A. Maklumat Pemohon Particulars of Applicant

No. Pendaftaran PerniagaanlSyarikat: Registration No. Of BusinerslCompany

Alamat BerdaftarlRegistered Address: Alamat Surat-menyuratKorrespondence Address:

PoskodlPostcode: Poskodlbstcode:

Tel: Fax: E-mail:

B. Gred, Kategori dan Pengkhususan Semasa Current Registration Grade, Category and Specialization

-

Grade Kod Pengkhususa. S ~ t h u , ~

. . a. @-. (@T&un . fga @j:Tahm , S-&ma mw a arikfi lup-m *~m ,%VQ i@ ,'%em: . @Ipl~&p . pemftgggn. &@ WK-w g#\$@&:k mI@i #Q e&p& afaafaafa@ @$ tqistp.tiisn for PKKJ ~ t J # / & @ ~ p ~ %:ra,~a,&

Lengkapkan budr-butir dl bahagian Complete details in section

(i) - Bagi firma pemilik tunggal atau perkongsian ATAU For sole pmpdetorrhip or parbrerrhip ftmr OR

(ii) - Bagi syarikat sendirian berhadhyarikat berhadlkoperasj dan lain-lain For private Iimhd mmpanyfpubl~c mmpanylcooperatlw and others

(i) FlRMA PEMlUKAN TUNGGAL ATAU PERKONGSIAN SOLE PROPRIETORSHIP OR PARTlVERSHlP FlRM

1. Bakipenyabaltaunbankuntuk~gsbulanyangterkini Balance of the !atest thm month bank amwrtstaternen.lr

cj RM ......, ....... ". ....., .... .............. .... J Amaun kemudahan wardraf Amwnt of swdti& fadlin'er Simpanan Wap (termasub simpanan M a p pernilik tunggal atau setiap rakan kongsii yang tldak &agar pada manamma bank atau inEtitusi kewangan Fixed d e p m ~ $ Qncluding of d e ~ ~ o p r l e t w or each partnef) which Mate nut to any brrk or flmncial I-n Baki df akaun simpanan (termasuk akaun simpanan pernilik tunggal atau -lap rakan kongsl} Baliatue h sivlngr amunt (including sad- aauunt of sole proptietor or each m e r ) bin-lain (%ham ASB/ASN dll.) Otherr W I A S N S h n x etcj

OF) SYCIRIKAT SENDIRIAN BERHAPISYAMKAT BERHADIKOPERMI DAN IAIN-LAIN PWATE UMlTEa C O M P m B L I C ~MPAhlYICOOPRIAflVE AND 07HERS

Jumlah modal berbayarfsaham anggota dirnifiki ofeh badadndividu tempatan Total paid-up capital/s)lares of members owned by local Wiedindividual(s)

--- - I

Jumlah modal berbayar dmiliki oleh badanlindividu asing I Total paid-up capital owned by foreign bodieslindividual(s) !

I

- - Nilai Syarika-rth

Jumlah Aset talak Jumlah Liabiliti berdasatkan ternbaran imbangan terkini I 1 Total Assetr kn Total LIabilMes band on i m n hlsnce sheef

F. Maklumat PemiltWRaken KongsUAhli PengarahMhlf Lembaga dun hrsmnel Teknikal yang Digall S-uh Masa Particulars of the O wnerl Pa rtner(s)lDirector(s)/Boa rd Mem ber(s) and Full fime Technical Personnel

Sila IremuWm d h kad pmpnalanlPIeare submit copy of id- card.

a Ma kemukakmn wlfnan sliil behitan. JwuPeta, Arkhk dan Ju&w Bahan hendaklah nsmggerndcahn d n a n padaftarsn cfengan Lembaga mssing-marlng. R b s e submit a mpp of the relevant mr2ifkatete Engineem &itects and Quantity fwvleyom should present e copy of tegiMon with their -we 6-

% Sih kmukakan -ral pengataman yang mnyenaralbn jenb dan s d x gmjek yang dTkawaIPetia atau diu-n bersama derigan swat dongan darT mfikan s e w Hlrat tawarm jawatan mu SeumpaHmya. Please submit resume IMng tppe and size of projects supwised or managed, together with supportcng documenb from mployeflsJ such as employment le- and 1iaPwise.

G. Ssnarai Pro/& Yang TeI& Simp Dan kd.ng Dllakrrr~kan List of Completed and Current hJecb

Wstakan KLI ( K w a k Utarna) atau SK 6ubkon;baW state KU (Main CbnW or SK (Subcontrscd

[ BORANG UPP 1 1 2 1

-

- - - 1 ARAKUIMAT PERSON1 BlNMN {CONSTRUCTION PERSONNEL INFORMATION)

Kontraktor dikehendaki menyatakan maklumat sernua kakitangan nonel binaan di 5 arikg di bawah kate ori Pengurus Tapak Binaan Psnyelia Tapak Blnaan, Pe erja Mahir Blnaan eker a 4 k 8 Separuh Ma ir Binaan dan Pekerja Am Blnaan dengan menglri jadual di bawah. (Sda buat sahnan, jika ruang t~dak mencukupr).

Contractors are required to declare the information regarding all consbvction personnel in the company under the ca ory of Construdbn Site Mana ec Construction Site Su rvis01; Skilled Construction % Worker Semi- illed Construction Worker an General Construction orker by filling up the fo//owing table. &lease make copies, if required).

2 fl