about pomr

Download About POMR

Post on 18-Oct-2015

55 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lets read it..good information for you

TRANSCRIPT

  • POMR( PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD )Team penyusun*

  • Urutan Penulisan POMRHalaman judulHalaman pengesahanIdentitas PenderitaData dasarData PenunjangResume data dasarDaftar Diagnosis / masalah

    Rencana awalProgress reportPrognosisAlur keterkaitan masalahRingkasanPembahasan kasusKesimpulanSaran & UsuslDaftar Pustaka

    *

  • Prinsip PenulisanHalaman JudulHalaman ini berisi :Tulisan kasus/referat/jurnal, kalimat judul, logo UNS, logo rumah sakit Dr. Moewardi, penulis, Instansi , tahunJudul merupakan kalimat yang menggambarkan isi kasus dan merupakan diagnosis akhir.Judul bukan merupakan kumpulan daftar masalahJudul singkat, menarik dan menggambarkan isi tulisan

    *

  • Kasus

    ADENOCARSINOMA RECTI DENGAN METASTASIS KE OMENTUM

    Diki Rahmawan

    Pimpinan Sidang :

    Bagian Ilmu Penyakit DalamFK UNS/RSUD DR Moewardi Surakarta2013*

  • Prinsip....Halaman PengesahanHalaman pengesahan berisi : Judul, tanggal persetujuan, tanda tangan pimpinan sidangPimpinan sidang menyetujui penjadwalan presentasi.Pimpinan sidang tidak bertanggungjawab terhadap isi.*

  • Prinsip.....Identitas PenderitaIdentitas penderita berisi semua keterangan tentang identitas penderita yang diperlukan untuk menunjang baik diagnosis maupun pengelolaan pasien secara holistikIdentitas penderita minimal berisi : Nama ( Inisial ), jenis kelamin, umur, alamat, Suku, pekerjaan, pendidikan, agama, status ( menikah/tidak ), tanggal masuk RS, tanggal dikasuskan.*

  • Prinsip....Data dasar Terdiri dari alloanamnesis/autoanamnesis ( Sacred seven, Foundamental four), Pemeriksaan FisikPada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik wajib mencantumkan tanggal dan jam dilakukan.Data dasar yang ditulis adalah data pada saat anamnesis maupun pemeriksaan fisik atau data sebelumnya.*

  • Prinsip..Pada anamnesis riwayat penyakit dahulu, harus dicantumkan tanggal, penyakit, tanggal perawatan dan pengobatan/tindakan yang diberikan ( tabel terlampir )Pada anamnesis riwayat keluarga harus digambarkan pohon riwayat keluarga ( diagram terlampir )Pada anamnesis riwayat pribadi, dicantumkan riwayat alergi dan riwayat imunisasi*

  • RIWAYAT PENYAKIT DAHULU*

    TanggalPenyakitTempat PerawatanPengobatan dan Operasi12/02/2010Nefrolithiasis bilateralRSUD DR MoewardiISWL

  • Kakek Nenek Ayah - IbuPasienAnakRIWAYAT KELUARGA Laki-lakiPerempuan

    X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)*

  • RIWAYAT PRIBADI Riwayat Pribadi*

    Riwayat Alergi TahunBahan/ ObatGejala

    Riwayat imunisasiTahunJenis imunisasi

  • Prinsip.Pada pemeriksaan fisik, selain kalimat sesuai dengan organ, harus diberikan gambar tubuh utuh dengan kelainan-kelainan yang diderita*

  • Prinsip....Data penunjangData penunjang berisi semua hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada saat pemeriksaan atau sebelum itu.*

  • Prinsip......Resume data dasar Resume data dasar adalah kalimat yang berisi data-data dari data dasar dan penunjang di depan baik yang positif ataupun negatif pada pasien yang mendukung pada diagnosis kerja atau masalah .Resume data dasar sebaiknya tidak terlalu panjangLembar resume data dasar terlampir*

  • RESUME DATA DASAR(Diisi dengan Temuan Positif)Oleh dokter : .................................................................Nama Penderita: ............................................................................................... No. RM :*

    KELUHAN UTAMA :ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, dll.)PEMERIKSAAN FISIK :PEMERIKSAAN TAMBAHAN A. Laboratorium :B. Radiologi :

    C. Lain lain :

  • Prinsip....Daftar Diagnosis/masalahDiagnosis/Masalah adalah masalah yang ditemukan pada data dasar dan penunjang, sebaiknya merupakan diagnosis kerja/diagnosis pasti. Bila pada satu masalah atau diagnosis terdapat problem yang harus di tata laksana secara khusus, maka dapat di problemkan tersendiri pada masalah berikutnya.Assesmen pada problem tersebut lebih ditekankan pada penatalaksanaan.

    *

  • Prinsip....MasalahMasalah adalah abnormalitas/ kumpulan abnormalitas dari analisis dan sintesia yang ditemukan dari data dasar / catatan kemajuan dalam bentuk diagnosis kerja atau masalah tunggal yang masih memerlukan penatalaksanaan. Masalah harus dinyatakan sebagai fakta, bukan kecurigaan atau dugaan atau suspek agar tidak mengaburkan kemungkinan lain.*

  • *

    RENCANA AWALNo.Diagnosis/MasalahPengkajian(assesment)Rencana diagnosisRencana TerapiRencana EdukasiRencana Monitoring

  • Prinsip....Initial planningInitial planning adalah rencana menegakkan diagnosis dan pengelolaan pasien secara komprehensive berdasarkan diagnosis kerja dan/atau masalah yang didapatInitial planning terdiri dari : Diagnosis , Terapi, Edukasi, dan Monitoring *

  • Prinsip....Pengkajian/AssesmentAssesment adalah kajian terhadap alasan dipilihnya masalah atau diagnosis kerja atau diagnosis utama.Assesment ditulis data-data yang mendukung ke arah masalah atau diagnosis kerja/diagnosis utama baik data yang positif ataupun yang negatif.Selain menampilkan alasan, assesment juga menuliskan apa yang akan dikaji dari permasalahan tersebut ( diagnosis banding , etiologi, penegakan diagnosis, komplikasi dll).*

  • Prinsip....Rencana DiagnosisRencana diagnosis adalah pemeriksaan atau tindakan yang diperlukan untuk menjawab kajian dari assesmentPemeriksaan atau tindakan tersebut harus mengarah pada kajian dan belum pernah dikerjakan sebelumnya ( belum ada data sebelumnya ).Bila tidak diperlukan pemeriksaan tambahan lagi, maka rencana diagnosis bisa dikosongkan.*

  • Prinsip....Rencana TerapiRencana terapi adalah terapi yang diusulkan sesuai dengan masalah atau diagnosis kerja terkait.Terapi yang dituliskan sesuai dengan masalah yang di problemkanBila belum tegak diagnostik, maka diperbolehkan memberikan terapi untuk DD urutan pertama atau diagnosis kerja atau diagnosis utama.*

  • Prinsip...Rencana TerapiBila pada problem didapatkan sesuatu yang memerlukan penatalaksanaan tersendiri, maka pemberian terapi secara umum, dan terapi khusus di tuliskan pada problem yang memerlukan penatatalaksanaan khusus.Terapi umum dan khusus tidak boleh bertentangan dan tumpang tindih.*

  • PrinsipRencana EdukasiEdukasi adalah hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien berkaitan dengan diagnosis, rencana pemeriksaan , rencana terapi atau rencana tindakan serta hal-hal yang harus dilakukan baik pada saat pasien dirawat atau saat pasien sudah pulang ke rumah.Edukasi dituliskan secara singkat dan detail*

  • Prinsip...Rencana MonitoringMonitoring adalah hal-hal yang harus kita awasi lebih ketat berkaitan dengan problem atau diagnosis yang ditulis.Monitoring ditulis secara detail.*

  • Contoh 1Diagnosis/Masalah : klinis sirosis hepatisPengkajian :Anamnesis : penurunan berat badan, badan lemah, nggliyer, mata kuning, BAK kuning, perut membesar, BAB hitamPx fisik : Atropi m temporalis, sclera ichterik, conjungtiva pucat, atropi m pectoralis, spider naevi, asites, venectasi, palmar eritema, gynecomastia, atropi testis, splenomegali, hemorhoid interna grade 2Px penunjang : HB 8,3..AT 80.000..SGOT 98SGPT 30..Bil direk 3,6bil indirek 2,3albumin 2,3 *

  • Rencana Diagnosis : analisa cairan asites, SPE, USG Abdomen, fibroscanRencana Terapi :Tirah baring tidak totalDiet hepar 1Infus Nacl 20 tpm : Infus Comafuchsin hepar 20 tpmSpironolactone 100 mg 1-0-0Propanolol 2 x 20 mg.Rencana Monitoring :Lingkar perut, darah rutin, feses rutinRencana Edukasi :Edukasi tentang penegakan diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis serta monitoring

    *

  • Contoh 2Diagnosis/Masalah : Dispepsia non spesifikPengkajian :Anamnesis : wanita usia muda, gampang cemas, perut kiri atas terasa perih, kembung, sebah, bila diisi makanan terasa penuh, mual, keringat dingin, gemetar, BAB hitam Px Fisik : HR : 150 x/menit, nyeri tekan regio hipokondriaka sinistra, Px penunjang : feses rutin : eritrosit +++DD : Gastritis errosiva Ulkus di lambung Duodenitis

    *

  • Rencana Diagnostik : Endoskopi diagnostikRencana Terapi : bed rest tidak total Diet nasi tim 1500 Kcal Infus RL 20 tpm Injeksi Ceftriakson 1 gr/12 jam Injeksi omeprazole 20 mg/12 jam Antasida sirup 4 x 1 C Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Domperidone 2 x 1 tablet

    *

  • Rencana Monitoring :Feses rutin, Vital signRencana Edukasi :Hjindari makanan yang merangsang asam lambung : pedas, asam, berlemakMenjaga supaya pikiran tidak gampang cemasJangan telat makan*

  • Prinsip....Progress reportProgress report adalah catatan kemajuan pada pasien.Progress report harus bisa menggambarkan catatan kemajuan pada pasien secara ringkas dan jelasProgress report ditulis dalam bentuk S O A P ( S : keluhan subyektif (Anamnesis), O : data obyektif (Pemeriksaan fisik + penunjang), A : assesment/Diagnosis, P : Planning Terapi )*

  • Prinsip....Progress reportProgress report dilakukan setiap saat, tetapi dituliskan pada laporan pada saat ada data baru yang berpengaruh terhadap pasien baik diagnosis, terapi maupun prognosis.Jangka waktu penulisan progress report diserahkan sepenuhnya kepada penulis.Progress report yang baik adalah sampai pada diagnosis, dan atau pasien sudah sembuh.*

  • Prinsip....Progress report MonitoringProgress report Monitoring dituliskan dalam bentuk grafik perkembangan yang lebih efisien dan