LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN NEUROBLASTOMA

DI RUANG 7B RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

DISUSUN OLEH:

HENDRA PRIYADI

1514314901017

STIKES MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2015

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN NEUROBLASTOMA

DI RUANG 7B RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Telah Disahkan Dan Disetujui Pada:

Hari:

Tanggal:

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

............................................... ................................................

LAPORAN PENDAHULUAN

KASUS : Neuroblastoma

DEFINISI:

Neuroblastoma berasal dari embrionyc neural crest dan kelenjar adrenal

merupakan tempat yang sering terkena, tumor ini mempunyai keganasan yang

tinggi pada bayi dan anak. Biasanya di temukan pada anak usia 2-4 tahun.

Neuroblastoma adalah tumor embrional dari system saraf otonom yang mana sel

tidak berkembang sempurna. Neuroblastoma  merupakan tumor lunak, padat yang

berasal dari sel-sel crest neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal

dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma adalah tumor ganas yang terjadi pada

sistem persarafan yang berasal dari sel-sel saraf yang terdapat pada medula

adrenal dan system saraf simpatik

ETIOLOGI:

Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada

laporan yang menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-

anak) berkaitan dengan orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat

kimia tertentu seperti hidantoin, etanol, dll.

Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80%

kasus, meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali

kromosom 17, dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator

prognosis buruk.

KLASIFIKASI:

Beberapa sistem penentuan stadium staging, sistem kelompok evans dan

kelompok Onkologi Pediatrik (Pediatrik Oncology Group POG ). Sistem

klasifikasi stadium neuroblastoma terutama memakai sistem klasifikasi stadium

klinis neuroblastoma internasional (INSS).

Klasifikasi stadium INSS :

a) Stadium  I

Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan

atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negative.

b) Stadium IIA

Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional

ipsilateral negative.

c) Stadium IIB

Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar

limfe regional ipsilateral positif.

d) Stadium III

Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa

kelenjar limfe regional ipsi atau tanpa kelenjar limfe regional ipsilateral

positif.

e) Stadium IV :

Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang,

hati, kulit atau organ lainnya.

f) Stadium IVS

Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa

metastasis tulang(Willie, 2008).

System Pediatric Oncologic group (POG) membagi stadium neuroblastoma

menjadi :

a) Stadium A   

Tumor yang direseksi sacara kasar.

b) Stadium B   

Tumor local tidak direseksi.

c) Stadium C

Metastasis ke kelenjar limfe intraktivita yang tidak berdekatan

d) Stadium D

Metastasis di luar kelenjar limfe

e) Stadium Ds

Bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit metastasis terbatas pada

kulit, hati dan sumsum tulang

f) Stadium D Neonatus

Telah diketahui dengan mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum

tulang pada stadium ini merupakan factor prognosis yang buruk

MANIFESTASI KLINIK:

Gejala yang berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal,

paraspinal.

1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis

tengah.

2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih

3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah

4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah

5. Defisit sensoris

6. Hilangnya kendali sfingter

Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa leher atau toraks.

1. Limfadenopati servikal dan suprakavikular

2. Kongesti dan edema pada wajah

3. Disfungsi pernafasan

4. Sakit kepala

5. Proptosis orbital ekimotik

6. Miosis

7. Ptosis

8. Eksoftalmos

9. Anhidrosis 

Manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda tergantung dari  lokasi

metastasenya:

a) Neuroblastoma retroperitoneal

Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen,

pemeriksaan menemukan masa abdominal yang konsistensinya keras dan

nodular, tidak bergerak, massa tidak nyeri dan sering melewati garis tengah.

Pasien stadium lanjut sering disertai asites, pelebaran vena dinding abdomen,

edema dinding abdomen.

b) Neurobalstoma mediastinal

Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di

mediastinum superior  daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun

bila massa besar dapat menekan dan timbul batuk kering, infeksi saluran

nafas, sulit menelan. Bila penekanan terjadi pada radiks saraf spinal, dapat

timbul parastesia dan nyeri lengan.

c) Neuroblastoma leher

Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis atau

limfoma maligna. Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga

timbul syndrome paralisis saraf simpatis leher(Syndrom horner), timbiul

miosis unilateral, blefaroptosis dan diskolorasi iris pada mata.

d) Neuroblastoma pelvis

Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ sekitarnya

sehingga menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.

e) Neuroblastoma berbentuk barbell

yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke

dalam canalis vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang

belakang kaku tegak, kelainan sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia

ekstremitas bawah bahkan paralisis.

KOMPLIKASI:

Komplikasi dari neuroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang

relatif dini ke berbagai organ secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun

secara hematogen ke sum-sum tulang, tulang, hati, otak, paru, dan lain-lain.

Metastasis tulang umumnya ke tulang cranial atau tulang panjang

ekstremitas. Hal ini sering menimbulkan nyeri ekstremitas, artralgia, pincang pada

anak. Metastase ke sum-sum tulang menyebabkan anemia, hemoragi, dan

trombositopenia

PROGNOSIS

Kelangsungan hidup 5 tahun 60%. Kadang-kadang dilaporkan pemulihan

spontan.

Identifikasi factor prognosis spesifik adalah penting untuk perencanaan

terapi. Prediktor paling menonjol bagi keberhasilan adalah umur dan stadium

penyakit. Anak yang berusia kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak

berumur lebih tua dengan stadium penyakit yang sama. Angka ketahanan hidup

bayi dengan penyakit berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit

metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih.

Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai

prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan

makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi

konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk

anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson, 2000)

     Faktor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada tidaknya

ampilifikasi oncogen N-myc.

1. Ampilifikasi oncogen N-myc  di atas 10 kopi menunjukkan prognosis

buruk dan terapi perlu diperkuat.

2. Pasien stadium III tanpa  ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi

kombinasi agresif dan survival dapat mencapai 50%

3. Pasien stadium I/II  dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat

memiliki survival mencapai 90% lebih (Willie, 2008)

PATHOFISIOLOGI:

Neuroblastoma seringkali mulai pada jaringan syaraf dari kelenjar-kelenjar

adrenal. Ada dua kelenjar adrenal, satu diujung atas dari setiap ginjal dibelakang

dari perut bagian atas. Kelenjar-kelenjar adrenal menghasilkan hormon-hormon

penting yang membantu mengontrol denyut jantung, tekanan darah, gula darah,

dan cara tubuh bereaksi pada stres. Neuroblastoma mungkin juga mulai di dada,

pada jaringan syaraf dekat tulang belakang di leher, atau di sumsum tulang

belakang (spinal cord). Prognosis tergantung kepada usia anak, ukuran tumor dan

luasnya penyebaran tumor.

Neuroblastoma hematogen, terutama ke hati sum-sum tulang, skelet, dan

durameter intra cranial dapat menimbulkan tanda-tanda TIK.

Secara histologis neuroblasma terdiri dari sel bulat kecil dengan granula yang

banyak dengan area klasifikasi dengan nekrosis dengan pendarahan yang luas.

Neuroblasma merupakan tumor dengan vascularisasi banyak berwarna ungu

biasanya sulit dan dapat kistic. Tumor mudah pecah karena kapsulnya rapuh

sehingga dapat menimbulkan pendarahan selama operasi.

Stadium-stadium berikut digunakan untuk neuroblastoma:

a. Stadium 1

Pada stadium 1, tumor hanya ada disatu area dan semua tumor-tumor yang

dapat dilihat dikeluarkan sepenuhnya selama operasi.

b. Stadium 2

Stadium 2 dibagi kedalam stadium 2A dan 2B.

Stadium 2A: Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat

tidak dapat sepenuhnya dikeluarkan selama operasi.

Stadium 2B: Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat

mungkin sepenuhnya dikeluarkan selama operasi. Sel-sel kanker

ditemukan pada nodul-nodul limfa dekat tumor.

c. Stadium 3

Pada stadium 3, salah satu dari yang berikut adalah benar:

Tumor tidak dapat sepenuhnya dikeluarkan selama operasi dan telah

menyebar dari satu sisi tubuh ke sisi lain dari tubuh dan mungkin juga

telah menyebar ke nodul-nodul limfa yang berdekatan; atau

Tumor hanya di satu area, pada satu sisi tubuh, namun telah menyebar ke

nodul-nodul limfa pada sisi lain dari tubuh; atau

Tumor ditengah tubuh dan telah menyebar ke jaringan-jaringan atau

nodul-nodul limfa pada kedua sisi tubuh, dan tumor tidak dapat

dikeluarkan dengan operasi.

d. Stadium 4

Stadium 4 dibagi kedalam stadium 4 dan stadium 4S.

Pada stadium 4, tumor telah menyebar ke nodul-nodul limfa yang

berjauhan, kulit, atau bagian-bagian lain tubuh.

Pada stadium 4S, yang berikut adalah benar:

Anak lebih muda dari umur 1 tahun; dan

Kanker telah menyebar ke kulit, hati, dan/atau sumsum tulang; dan

Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat mungkin

sepenuhnya dikeluarkan selama operasi; dan/atau

Sel-sel kanker mungkin ditemukan pada nodul-nodul limfa dekat tumor.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

1) Foto abdomen bisa memperlihatkan klasifikasi tumor. Tumor adrenalis

menggeser ginjal, tetapi biasanya tidak merubah system pelvicalyces pada

urogram intravena atau pemeriksaan ultrasonografi.

2) Peningkatan kadar kartekolamin urina (VMA dan VA) mengkonfirmasi

diagnosis pada 90% kasus dan juga merupakan indicator rekuensi yang

sensitive. Kadang-kadang timbul metastasis tulang.

3) CT Scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher, dada dan

abdomen.

4) Punksi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi tumor atau metastase tumor.

5) Analisa urine untuk mengetahui adanya Vanillymandelic acid (VMA)

homovillic acid (HVA), dopamine, norepinephrine.

6) Analisa kromosom untuk mengetahui adanya gen N myc.

7) Meningkatnya ferritin, neuron spesific enolase (NSE), ganglioside (GDZ).

PENATALAKSANAAN

International Staging System untuk neuroblastoma menetapkan definisi

standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta mengelompokkkan

pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah, ditambah keadaan

sumsum tulang.

Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung cirri

tumor primer dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami

penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari

adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya penyakit sumsum tulang

dan gambaran tumor primer.

Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan,

pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk

tahap  II pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak

digunakan dan terkadang ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap

IVS mempunyai angka regresi spontan yang tinggi, dan penatalaksanaannya

mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.

Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk

kemoterapi, terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog

atau alogenik, penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan

imunoterapi dengan antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.

Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi multiagens secara simultan

atau bergantian.

1. Siklofosfamid – menghambat replikasi DNA.

2. Doksorubisin – mengganggu sintesis asam nukleat dan memblokir

transkripsi DNA.

3. VP-16 – menghentikan metaphase dan menghambat sintesis protein dan

asam nukleat.

Jenis terapi :

1. Neuroblastoma berisiko rendah

Perawatan untuk pasien neuroblastoma beresiko rendah meliputi:

a) Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi

dengan ketat).

b) Watchful waiting sendirian untuk bayi-bayi tertentu.

c) Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor

yang dikeluarkan atau jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan

dengan operasi.

d) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan

persoalan-persoalan serius dan tidak merespon secara cepat pada

kemoterapi.

e) Kemoterapi dosis rendah.

2. Neuroblastoma beresiko sedang

Perawatan untuk pasien neuroblastoma berisiko sedang mungkin meliputi :

a) Kemoterapi.

b) Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi.

c) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan

persoalan-persoalan yang serius dan tidak merespon secara cepat pada

kemoterapi.

3. Neuroblastoma beresiko tinggi

a) Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan

sebanyak mungkin tumor.

b) Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-

bagian lain tubuh dengan kanker.

c) Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).

d) Kemoterapi yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.

e) Percobaan klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi.

f) Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif

sebelum stem cell transplant.

g) Percobaan klinik dari stem cell transplant yang diikuti oleh 13-cis

retinoic acid.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEUROBLASTOMA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pemeriksaan fisik (contoh kasus)

1. Keadaan Umum :

Kesadaran baik, bayi tampak lemah, kulit pucat, tangis lemah, tanda-tanda

infeksi ada. BB : 2500 gr.

2. Sistem respirasi:

Hidung normal, gerakan dada simetris, hidung terpasang kanul 02 2 1

liter/menit, respirasi 72 X/menit reguler, Whezing -/-, Rochi -/-, sekret pada

jalan nafas (-).

3. Sistem Sirkulasi:

Akral hangat, kulit pink pale, kapillari refill normal, Ukuran dan posisi

anatomi jantung normal, S1 dan S2 normal reguler, Frekwensi nadi 136

X/menit reguler, denyut nadi arteri femoralis +, bendungan vena jugularis

(-), suhu 36,8 o C.

4. Neurologis:

Tidak tampak adanya paralise baik pada ektremitas maupun wajah. Ovula

simetris, lidah simetris. Tremor (-), Jeterry (-), kejang (-). Reflek moro (+),

reflek menggenggam (+), reflek menghisap (+). Babinski (-), kaku kuduk

(-), keringat dingin (-)

5. Gastrointestinal:

Rongga mulut tidak tampak kelainan anatomi, moniliasis (+), reflek

menghisap (-), kemampuan menelan baik, Peristaltik (+), minum kurang,

muntah,mual (+), hepar terjadi pembesaran ( hepatomegali ),terasa penuh

pada abdomen

6. Perkemihan:

Tanda hernia (-), paricocel (-), bak normal warna kuning jernih, frekwensi

12 X/24 jam. Tanda-tanda ISK (-).

7. Reproduksi:

Bayi laki-laki, ginekomasti (+),penis normal, skrotum agak padat dan

kemerahan.

8. Muskuloskeletal

Pada kepala terpasang wing nidle Dex 15 % 10 tetes/menit. Lingkar kepala

33 cm, hidrocephalus tidak ada, tidak ditemukan bulging pada ubun-ubun.

Tulang ektremitas normal, tulang belakang normal, spina bifida (-),

kekuatan ektremitas lemah, intoleransi aktifitas .

9. Endokrine:

Suhu tubuh 36,8 o C, Gula darah acak hasil lab 120 mg/%.

10. Integumen

Kulit pink pale, cyanosis (-), ikterus (-), turgor menurun, erytema (-),

petechie, ekimosis (+) kulit pada ektremitas bawah tampak kering, tidak

ada lecet dan kemerahan pada kulit sekitas anus dan skrotum, tampak nodul

kemerahan didaerah sakrum dan femur. Leher bersih dan tidak ditemukan

kelainan. Kulit tangan dan kaki normal. Bentuk dan ukuran serta posisi

telinga tidak tampak kelainan. Kebersihan kulit cukup.

11. Sosial

Kedua orang tua sering menanyakan keadaan anaknya dan meminta agar

segera bisa diajak pulang. Ibu ingin menyusui anaknya. Keluarga sangat

mengharapkan bayinya. Keluarga bertanya bagimana kemungkinan

anaknya. Orang tua takut karena anaknya banyak memakai selang.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko injury berhubungan dengan mengganasnya tumor, proliferasi sel,

dan dampak pengobatan.

2. Risiko infeksi berhubungan dengan menurunnya system pertahanan tubuh

3. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

4. Nyeri berhubungan dengan dilakukannya pemeriksaan diagnostic, efek

fisiologi neoplasma.

C. RENCANA KEPERAWATAN

1) Risiko injury berhubungan dengan mengganasnya tumor, proliferasi sel,

dan dampak pengobatan.

Tujuan: Mempertahankan kemoterapi

Kriteria hasil: Anak akan sembuh dari penyakit baik secara sebagian

maupun secara keseluruhan dan anak tidak akan mengalami komplikasi

dari kemoterapi

Intervensi:

a) Memberikan kemoterapi sesuai dengan anjuran

b) Siapkan anak dan keluarga apabila akan dilakukan pembedahan

c) Observasi tanda-tanda cystitis

d) Membantu anak dalam program radioterapi

1. Risiko infeksi berhubungan dengan menurunnya system pertahanan tubuh

Tujuan: Meningkatkan system pertahanan tubuh.

Kriteria hasil: Anak tidak akan memperlihatkan gejala-gejala infeksi

Intervensi:

a) Memberikan vaksinasi dari virus yang tidak diaktifkan (misalnya

varicella, polio salk, influenza)

b) Kolaborasi untuk pemberian obat

c) Menggunakan teknik aseptic untuk seluruh prosedur invasive

2. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

Tujuan: Mengurangi mual dan muntah.

Kriteria hasil: Anak tidak akan mengalami mual atau muntah.

Intervensi:

a) Kolaborasi untuk pemberian cairan infuse untuk mempertahankan

hidrasi.

b) Menghindari memberikan makanan yang memiliki aroma yang

merangsang mual atau muntah.

c) Menganjurkan makan dengan porsi kecil tapi sering.

4. Nyeri berhubungan dengan dilakukannya pemeriksaan diagnostic, efek

fisiologi neoplasma.

Tujuan: Mengurangi rasa nyeri

Kriteria hasil: Anak tidak akan mengalami rasa nyeri atau nyeri dapat

berkurang.

Intervensi:

a) Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri nonfarmakologi

b) Kaji adanya kebutuhan klien untuk mengurangi rasa nyeri

c) Evalasi efektivitas terapi pengurangan rasa nyeri secara teratur untuk

mencegah timbulnya nyeri yang berulang.

D. IMPLEMENTASI

Implementasi pada asuhan keperawatan neuroblastoma dilakukan sesuai

dengan intervensi yang telah di buat.

E. EVALUASI

Setelah dilakukan pelaksanaan tindakan keperawatan hasil yang diharapkan

sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil.

DAFTAR PUSTAKA

Bruner and suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol. 2, Jakarta: EGC.

Carpenito, LJ. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 . Jakarta: EGC

Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri  Edisi 3.  Jakarta: EGC.

De Jong,Wim. 2005. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup, dan

Dukungan Keluarga. Jakarta: ARCAN.

Doenges E.Marilyn. 2000. Rencana asuhan keperawatan , Jakarta: EGC

Japaries, Willie. 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI.

Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Jilid 3. Jakarta: EGC.

Suriadi & Yulianni,Rita. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: CV.

SAGUNG SETO.