* Sila Tandakan / pada item berkenaan

m.s. 1

BORANG PERMOHONAN SEKOLAH KAWALAN KE TINGKATAN 1 TAHUN 2013

JABATAN PELAJARAN JOHOR

PANDUAN AM

i. Sila isi semua maklumat Pemohon (MURID) yang diperlukan dengan betul dan tepat.

ii. Kesilapan mengisi borang permohonan adalah di bawah tanggungjawab Bapa/Ibu/Penjaga dan Pemohon. iii. Salinan sijil yang berkaitan yang telah disahkan perlu disertakan bersama borang permohonan.

iv. Setiap borang permohonan mesti ditandatangani oleh Pemohon, Bapa/Ibu/Penjaga serta disahkan oleh Guru Besar.

v. Pengisian permohonan secara atas talian APDM hendaklah dilakukan oleh GURU KELAS.

Pilihan Jenis Sekolah :

Sekolah Berasrama Penuh (SBP)

Sek. Men. Keb. Agama (SMKA)

(Boleh Pilih Melebihi 1 Jenis)

Kelas Rancangan Khas (KRK) Sekolah Kawalan (SKW)

Kelas Aliran Agama (KAA)

Nyatakan Nama Sekolah Yang DiPilih:

SBP : SMKA : KRK : KAA :

SKW :

MAKLUMAT DIRI

SEMAK maklumat peribadi pemohon bagi item 1 - 10 berikut dengan merujuk profil murid dalam APDM.

J

B

A

5

0

3

0

(Tanpa tanda sempang "-")

1. Kod Sekolah :

2. Nombor KP:

3. Nama :

( DiIsi Oleh Guru Kelas )

4.

Agama* :

Islam

Buddha

Hindu

Kristian

Lain-lain

5.

Jantina* :

Lelaki

Per

mpuan

6. Tarikh Lahir :

H H B B T T T T

7. Anak Yatim Piatu* : Yatim Piatu Yatim Piatu Tidak Berkenaan

8.

Kewarganegaraan* :

Warganegara

Status Belum Sah

Penduduk Tetap

Bukan Warganegara

Tiada Maklumat

9.

Keturunan* : Melayu

Cina

India

Orang Asli

Bumiputera Sabah

Bumiputera Sarawak

Lain-lain

10. Alamat Surat Menyurat

Bandar

-

Alamat

Poskod

No. Telefon Bapa/Ibu/Penjaga

Isikan maklumat berkaitan Bapa / Penjaga Utama pemohon bagi item 11 - 15.

11. Nombor KP Bapa/Penjaga Utama: (Tanpa tanda sempang "-")

12. Nama Bapa / Penjaga Utama :

13. Warganegara Bapa / Penjaga Utama* : Malaysia Bukan Warganegara

14. Pekerjaan Bapa/Penjaga Utama*

Pekerjaan : Tidak Bekerja Pesara

15. Pendapatan Bulanan Bapa/ Penjaga Utama RM (Sebulan)

Isikan maklumat berkaitan Ibu / Penjaga Kedua pemohon bagi item 16 - 20.

16. Nombor KP Ibu/Penjaga Kedua: (Tanpa tanda sempang "-")

18.

Warganegara Ibu / Penjaga Kedua* :

Malaysia

19.

Pekerjaan Ibu/Penjaga Kedua*

17. Nama Ibu / Penjaga Kedua :

Bukan Warganegara

20.

Pendapatan Bulanan Ibu/ Penjaga Kedua

RM

21.

Bilangan Tanggungan*

Seorang Dua Orang

Tiga Orang

Empat Orang

Lima Orang Enam Orang

Tujuh Orang

Lapan Orang

Pekerjaan : Tidak Bekerja Pesara

(Sebulan)

Sembilan orang Sepuluh orang atau lebih

Isikan maklumat berkaitan kegiatan Kokurikulum , item - 22.

22. Kegiatan Ko-kurikulum Pemohon*. Tandakan pencapaian tertinggi pemohon bagi setiap bidang.

a. Kepimpinan (Jawatan Yang Dipegang)

Ketua Pengawas/ Penolong Ketua Pengawas/ Ketua Pengawas Perpustakaan Pengawas/ Pengawas Perpustakaan/ Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf Penolong Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf

Jawatan Khas/ Imam dan Lain-lain yang setaraf

Ahli Jawatankuasa/ Lain-lain yang setaraf

b. Kokurikulum Sukan / Permainan (Pilih Peringkat)

Nama Sukan / Permainan :

Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Sekolah Mewakili Rumah/ Kelas

c. Kelab / Persatuan

Nama Kelab / Persatuan :

Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Sekolah Mewakili Rumah/ Kelas

e. Pasukan Unit Beruniform

Nama Unit Beruniform :

Mewakili Negara Mewakili Negeri

Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Sekolah

Mewakili Rumah/ Kelas

f. Pencapaian Khas/ Istimewa Murid (Pilih Peringkat)

Pencapaian Khas / Istimewa :

Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Sekolah Mewakili Rumah/ Kelas

PENCAPAIAN KOKURIKULUM TAMBAHAN

23. Kokurikulum Pendidikan Islam (Tandakan peringkat yang diwakili)

Acara (Nyatakan):

Antarabangsa Daerah/ Bahagian Kebangsaan Zon/Kelompok Negeri Sekolah

MAKLUMAT TAMBAHAN PERMOHONAN KE SBP ( DiIsi Untuk Pemohonan ke SBP Sahaja )

Jarak Sekolah Dari Rumah : km Jarak Rumah Dari Bandar Terdekat : km

Taraf Pendidikan Tertinggi Bapa/Ibu/Penjaga :

Status Murid *: Tinggal Bersama Bapa DAN Ibu Tinggal Bersama Bapa ATAU Ibu

Tinggal Bersama Penjaga

Sebab Tinggal Bersama Penjaga : Hubungan Penjaga dengan Murid : Cara Murid ke Sekolah : Murid Bawa Bekalan Makanan ke Sekolah* : Ya Tidak

Jika Ya, Nyatakan Jenis Makanan DiBawa :

Jika Tidak, Nyatakan Perbelanjaan Harian di Sekolah :

RM

sehari

Berapa Kali Makan Nasi Sehari* : kali

Tidak Makan Nasi

Jika Tidak Makan Nasi, Nyatakan Makanan Harian Yang DiAmbil : Jenis Kediaman / Rumah* :

Banglo Rumah Teres Apatment

Kondominium Rumah Pangsa

Bilangan Pakaian Seragam Sekolah DiMiliki : pasang

Bilangan Kasut Sekolah DiMiliki : pasang

Tandatangan murid Tandatangan Bapa/ Ibu/ Penjaga

Nama :

Nama :

Pengesahan Guru Besar

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya TERBUKTI terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, permohonan ini boleh dibatalkan dengan sendirinya.

Tandatangan Guru Besar

Nama : Tarikh : .

Cop Rasmi