serabut aferen visceral yang menstimulasi serabut eferen sistem

simpatis (splanchnic nerve) sehingga peristalsis usus menurun. 

Pada gastroenteritis atau inflamasi di daerah pelvis, biasanya pelvis

appendisitis, dapat menyebabkan iritasi pada rektum dan terjadi tenesmus,

biasanya pasien menganggapnya sebagai suatu diare (Sjamsuhidajat dkk, 2010).

VI. Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis penderita gawat abdomen, perlu ditanyakan dahulu

permulaan timbulnya nyeri (kapan mulai, mendadak atau berangsur), letaknya

(menetap, pindah atau beralih), keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk,

tekanan, terbakar, irisan, bersifat kolik), perubahannya (bandingkan dengan

permulaan), lamanya, apakah berkala, dan faktor apakah yang mempengaruhinya

(adakah yang memperingan atau memberatkan seperti sikap tubuh, makanan,

minuman, nafas dalam, batuk, bersin, defekasi, miksi). Harus ditanyakan apakah

pasien pernah mengalami nyeri seperti ini (Sjamsuhidajat dkk, 2010).

Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk peritoneum

viseral (nyeri viseral) atau peritoneum parietal atau dari otot, lapisan dari dinding

perut (nyeri somatik). Pada saat nyeri dirasakan pertama kali, nyeri viseral

biasanya nyeri yang ditimbulkan terlokalisasi dan berbentuk khas. Nyeri yang

berasal dari organ padat kurang jelas dibandingkan nyeri dari organ yang

berongga. Nyeri yang berasal dari viseral dan berlangsung akut biasanya

menyebabkan tekanan darah dan denyut jantung berubah, pucat dan berkeringat

dan disertai fenomena viseral motor seperti muntah dan diare. Biasanya pasien

juga merasa cemas akibat nyeri yang ditimbulkan tersebut (Aru W. Sudoyo, dkk,

2009).

12

Muntah sering ditemukan pada penderita gawat perut. Pada obstruksi usus

tinggi, muntah tidak akan berhenti, malahan biasanya bertambah hebat. Sembelit

(konstipasi) didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum.

Nyeri tekan didapatkan pada letak iritasi peritonium. Jika ada peradangan

peritonium setempat, ditemukan tanda rangsang peritonium yang sering disertai

defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi, daur haid dan gejala lain

seperti keadaan sebelum diserang tanda gawat perut, harus dimasukkan dalam

anamnesis (Sjamsuhidajat dkk, 2010).

Posisi pasien dalam usaha mengurangi nyeri tertentu dapat menjadi petunjuk.

Pada pankreatitis akut, pasien akan berbaring pada sisi sebelah kiri dengan fleksi

pada tulang belakang, panggul, dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk

dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Penderita abses hati biasanya berjalan

sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan

menggendong absesnya. Pasien apendisitis akut yang letaknya retrosekum

cenderung berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sebagai usaha melemaskan

otot psoas yang teriritasi. Gawat abdomen akibat iritasi pada diafragma akan

menyebabkan pasien lebih merasa nyaman dalam posisi setengah duduk yang

memudahkan bernapas. Pasien peritonitis local atau umum tidak dapat bergerak

karena nyeri, sedangkan penderita kolik terpaksa bergerak-gerak karena nyerinya

(Sjamsuhidajat dkk, 2010).

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi,

pernafasan, suhu badan dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi,

perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan.

Inspeksi

Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan

bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalik usus (Darm-steifung).

Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen. Keadaan nutrisi penderita.

Cullen’s sign (daerah kebiruan pada periumbilical) dan grey turner’s sign (daerah

kebiruan pada bagian flank) merupakan tanda pancreatitis.

13

Auskultasi

Suara usus biasanya dievaluasi kuantitas dan kualitasnya. Data ini kemudian dapat

dibandingkan dengan temuan selama palpasi dan dievaluasi untuk konsistensi.

Meskipun beberapa pasien sengaja mencoba untuk menipu dokter mereka,

beberapa mungkin melebih-lebihkan keluhan rasa sakit mereka sehingga tidak

dapat diabaikan atau dianggap enteng. Cruveilhier-Baumgarten sign, adanya

murmur pada auskultasi caput medusa pasien dengan hipertensi portal, akibat

rekanalisasi dari vena umbilical dengan aliran balik dari vena porta.

Perkusi

Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal yaitu perasaan nyeri oleh

ketokan jari yang disebut sebagai nyeri ketok dan bunyi timpani karena

meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas karena ileus obstruksi

letak rendah. Pekak hati yang menghilang merupakan tanda khas terjadinya

perforasi (tanda pneumoperitoneum, udara menutupi pekak hati).

Palpasi

Palpasi akan menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan muscular rigidity/ defense

musculaire. Nyeri yang memang sudah dan akan bertambah saat palpasi sehingga

dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peritonitis lokal akan timbul rasa

nyeri di daerah peradangan dan daerah penekanan dinding abdomen. defense

musculaire/ muscular rigidity ditimbulkan karena rasa nyeri peritonitis diffusa

dan rangsangan palpasi bertambah sehingga terjadi defense musculaire.

Kebanyakan kasus nyeri epigastrik atau nyeri perut atas akan didapatkan nyeri

tekan. Ada beberapa teknik palpasi khusus murphy sign (palpasi dalam di perut

bagian kanan atas menyebabkan nyeri hebat dan berhentinya nafas sesaat) untuk

cholecystitis, rovsing sign (nyeri di perut kanan bawah saat palpasi di daerah kiri

bawah/samping kiri) pada appendicitis. Nyeri lepas di perut kanan bawah pada

appendicitis dan nyeri lepas di hampir seluruh bagian perut pada kasus peritonitis.

Palpasi pada kasus akut abdomen memberikan rangsangan peritoneum melalui

peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari

luasnya daerah yang terkena iritasi. Hepatomegali menandakan hepatitis dan abses

14

hepar jika hepar teraba lunak, atau ca liver jika teraba keras dan berbenjol-benjol.

Benjolan di daerah epigastrik dapat berupa kanker lambung atau pancreas.

Rectal Toucher

Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga

merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma rektum atau

keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor. Colok dubur dapat

membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis

dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampulanya

kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi kemungkinan kelainan di organ

ginekologis (Sjamsuhidajat, dkk., 2010).

Tabel 2. Tanda pemeriksaan fisik pada berbagai gambaran gawat abdomen

Keadaan Tanda klinis penting

Awal perforasi saluran

cerna atau saluran lain

Perut tampak cekung (awal), tegang, bunyi usus

kurang aktif (lanjut), pekak hati hilang, nyeri tekan,

defans muskuler

Peritonitis Penderita tidak bergerak, bunyi usus hilang (lanjut),

nyeri batuk, nyeri gerak, nyeri lepas, defans muskuler,

tanda infeksi umum, keadaan umum merosot

Massa, infeksi atau

abses

Massa nyeri (abdomen, pelvis, rektal), uji lokal

(psoas), tanda umum radang

Obstruksi usus Distensi perut;peristaltik hebat (kolik usus) yang

tampak di dinding perut, terdengar (borborigmi), dan

terasa (oleh penderita yang bergerak); tidak ada

rangsangan peritoneum

Ileus paralitik Distensi, bunyi peristaltik kurang atau hilang, tidak

ada nyeri tekan lokal. Pada iskemia/ strangulasi,

distensi tidak jelas (lama), bunyi usus mungkin ada,

nyeri hebat sekali, nyeri tekan kurang jelas, jika kena

usus mungkin keluar darah dari rectum, tanda toksis

Perdarahan Pucat, syok, mungkin distensi, berdenyut jika

15

aneurisma aorta, nyeri tekan lokal pada kehamilan

ektopik, cairan bebas (pekak geser), anemia

(Sjamsuhidajat dkk, 2010)

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk memantau kemungkinan terjadinya

perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi

menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak terutama pada kemungkinan

ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan

adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase

menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

2) Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri.

Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran

urogenital.

b. Pemeriksaan radiologi

1) Foto thoraks

Selalu harus diusahakan pembuatan foto thoraks dalam posisi tegak untuk

menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks atau trauma pada thoraks.

Harus juga diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau

adanya gambaran usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika.

2) Plain abdomen foto tegak

Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas

retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus.

16

3) IVP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan

trauma pada ginjal.

4) Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan

Berguna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum

dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar & retroperitoneum.

c. Pemeriksaan khusus

1) Abdominal paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan

adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000

eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah

dimasukkan 100-200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan

indikasi untuk laparotomi.

2) Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber

penyebabnya.

3) Rektosigmoidoskopi

Bila dijumpai perdarahan pada anus perlu dilakukan rektosigmoidoskopi.

4) NGT

Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cairan yang keluar

dari lambung pada trauma abdomen.

VII. Diagnosis Banding

Diagnosis banding gawat perut juga termasuk kelainan ekstra abdomen

yang menyebabkan nyeri di abdomen seperti kelainan di toraks, misalnya

penyakit Jantung, paru atau pleura, kelainan neurogen, kelainan metabolik, dan

keracunan. Pada keadaan ini gejala, tanda umum, dan nyeri perut sering cukup

jelas, tetapi pada pemeriksaan perut tidak ditemukan kelainan.

Kadang sukar membedakan kelainan akut di perut yang disertai nyeri perut

dengan kelainan akut di toraks yang menyebabkan nyeri perut. Umumnya pada

anamnesis nyata bahwa penyakit organ toraks tidak didahului atau disertai dengan

17

mual atau muntah. Kelainan perut umumnya tidak mulai dengan panas tinggi

atau menggigil (kecuali pada apendisitis dan tifus abdominalis). sedangkan

panas tinggi dengan menggigil lazim ditemukan sebagai tanda awal pada

kelainan akut toraks seperti pleuritis. Pada pemeriksaan perut pun tidak

ditemukan tanda rangsangan peritoneum. (Sjamsuhidayat, 2010).

VIII. Penatalaksanaan

Dengan semakin canggihnya pameriksaan baik pemeriksaan radiologi dan

endoskopi, tatalaksana pasien dengan akut abdomen juga semakin luas selain

terapi farmakologi dan terapi bedah terapi endoskopi dan terapi radiologi

intervensi serta terapi melalui laparoskopi merupakan modalitas yang biasa

dilakukan pada pasien dengan akut abdomen. Beberapa keadaan akut abdomen

dimana tindakan operasi bukan merupakan pilihan utama adalah pada pankreatitis

biliaris akut dimana setelah terapi antibiotik yang kuat drainage bilier melalui

endoskopi harus dilakukan (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).

Keadaan dimana pendekatan radiologi menjadi pilihan pertama yaitu pada

abses hati dimana aspirasi abses melalui ultrasonografi abdomen harus dilakukan

bersamaan dengan terapi antibiotik (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).

Secara umum pada akhirnya penanganan pasien dengan akut abdomen adalah

menentukan apakah pasien tersebut merupakan kasus bedah yang harus dilakukan

tindakan operasi atau jika tindakan bedah tidak perlu dilakukan segera kapan

kasus tersebut harus dilakukan tindakan bedah (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009).

Tujuan dari penatalaksanaan Akut abdomen antara lain, adalah :

1) Penyelamatan jiwa penderita

2) Meminimalisasi kemungkinan terjadinya cacat dalam fungsi fisiologis alat

pencemaan penderita.

Biasanya langkah-langkah itu terdiri dari :

1) Tindakan penanggulangan darurat

18

a) Berupa tindakan resusitasi untuk memperbaiki sistem pernafasan dan

kardiovaskuler yang merupakan tindakan penyelamatan jiwa penderita. Bila

sistem vital penderita sudah stabil dilakukan tindakan lanjutan.

b) Restorasi keseimbangan cairan dan elektrolit.

c) Pencegahan infeksi dengan pemberian antibiotika.

2) Tindakan penanggulangan definitif Tujuan pengobatan di sini adalah :

a) Penyelamatan jiwa penderita dengan menghentikan sumber perdarahan.

b) Meminimalisasi cacat yang mungkin terjadi dengan cara :

o Menghilangkan sumber kontaminasi.

o Meminimalisasi kontaminasi yang telah terjadi dengan membersihkan

rongga peritoneum.

o Mengembalikan kontinuitas passage usus dan menyelamatkan sebanyak

mungkin usus yang sehat untuk meminimalisasi cacat fisiologis.

Tindakan untuk mencapai tujuan ini berupa operasi dengan membuka rongga

abdomen yang dinamakan laparotomi.

Laparotomi eksplorasi darurat

a) Tindakan sebelum operasi

1) Keadaan umum sebelum operasi setelah resusitasi sedapat mungkin harus

stabil. Bila ini tidak mungkin tercapai karena perdarahan yang sangat

besar, dilaksanakan operasi langsung untuk menghentikan sumber

perdarahan.

2) Pemasangan NGT (nasogastric tube)

3) Pemasangan dauer-katheter

4) Pemberian antibiotika secara parenteral pada penderita dengan

persangkaan perforasi usus, shock berat atau trauma multipel.

5) Pemasangan thorax-drain pada penderita dengan fraktur iga,

haemothoraks atau pneumothoraks.

b) Insisi laparotomi untuk eksplorasi sebaiknya insisi median atau para median

panjang.

19

BAB III

KESIMPULAN

Gawat abdomen memerlukan penanggulangan segera yang pada umumnya

berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif

di rongga perut maupun disaluran cerna.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap

keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatnya

morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya

tergantung pada kemampuan melakukan analisis melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. CordellWH, KeeneKK, GilesBK, etal: TheHighPrevalenceofPain in

Emergency Medicalcare. Am J Emerg Med 20:165-169, 2002.

2.   Graff LG, Robinson D: Abdominal Pain and Emergency Department

Evaluation. Emerg MedClin North Am 19:123-136, 2001.

3. Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi 3.

Jakarta: EMS

4. R,Sjamsuhidajat, Wim de jong.2010.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC.

5. Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi

V.Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

6. Isselbacher, dkk. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. 3rd ed.

Vol. 3. EGC, 2000.

7. Sinha Kounteya. 2010. Article Times Of India.

21