04/22/23

Abdomen AkutAbdomen AkutNyeri Abdomen AkutNyeri Abdomen AkutGawat AbdomenGawat Abdomen

Nyeri Abdomen Akut “Akut abdomen adalah keadaan yang memerlukan keputusan

segera” (FD Moore, 1977) Haruskah menjalani operasi? Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?

Istilah lain: Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997): “keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama”

Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut (Nyhus, Vitello, Condon, 1995)

Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa? Pasien dengan nyeri abdomen akut:

keluhan baru saja terjadi penyebab belum diketahui harus segera didiagnosis dan terapi

mencegah mortalitas atau morbiditas berat

Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa? Kasus kegawatan yang banyak ditemukan sehari-hari

Memerlukan keputusan segera dalam diagnosis dan terapinya

Memerlukan perhatian dokter secara sungguh-sungguh

Mengapa Tindakan harus segera? Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal

Semua perdarahan masif: Aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk aorta / vena cava / cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah

Tiap jam berharga, keterlambatan terapi morbiditas dan mortalitas sangat meningkat Perforasi ulkus peptikum, perforasi tifus, intususepsi pada anak,

emboli mesenterium

Keterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan mortalitas hernia inkarserata, obstruksi usus, apendisitis

Morbiditas dan MortalitasNyeri Abdomen Akut

Obstruksi usus Gangguan keseimbangan cairan

Perforasi Saluran Cerna Peritonitis

Infeksi Sepsis Shock septik

Perdarahan Shock hipovolemik

Iskemi Perforasi Peritonitis

Nyeri Abdomen Akut Sebagian besar dapat didiagnosis secara klinik tanpa

mempergunakan alat-alat canggih

Anamnesis yang cermat dan terarah

Pemeriksaan fisik yang teliti dan rasional

Pemeriksaan penunjang yang beralasan (berdasarkan indikasi yang tepat)

Contoh Kasus Pria 40 tahun, nyeri perut kanan bawah, diberi analgetik

spasmolitik, keluhan berkurang Hari ke 4 nyeri hebat, panas badan tinggi, tanda-tanda

peritonitis Menjalani operasi laparotomi appendektomi dengan

tanda-tanda abses appendiks Pasca bedah terjadi sepsis yang tidak berrespon

dengan antibiotika dan perawatan intensif Penderita meninggal setelah 20 hari perawatan di ICU

Para dokter sering mempergunakanobat-obatan yg tidak diketahui cara bekerjanya,untuk penyakit yg tidak diketahuinya, dan ditujukan kepada pasien yg sama sekali tidak dikenalnya

Voltaire

HERELIES

R.I.PI TOLD YOUI WAS SICK

Anatomi luarAbdomen Anterior: 9 regio

epigastrium hipokondrium ki/ka umbilikal lumbar ki/ka hipogastrium/suprapubis inguinal ki/ka

Pembagian lain: 4 regio kuadran ki/ka atas kuadran ki/ka bawah

Anatomi dinding abdomen

Lokasi normalviscera abdomen

Saluran Cerna

Anatomi Organ Genitalia Wanita

Vaskularisasi Viscera Abdomen

Anatomi persarafan

Proses digesti, sekresi, absorbsi, & motilitas

Dorsal motor nucleus of vagus

Vagus Nerve

Par

asym

pat

het

ic d

ivis

ion

Sym

pa t

het

ic d

ivi s

i on

CeliacGanglion

PelvicNerve

Cranial

Sacral

En

teric divisio

n

GIT

CNS

Nyeri viseral danNyeri parietal

Patologi

Nyeriabdomenoleh sebabextraperitoneal Kardiotorasik Urologi Vaskular Lain-lain

Lokasi Nyeri Akutpada abdomen

Nyeri abdomen atas Ulkus gaster atau duodenum Kolesistitis, kolangitis Pankreatitis Apendisitis (dini) Hepatitis atau abses hepar Extra abdomen

Pleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraks Pericarditis, Infark miokard, angina

Pielonefritis, kolik renal

Nyeri abdomen tengah Apendisitis (dini) Obstruksi usus halus atau gangren Pankreatitis Gastroenteritis Emboli mesenterium/thrombosis Diseksi aorta Adenitis mesenterik Divertikulitis sigmoid (dini)

Nyeri abdomen bawah Obstruksi kolon atau gangren Apendisitis Adenitis mesenterik Divertikulitis Abses piosalping yang pecah Torsio tuboovarian Kehamilan ektopik

Nyeri Abdomen pada Kelompok tertentu Nyeri abdomen akut pada anak

apendisitis akut

Nyeri abdomen akut pada orang tua perforasi tumor obstruksi usus oleh tumor

Nyeri abdomen akut pada wanita hamil kehamilan ektopik terganggu

Onset Nyeri Nyeri sangat tiba-tiba

Onset Nyeri Nyeri gradual

Sifat dan Intensitas Nyeri

A. Nyeri Sakit Gigi C. Nyeri Kolik dan Awal Radang Organ Berrongga

A

C

Sifat dan Intensitas Nyeri

Kolik Intermitenpada awal obstruksi organ berongga

Sifat dan Intensitas Nyeri

Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeriPada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi

Muntah pada akut abdomen Disebabkan oleh

Inflamasi lokal peritoneum atau viscera abdomen

Obstruksi (mekanik atau paralitik) pada saluran cerna atau saluran empedu / saluran kemih

Iritasi sistim saraf pusat

Sepsis dan Septic Shock LIRS = Localized inflammatory response syndrome SIRS = Systemic inflammatory response syndrome

demam, takikardi, takipneu atau hiperventilasi, dan leukositosis

Sepsis = SIRS + bukti adanya infeksi Severe Sepsis = Sepsis + disfungsi organ Septic Shock = Sepsis + hipoperfusi Prognosis LIRS dengan terapi adekuat jauh lebih baik

daripada SIRS

Cascade ofmediators Endotoxin

Complement Macrophage

activation stimulation

Tumor necrosis factor Interleukins

White cell

aggregation Fever & catabolism

Organ ischemia Release of

oxygen-free radicals

Cellular injury

Colonization &Proliferation of Microorganism

Tanda-tanda Sepsis Intraabdominal Demam, nausea, vomitus, takikardi, takipneu Nyeri abdomen Tanda-tanda peritoneal Tanda-tanda dehidrasi Leukositosis Dapat menjadi syok septik dan gagal organ multipel

Multiple organfailure syndrome(MOFS)

Initiating eventInfectionInflammationDead tissuePerfusion deficit

Initiating eventInfectionInflammationDead tissuePerfusion deficit

Acute lung injury ARDSAcute lung injury ARDS

Isolated organ failureIsolated organ failure Multiple organ failureMultiple organ failure

Disease manifestationsDisease manifestations

Progressive, rapidMOFS and deathProgressive, rapidMOFS and death

RecoveryRecovery RecoveryRecovery Progressive, rapidMOFS and deathProgressive, rapidMOFS and death

Period of stablehypermetabolism

Period of stablehypermetabolism Coagulopathy

Encephalopathy

Harus dibiasakan memulai dgn hal hal yg paling penting dahulu dan yg paling mudah dikenal

Harus dibiasakan untuk bisa menilai apa yg dapat kita lihat, rasakan, dan dengarkan, dan selanjutnya kita dapat memahami dan melakukan sesuatu dgn tepat

Hippocrates, Aphorisms

Anamnesis 60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari anamnesis

yang baik dan teliti

Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan diagnosis

10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi

Proses Anamnesis

Anamnesis: 3 fase Introduksi Keluhan spontan Pertanyaan terarah &

spesifik

Keluhan Utama

KESIMPULAN

Perjalanan Penyakit

Riwayat obat/alergi

Usia & GenderSosial-ekonomiPendidikan

Reaksi psikologik

Riwayat keluarga& perkawinan

Penyakit terdahulu

Kehamilan & Menstruasi

Penyakit keluarga

Epidemiologi

TheDiagnosticProcess

HISTORY

Patient perception of symptoms

Patient description of symptoms

Physician perception

Physician interpretation of symptoms

LABORATORY SYNTHESIS PHYSICALFINDINGS RECORDING EXAM

DECISION

Anamnesis Check and Re-check

Apakah Anamnesis Memuaskan?

ANAMNESIS YANG BAIKdapat menegakkan Diagnosis kemungkinan Kemungkinan Etiologi Stadium Penyakit / Komplikasi Diagnosis Banding

Keluhan Utama Nyeri Abdomen Akut

NYERINYERI

Lokasi

Onset

Radiasi

SifatYg meringankan / memberatkan

IntensitasDurasi

Eksaserbasi

VomitusProgresi

MigrasiDalam atau superfisial

Posisi

Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen Akut

Inspeksi Inspeksi AwalAwal

Respirasi: baik / dangkal

Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Gerakan tubuh: diam / gelisah

Dehidrasi / shock / hipoperfusi

Kesadaran: baik / menurun

Raut muka: relaks / cemas / kesakitan

Suhu: febris / hipotermi

Simultan dengan Anamnesis

Sakit ringan / sedang / berat

Pemeriksaan Fisik Inspeksi

Distensi abdomen: gas/cairan usus karena ileus paralitik atau obstruksi

Pelebaran vena: penyakit liver Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi Cullen’s sign, Grey Turner’s sign: pankreatitis

Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik Auskultasi

Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada bising usus

Perkusi Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-

hati (terutama pada anak) Palpasi

Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik Cara Palpasi

Telapak Jari Ujung Jari Telapak Jari Kanan - Kiri Bimanual Tekanan Dalam Tekanan Ringan

Point of Maximum Tenderness?

Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik Rovsing’s sign Obturator sign Psoas sign

Pemeriksaan Fisik Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan dasar / base line Selektif atas indikasi

Radiologi Polos Kontras

Ultrasonografi Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Laparoskopi

Pemeriksaan Penunjang Radiologi : foto 3 posisi

toraks tegak abdomen tegak abdomen datar

Bila perlu abdomen lateral

dekubitus Hati-hati pada wanita

hamil !!!

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi

Penyakit Khusus PenyebabNyeri Abdomen Akut

Penyakit Penyakit KhususKhusus

AnakNeonatus

Trimester II

Wanita potensi hamilTrauma

Trimester I

Trimester III

Daerah Tropik

Pasca Abortus Dewasa Muda

Usia TuaPasca Bedah

Pertimbangan Epidemiologi

Tips Abdomen Akut Berlangsung > 6 jam: Kasus Bedah !!!

Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi

Tidak hilang dengan morfin: iskemi

Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis

Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama

Peritonitis Akut

Perforasiulkus duodeni

Derajat Iritasi Peritoneumoleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum

(Lowenfels, 1975)Da

rah

Urin

e

Empe

du

Nana

h

Crn

Pank

reas

Isi U

sus

Halu

s

Caira

n La

mbu

ng

Iritasi Ringan Berat

Perdarahansaluran cerna

Pankreatitis

Apendisitis akut

Intususepsi

Volvulus sigmoid

Trombosismesenterika

Ileus obstruksi

Kelainan Obstetri & GinekologiPenyebab Nyeri Abdomen Akut

Obstetri

Kehamilan Ektopik Kehamilan Abdominal Ruptura Uteri Mola Destruen

Ginekologi

Ruptura Kista Ovarium Torsi Kista, Mioma Ruptura Abses Perforasi Uterus

Organ Pecah

Isi Organ

PusMaterial :• sebum• mekoneum

Darah

Abdomen Akut

Torsi

Strangulasi

ReganganIskemi

Nyeri Abdomen pada Obstetri & Ginekologi

Terapi Umum Nyeri Abdomen Akut A. Sebelum intervensi bedah

1. Terapi Cairan 2. Antibiotika 3. Bila perlu: bantuan nafas mekanik, obat-obatan

kardiovaskular (inotropik, vasopresor) B. Pengelolaan Definitif

1. Operasi: Membuang sumber sepsis 2. Drainase perkutan abses dan koleksi cairan

C. Perawatan Pasca Bedah

Kesimpulan Nyeri abdomen akut:

Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen) Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh kecepatan

penanganan Perlu pengetahuan yang luas, mencakup anatomi, fisiologi,

pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman klinis multidisiplin Perlu teliti, waspada, peka terhadap perkembangan dari

waktu ke waktu, mampu menggunakan rasio setepat mungkin

A Good Diagnosticianis not Born, but is Developed