56239474 laporan tutorial modul 1 blok 12 kusta

8/3/2019 56239474 Laporan Tutorial Modul 1 Blok 12 Kusta

1/22

Skenario I 1

1.SkenarioNYERI YANG MENYIKSA

Rizal, buruh bangunan berumur 35 tahun, datangke Puskesmas dengankeluhannyeri

sekali dikedua lengan menjalarkejari-jari tangankanankiri sejak 1 minggu yan lalu disertai

demam. Kepada Dokter Widi yang memeriksanya di Puskesmas, Rizaljuga mengatakan ada

bercakkemerahan berbentuk bulat seperti donat dipunggung, dada, dan dindingperut sejak 1

tahunyang lalu, tidakgatal, terasakebas bila diraba. Untuk bercakkemerahan itu, Rizal telah

berobat ke beberapa dokter danpengobatanalternatif, tetapikeluhannya tidak berkurang. Di

saat lengan Rizal terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu, bercak merah tersebut semakin

menebal.

Dokter Widi memeriksa suhu badan Rizal: 38C. Daripemeriksaan fisik, dokter

Widi menemukan siku lengankanankiriyangagak bengkak,pasien merasa sangat nyeri bila

disentuh atau digerakkan. Dokter Widijuga menemukan makula eritema menebal 4-5 buah

dengan diameter 8-13 cm menebal dengan bentukpunched out lession.

Dokterjuga melakukanpemeriksaan saraf tepi dan ditemukanpenebalan saraf

padan. Ulnaris sinistra dandextra, sangat nyeri bila ditekan tetapin. Auricularis magnus tidak

menebal. Dokter melakukan tes fungsi sarafpada makulaeritemanya, didapatkananestesipada

tes sensorik yang berupa uji panas dingin, uji rasa raba dan uji nyeri atau tusuk. Tidak

ditemukanclaw hands, tidak ditemukanatrofi m. Tenar dan m. Hipotenar, tidakadajariyang

mutilasi dan telescopicfinger.

Tes Gunawan (+). Kemudian dilakukanpemeriksaan laboratorium denganpemeriksaan

Ziehl Neelsen Reiz serum daricuping telinga danlesi dipunggung hasilnya BI (+2) dan MI (1%).

Padapemeriksaankerokankulit dengan KOH 10% darilesi tidak ditemukan hifa.

1.TerminologiMakula : bintik pucat pada kulit yang tidak menonjol pada permukaan

kulit (dorland)

Eritema : perubahanwarnakemerahanpadakulit yang disebabkanoleh

pelebaranpadakapilerygreversibel

Punched out lession : Lesi berbentuk bulat seperti donat (FK UI)

Anestesi : Kehilangan sensasi biasanya disebabkan oleh kerusakan saraf

danreseptor (Dorland)

Claw hands : Fleksi danatrofi dari tangan danjari-jemari


2/22

Skenario I 2

Atrofi : Pengurusan,pengecilan ukuran suatu sel,jaringan,organ,atau

bagian tubuh (Dorland)

M. Hipotenar : Otot intrinsikjarikelingking untuk fleksi,abduksi,oposisiyang

terdiri dari otot palmaris brefis, abduktor digitiminimi, fleksor

digitiminimi brefis danoponens digiti (Dorland)

M. Tenar : Otot abduktor danfleksoribu jari (Dorland)

Mutilasi : Terpotong, terputus suatu bagian tubuh

Telescopicfinger : Pemendekanjari-jariakibat adanyajaringanfibrosis

Tes Gunawan : Suatu tes untuk menentukan suatu keadaan dehidrasi di daerah

lesi. Pada tes ini, digunakan pena tinta yang digoreskan dari

daerah tengah lesikekulit normal.

P. Ziehl Neelsen : Suatu metodepewarnaan BTA

Ritz : Sampel serum dari cuping telinga yang digunakan untuk

pemeriksaan Ziehl Neelsen

Hifa : Benang benang halus padajamur

IB : Jumlah keseluruhan bakteripadapemeriksaan BTA, baik bakteri

hidup dan bakteri mati

IM : Presentasejumlah bakteri yang hidup yang ditemukan dalam

pemeriksaan BTA yang menentukanfaktorpenularan.

2.Identifikasi Masalah Mengapapasien merasakannyeri di kedua lengan menjalar kejari-jari tangan kanan kiri

disertai demam?

Apa yang menyebabkan terdapat bercak kemerahan berbentuk bulat seperti donat dipunggung, dada dan dindingperut?

Mengapa bercak merah tersebut makin menebal sejak Rizal merasanyeri sejak 1 mingguyanglalu?

Mengapakeluhan Rizal tidak berkurangwalaupun sudah berobat? Mengapa terjadi pembengkakan pada siku lengan kanan kiri pasien bila disentuh atau

digerakkan?

Mengapa bercak merah tersebut tidakgatal dan terasakebas bila diraba?


3/22

Skenario I 3

Mengapa ditemukan makula eritema menebal 4 5 buah dengan diameter 8 13 cmmenebal dengan bentukpunched out lession?

Mengapa terjadipenebalann. Ulnaris sinistra dan dextra dan sangat nyeri bila ditekan? Bagaimana interpretasi dari Tes Gunawan, Pemeriksaan Ziehl Neelsen, Pemeriksaan KOH

10%? Apa maknaklinis dariatrofi M. Tenar dan M. Hipotenar?

3.Analisi Masalah Nyeri dan demam menunjukkan adanya reaksi radang. Penjalaran nyeri tersebut

menunjukkanadanya reaksi radangpada sarafyang mempersarafi daerah lengan sampai

jari jari tangan yaitu neuritis. Saraf yang mungkin terkena yaitu n. Ulnaris dan n.

Medianus.

Bercak merah dapat ditemukan pada sifilis stadium 2 dan tinea korporis. Lesi berbentukdonat merupakan bentukkhas padapenyakit kusta tipe BB. Tandakebas padalesi tersebut

merupakanpatognomonikpadapenyakit kusta.

Neuritis disertai lesi semakin menebal dapat ditemukanpada reaksi tipe -1. Kemungkinantipekustapada skenarioadalah tipe BB yang ditunjangadanya lesi punched out lession di

punggung, dada dan dinding perut. Bercak merah semakin menebal karena terjadi

peningkatan sistem imun seluler.

Pengobatan tidakadekuat,pemeberian dosis obat tidak tepat. Pembengkakan pada siku kanan dan kiri akibat adanya penebalan n.ulnaris sinistra dan

dextraakibat reaksiimun. Kerusakan organ sensoris pada daerah makula eritema. Bercak merah tidak gatal

menyingkirkanreaksialergi.

Penebalann.ulnaris sinistra dandextraakibat adanyareaksi sistem imun Tes Gunawan untuk melihat kerusakan saraf otonom pada derah lesi dengan ditandai

keadaan dehidrasi di daerah lesi. Pemeriksaan Ziehl Neelson untuk melihat BTA.

Pemeriksaan KOH 10% untuk melihat jamurpada sediaan,jika tidak ditemukan hifa maka

hasilpemeriksaannegatif. BI (+2) = ditemukan 1 10 BTA dalam 10 lapangpandang. MI

(1%) = terdapat 1 BTA utuh dalam 100 BTA yang ditemukan.


4/22

Skenario I 4

4.Sistematika Masalah

ANAMNESIS

Keluhan Utama:nyeri dikedualengan menjalarkejari-jari tangankanankiri sejak 1 minggu yang

lalu disertai demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

y Bercakkemerahan berbentuk bulat seperti donat dipunggung, dada dan dindingperutsejak 1 tahunyglalu, tidakgatal dan terasakebas bila diraba

y Bercak merah semakin menebal saat nyeri terasa sejak seminggu yanglaluRiwayat Pengobatan:

berobat ke dokter danalternatiftetapikeluhan tidak berkurang

Pemeriksaan Fisik

Vital sign: 38o

C

Siku lengankanankiriagak bengkak,nyeri bila disentuh atau digerakkan


5/22

Skenario I 5

Makulaeritema menebal 4-5 buah, diameter 8-13 cm,punched out lesion

Saraftepi

n. Ulnaris sinistra dan dextrapenebalan,nyeri tekan

N. Aurikularis magnus tidak menebal

Tes fungsi sarafanestesi

Tidak ditemukanclaw hands,atrofi m.tenar dan m. Hipotenar, mutilasi dan telescopicfinger

Pemeriksaan Penunjang

Tes Gunawan (+)

Pemeriksaan Ziehl Neelson Reiz serum BI (+2), MI (1%)

Pemeriksaankerokankulit dengan KOH 10% tidak ditemukan hifa

Diagnosis Banding

Pitiriasis versikolor

Tineakorporis Psoriasis Sifilis II

DIAGNOSIS

Kusta tipe BB + reaksikusta tipe 1

Penatalaksanaan


6/22

Skenario I 6


7/22

Skenario I 7

KUSTA

1. DefinisiIstilah kusta berasal dari bahasa sansekerta, yakni kustha berarti kumpulan gejala-gejala kulit

secara umum. Penyakit kusta disebut juga Morbus Hansen, sesuai dengan nama yang

menemukan kuman yaitu Dr. Gerhard Armauwer Hansen pada tahun 1874 sehingga penyakit ini

disebut Morbus Hansen. Kusta merupakan penyakit infeksi yang kronik dan penyebab ialah

Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama,

lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali

susunan saraf pusat (Kosasih, 2002).

2. EpidemiologiPenyakit ini diduga berasal dari Afrika atau Asia Tengah yang kemudian menyebar keseluruh

dunia lewat perpindahan penduduk ini disebabkan karena perang, penjajahan, perdagangan antar

benua dan pulau-pulau. Penyakit ini masuk ke Indonesia diperkirakan pada abad ke IV-V yang

diduga dibawa oleh orang-orang India yang datang ke Indonesia untuk menyebarkan agamanya

dan berdagang.

Cara-cara penularan penyakit kusta sampai saat ini masih merupakan tanda tanya. Yang

diketahui hanya pintu keluar kuman kusta dari tubuh si penderita, yakni selaput lendir hidung.

Tetapi ada yang mengatakan bahwa penularan penyakit kusta adalah:

a. Melalui sekret hidung, basil yang berasal dari sekret hidung penderita yang sudah

mengering, diluar masih dapat hidup 27 x 24 jam.

b. Kontak kulit dengan kulit. Syarat-syaratnya adalah harus dibawah umur 15 tahun, dan adanya

kontak yang lama dan berulang-ulang.


8/22

Skenario I 8

Menurut Ress (1975) dapat ditarik kesimpulan bahwa penularan dan perkembangan penyakit

kusta hanya tergantung dari dua hal yakni jumlah atau keganasan Microbacterium leprae dan

daya tahan tubuh penderita. Disamping itu faktor-faktor yang berperan dalam penularan ini

adalah :

- Usia : Anak-anak lebih peka dari pada orang dewasa

- Jenis kelamin : Laki-laki lebih banyak dijangkiti

- Ras : Bangsa Asia dan Afrika lebih banyak dijangkiti

- Kesadaran sosial :Umumnya negara-negara endemis kusta adalah negara dengan tingkat sosial

ekonomi rendah

- Lingkungan : Fisik, biologi, sosial, yang kurang sehat (Zulfikli, 2003).

Di Indonesia penderita anak-anak di bawah umur 14 tahun didapatkan 13 %, tetapi anak di

bawah umur 1 tahun jarang sekali. Frekuensi tertinggi terdapat pada kelompok umur antara 25-

35 tahun. Kusta terdapat dimana-mana, tertama di Asia, Afrika, Amerika latin, daerah tropis dan

subtropics, serta masyarakat yang social ekonominya rendah.

Gambar 2.1 Penyebaran Lepra di Dunia ( WHO, 2002)


9/22

Skenario I 9

3. EtiologiKuman penyebabnya adalahMycobacterium leprae yang ditemukan oleh G. A. Hansen pada

tahun 1874 di Norwegia.M.leprae berbentuk basil dengan ukuran 3-8 Um x 0,5 Um, tahan asam

dan alkohol, serta positif Gram. Sampai sekarang belum dapat dibiakkan dalam media

artifisial. Masa replikasi kuman memerlukan waktu yang sangat lama dibandingkan dengan

kuman lain, yaitu 2-21 hari. Oleh karena itu masa tunas menjadi lama, yaitu rata-rata 25 tahun

(Kosasih, 2002).

4. PatogenesisM. leprae berpredileksi di daerah-daerah tubuh yang relatif lebih dingin. Ketidakseimbangan

antara derajat infeksi dan derajat penyakit disebabkan oleh respon imun yang berbeda yang

menyebabkan timbulnya reaksi granuloma setempat atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri

atau progresif. Oleh karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai penyakit imunologik. Gejala

klinisnya lebih sebanding dengan tingkat reaksi selularnya daripada intensitas infeksinya.

Meskipun cara masuk M. leprae ke dalam tubuh masih belum diketahui dengan pasti,

beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa yang tersering ialah melalui kulit yang lecet

pada bagian tubuh yang bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal. Pengaruh, M leprae terhadap

kulit bergantung pada faktor imunitas seseorang, kemampuan hidup M. leprae pada, suhu tubuh

yang rendah, waktu regenerasi yang lama, serta sifat kuman yang avirulens dan nontoksis.

M. leprae merupakan parasit obligat intraselular yang terutama terdapat pada sel makrofag di

sekitar pembuluh darah superfisial pada dermis atau sel Schwann di jaringan saraf. Bila kuman

M. leprae masuk ke dalam tubuh, maka tubuh akan bereaksi mengeluarkan makrofag (berasal

dari sel monosit darah, sel mononuklear, histiosit) untuk memfagositnya. Pada kusta tipe TT

kemarnpuan fungsi sistem imunitas selular tinggi, sehingga makrofag sanggup menghancurkan

kuman. Sayangnya, setelah semua kuman di fagositosis, makrofag akan berubah menjadi sel

epiteloid yang tidak bergerak aktif dan kadang-kadang bersatu membentuk sel datia Langhans.Bila infeksi ini tidak segera diatasi, maka akan terjadi reaksi berlebihan dan massa epiteloid akan

menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan di sekitarnya.

Sel Schwann merupakan sel target untuk pertumbuhan M. leprae. Sel Schwann memiliki

fungsi untuk demielinisasi dan hanya sedikit fungsinya sebagai fagositosis. Jadi, bila terjadi


10/22

Skenario I 10

gangguan imunitas tubuh dalam sel Schwann, kuman dapat bermigrasi dan beraktivasi.

Akibatnya aktivitas regenerasi saraf berkurang dan terjadi kerusakan saraf yang progresif.

Sedangkan pada kusta tipe LL, terjadi kelumpuhan sistem-imunitas, dengan demikian

makrofag tidak mampu menghancurkan kuman sehingga kuman dapat bermultiplikasi dengan

bebas, yang kemudian dapat merusak jaringan (Kosasih, 2002).

Gambar 2.2 Patogenesis Berbagai Reaksi Lepra

5. Gejala KlinikPerbandingan gejala klinik Morbus-Hansen Pausibasilar dan Multibasilar disajikan dalam

tabel berikut:

PB (Pausibasilar) MB (Multibasilar)

Lesi kulit (macula yang

datar, papul yangmeninggi, infiltrate, plak

eritem, nocus)

1-5 lesi

Hipopigmentasi/eritemaDistribusi tidak simetris

>5 lesi

Distribusi lebih simetris

Kerusakan saraf

(menyebabkan hilangnyasensasi/kelemahan otot

yang dipersarafi oleh

saraf yang terkena

Hilangnya sensasi yang jelas

Hanya satu cabang saraf

Hilangnya sensasi kurang

jelasBanyak cabang saraf

BTA Negatif Positif

Tipe

Indeterminate (I), Tuberkuloid (T),

Borderline tuberkuloid (BT)

Lepromatosa (LL),

Borderline lepromatous(BL), Mid borderline (BB)

Gejala klinik Morbus-Hansen Pausibasilar


11/22

Skenario I 11

Karakteristik Tuberkuloid Borderline

Tuberkuloid

Indeterminate

Lesi

Tipe Macula atau maculadibatasi infiltrate

Macula dibatasiinfiltrat

Macula

Jumlah Satu atau beberapa Satu dengan lesisatelit

Satu atau beberapa

Distribusi Terlokasi danasimetris

asimetris Bervariasi

Permukaan Kering,skuama Kering,skuama Dapat halus agakberkilat

Sensibilitas hilang hilang Agak terganggu

BTA

Pada lesi kulit negatif Negatif, atau 1+ Biasanya negatif

Tes Lepromin* Positif kuat (3+) Positif (2+) Meragukan

*Tes Lipromin (Mitsuda) untuk membantu penentuan tipe, hasilnya baru dapat diketahui setelah

3minggu.

Gejala klinik Morbus-Hansen Multibasilar

Karakteristik Lepromatosa Borderline

Lepromatosa

Mid-borderline

Lesi

Tipe Macula, infiltrate difus,papul, nodus

Macula, plak, papul Plak, lesi bentuk kubah,lesi punched out

Jumlah Banyak distribusi luas,praktis tidak ada kulit

sehat

Banyak tapi kulitsehat masih ada

Beberapa, kulit sehat (+)

Distribusi Simetris Cenderung simetris Asimetris

Permukaan Halus dan berkilap Halus dan berkilap Sedikit berkilap, beberapa

lesi kering

Sensibilitas Tidak terganggu Sedikit berkurang Berkurang

BTA

Pada lesi

kulit

Banyak Banyak Agak banyak

Pada

hembusanhidung

Banyak Biasanya tidak ada Tidak ada

TesLepromin*

Negatif Negatif Biasanya negatif

*Tes Lipromin (Mitsuda) untuk membantu penentuan tipe, hasilnya baru dapat diketahui setelah

3minggu.

Perbedaan lepra tipe tuberculoid dan lepromatous ditunjukkan lewat skema berikut ini :


12/22

Skenario I 12

(www.ncbi.nlm.nih.gov, 2001)


13/22

Skenario I 13

Gambar 2.3 Foto Manifestasi Tuberculoid Lepra di Punggung

Gambar 2.4 Foto Manifestasi Tuberculoid Lepra di Wajah

6. Dasar diagnosisSebagaimana lazimnya dalam bentuk diagnosis klinik, dimulai dengan inspeksi, palpasi, lalu

digunakan pemeriksaan yang menggunakan alat sederhana, yaitu jarum, kapas, tabung reaksi

masing-masing dengan air panas dan air dingin, pensil, dan sebagainya. Kelainan kulit pada

penyakit kusta tanpa komplikasi dapat hanya berbentuk makula saja, infiltrat, saja atau

keduanya. Kusta mendapat julukan The great imitator dalam penyakit kulit sehingga perlu

didiagnosa banding dengan penyakit-penyakit kulit yang lain. Diagnosa bandingnya antara lain

adalah: dermatofitosis, tinea versikolor, ptiriasis rosea, ptiriasis alba, dermatitis seboroika,


14/22

Skenario I 14

psoriasis, neurofibromatous, granuloma anulare, xantomatosis, skleroderma, leukemia kutis,

tuberkulosis kutis verukosa dan birth mark(Kosasih, 2002).

Kalau secara inspeksi mirip penyakit lain, ada tidaknya anestesia sangat banyak mebantu

penentuan diagnosis, meskipun tidak terlalu jelas. Hal ini dengan mudah dilakukan dengan

menggunakan jarum terhadap rasa nyeri, kapas terhadap rasa raba, dan dapat juga dengan rasa

suhu, yaitu panas dan dingin dengan tabung reaksi. Perhatikan pula ada tidaknya dehidrasi di

daerah lesi yang dapat dipertegas dengan menggunakan pensil tinta (tanda Gunawan). Cara

menggoresnya mulai dari tengah lesi ke arah kulit normal. Dapat pula diperhatikan adanya

alopesia di daerah lesi (Siregar, 2003).

Mengenai saraf perifer yang perlu diperhatikan ialah pembesaran, konsistensi, dan nyeri atau

tidak. Hanya beberapa saraf superfisial yang dapat dan perlu diperiksa, yaitu N. fasialis, N.

aurikuralis magnus, N. radialis, N. ulnaris, N. medianus, N. poplitea lateralis, dan N. tibialis

posterior. Untuk tipe lepramatosa kelainan saraf biasanya bilateral dan menyeluruh, sedang

untuk tipe tuberkuloid kelainan sarafnya lebih terlokalisasi mengikuti tempat lesinya.

Deformitas pada kusta, sesuai dengan patofisiologinya, dapat dibagi dalam deformitas primer

dan sekunder. Deformitas primer sebagai akibat lansung oleh granuloma yang terbentuk sebgai

reaksi terhadap M. leprae, yang mendesak dan merusak jaringan di sekitarnya, yaitu kulit,

mukosa traktus respiratorius atas, tulang-tulang jari, dan wajah. Deformitas sekunder terjadi

sebagai akibat kerusakan saraf, umumnya deformitas diakibatkan keduanya, tetapi terutama

karena kerusakan saraf. Gejala-gejala kerusakan saraf:

1. N. ulnaris: anestesia pada ujung jari anterior kelingking dan jari manis, clawingkelingking dan jari manis, atrofi hipotenar dan oto interoseus serta kedua otot lumbrikalis

medial

2. N. medianus: anestesia pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk, dan jari tengah,tidak mampu aduksi ibu jari, clawing ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, ibu jari

kontraktur, atrofi otot tenar dan kedua otot lumbrikalis lateral

3. N. radialis: anestesia dorsum manus, serta ujumg proksimal jari telunjuk, tangan gantung(wrist drop), tak mampu ekstensi jari-jari atau pergelangan tangan

4. N. poplitea lateralis: anestesia tungkai bawah, bagian lateral dan dorsum pedis, kakigantung (foot drop), kelemahan otot peroneus.


15/22

Skenario I 15

5. N. tibialis posterior: anestesia telapak kaki, claw toes, paralisis otot intristik kaki dankolaps arkus pedis

6. N. fasialis: lagoftalmus ( cabang temporal dan zigomatik), kehilangan ekspresi wajah dankegagalan mengaktupkan bibir (cabang bukal, mandibular dan servikal)

7. N. trigeminus: anestesia kulit wajah, kornea dan konjungtiva mata.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan bakterioskopik

Pemeriksaan bakterioskopik digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan

pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat dari kerokan jaringan kulit atau usapan dan kerokan

mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan terhadap basil tahan asam, antara lain dengan

pewarnaan Ziehl-Neelsen. Jumlah tempat yang diambil untuk pemeriksaan ruitn sebaiknya

minimal 4-6 tempat, yaitu kedua cuping telinga bagian bawah dan 2-4 lesi lain yang paling aktif

(yang paling eritematosa dan infiltratif).

Cara pengambilan bahan dengan menggunakan skapel steril. Setelah lesi tersebut didesinfeksi

kemudian dijepit antara ibu jari dan jari telunjuk agar menjadi iskemik, sehingga kerokan

jaringan mengandung sedikit mungkin darah. Irisan yang dibuat harus sampai di dermis,

melampaui subepidermal clear zone agar mencapai jaringan yang diharapkan banyak

mengandung sel Virchow (sel lepra) yang di dalamnya mengandung basil M.leprae. Kerokan

jaringan itu dioleskan di gelas alas, difiksasi di atas api, kemudian diwarnai dengan pewarnaan

Ziehl-Neelsen (Kosasih, 2002).

Sediaan mukosa hidung diperoleh dengan cara nose blows, terbaik dilakukan pada pagi hari

yang ditampung pada sehelai plastik. Cara lain mengambil bahan kerokan mukosa hidung

dengan alat semacam skalpel kecil tumpul atau bahan olesan dengan kapas. Sediaan dari mukosa

hidung jarang dilakukan karena: kemungkinan adanya M. Atipikdan M. leprae tidak pernah

positif jika pada kulit negatif.

M. leprae tergolong basil tahan asam (BTA) akan tampak merah pada sediaan. Dibedakan

bentuk batang utuh (solid), batang terputus (fragmented), dan butiran (granular). Bentuk solid

adalah basil hidup, sedangkan fragmented dan granular merupakan bentuk mati. Kepadatan BTA

tanpa membedakan solid dan nonsolid pada sebuah sediaan dinyatakan dengan indeks bakteri

(IB) dengan nilai dari 0 sampai 6+ menurut Ridley. 0 bila tidak ada BTA dalam 100 lapang


16/22

Skenario I 16

pandang (LP), 1+ bila 1-10 BTA dalam 100 LP, 2+ bila 1-10 BTA dalam 10 LP, 3+ bila 1-10

BTA rata-rata dalam 1 LP, 4+ bila 11-100 BTA rata-rata dalam 1 LP, 5+ bila 101-1000 BTA

rata-rata dalam 1 LP, 6+ bila >1000 BTA rata-rata dalam 1 LP. Pemeriksaan dengan

menggunakan mikroskop cahaya dengan minyak emersi pada pembesaran lensa obyektif 100x.

IB seseorang adalah IB rata-rata semua lesi yang dibuat sediaan.

2. Pemeriksaan histopatologik

Adanya massa epiteloid yang berlebihan dikellingi oleh limfosit yang disebut tuberkel akan

menjadi penyebab utama kerusakan jaringan dan cacat. Pada penderita dengan sistem imunitas

selular rendah atau lumpuh, histiosit tidak dapat menghancurkan M. leprae yang sudah ada di

dalamnya, bahkan dijadikan tempat berkembang biak dan disebut sel Virchow atau sel lepra atau

sel busa.

Granuloma adalah akumulasi makrofag dan atau derivat-derivatnya. Gambaran histopatologik

tipe tuberkuloid adalah tuberkel dan kerusakan saraf yang lebih nyata, tidak ada basil atau hanya

sedikit dan nonsolid. Pada tipe lepromatosa terdapat kelim sunyi subepidermal (subepidermal

clear zone), yaitu suatu daerah langsung di bawah epidermis yang jarinagnnya tidak patologik

(Kosasih, 2002).

3. Pemeriksaan serologik

Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada tubuh seseorang yang

terinfeksi oleh M. leprae. Antibodi yang terbentuk dapat bersifat spesifik terhadap M. leprae,

yaitu antibodi anti phenolic glycolipid-1 (PGL-1) dan antibodi antiprotein 16 kD serta 35 kD.

Sedangkan antibodi yang tidak spesifik antara lain antibodi anti-lipoarabinomanan (LAM), yamg

juga dihasilkan oleh kumanM. tuberculosis. Macam-macam pemeriksaan serologik kusta ialah:

y Uji MLPA (M. leprae Particle Aglutination)y Uji ELISAy ML dipstick (M. leprae dipstick)

7. Reaksi KustaReaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalan penyakit yang sebenarnya

kronik. Klasifikasi yang sering dipakai adalah:

y E.N.L (eritema nodusum leprosum)y Reaksi reversalatau upgrading


17/22

Skenario I 17

E.N.L terutama timbul pada tipe lepramatosa polar dan dapat pula pada BL, berarti makin tinggi

tingkat multibasilarnya makin besar kemungkinan timbulnya E.N.L. Secara imunopatologis

E.N.L termasuk respons imun humoral, berupa fenomena kompleks imun akibat reaksi antara

antigen M. Leprae + antibodi (IgM, Ig G) + komplemen kompleks imun. Kadar

immunoglobulin penderita kusta lepramatosa lebih tinggi daripada tuberkuloid. Hal ini terjadi

oleh karena pada tipe lepramatosa jumlah basil jauh lebih banyak daripada tipe tuberkuloid.

E.N.L lebih banyak terjadi pada pengobatan tahun kedua. Hal ini dapat terjadi karena pada

pengobatan, banyak basil lepra yang mati dan hancur, yang berarti banyak antigen yang

dilepaskan dan bereaksi dengan antibodi, serta mengaktifkan sistem komplemen. Kompleks

imun tersebut terus beredar dalam sirkulasi darah yang akhirnya dapat melibatkan berbagai

organ.

Pada kulit akan timbul gejala klinis yang berupa nodus eritema, dan nyeri dengan tempat

predileksi di lengan dan tungkai. Bila mengenai organ lain dapat menimbulkan gejala seperti

iridosiklitis, neuritis akut, limfadenitis, artritis, dan nefritis akut dengan adanya proteinuria.

Reaksi reversalhanya dapat terjadi pada tipe borderline (Li, BL, BB, BT, Ti) sehingga disebut

juga reaksi borderline. Yang memegang peranan utama dalam hal ini adalah SIS, yaitu terjadi

peningkatan mendadak SIS. Meskipun faktor pencetusnya belum diketahui pasti diperkirakan

ada hubungannya dengan reaksi hipersensitifitas tipe lambat. Umunya terjadi pada pengobatan 6

bulan pertama. Neuritis akut dapat menyebabkan kerusakan saraf secara mendadak sehingga

memerlukan pengobatan yang memadai (Kosasih, 2002).

Tipe lepra yang termasuk borderline ini dapat bergerak bebas ke arah TT atau LL dengan

mengikuti naik turunnya SIS, sebab setiap perubahan tipe selalu disertai perubahan SIS pula.

Begitu pula reaksi revesal, terjadi peningkatan SIS, hanya bedanya terjadi secara cepat dan

mendadak. Isitilah downgradinguntuk menunjukkan pergeseran ke arah lepromatosa.

Gejala klinik reaksi reversal ialah umunya sebagian atau seluruh lesi yang telah ada

bertambah aktif dan atau timbul lesi baru dalam waktu yang realtif singkat. Artinya lesi

hipopigmentasi menjadi eritema, lesi eritema menjadi makin eritematosa, lesi makula menjadi

infiltrat, lesi infiltrat makin infiltratif dan lesi lama menjadi bertambah luas.

Kalau diperhatikan kembali reaksi E.N.L dan reversal secara klinis, E.N.L dengan lesi

eritema nodusum sedangkan reversal tanpa nodus sehingga disebut reaksi lepra nodular,

sedangkan reaksi reversaladalah reaksi non nodular.


18/22

Skenario I 18

8. PenatalaksanaanPengobatan kusta disarankan memakai program Multi Drugs Therapy (MDT), yang

direkomendasikan oleh WHO sejak 1981. Tujuan dari program MDT adalah: mengatasi

resistensi dapson yang semakin meningkat, menurunkan angka putus obat (drop-out rate) dan

ketidaktaatan penderita (Kosasih, 2002).

WHO mengklasifikasikan kusta menjadi 2 berdasarkan atas adanya kuman tahan pada

pemeriksaan bakterioskopis untuk pemilihan rejimen MDT :

1. Kusta Pausibasilar (PB)Kusta dengan basil tahan asam (BTA) negatif pada sediaan hapus, yaitu : tipe I

(Interminate), TT (Tuberculoid) dan BT (Borderline tuberculoid).

2. Kusta Multibasilar (MB)Kusta dengan BTA positf pada sediaan hapus, yaitu : BB (Borderline), BL (Borderline

lepromatous) dan LL (Lepromatosa).

Obat obat dalam rejimen MDT-WHO

1. DapsonSifat dan Farmakologi : Obat ini bersifat bakteriostatik dengan menghambat enzim

dihidrofolat sintetase. Dapson bekerja sebagai anti metabolit PABA. Indeks morfologi

kuman penderita LL yang diobati dengan Dapson biasanya menjadi nol setelah 5 sampai

6 bulan.

Dosis : Dosis tunggal yaitu 50-100 mg/hari untuk dewasa atau 2 mg/kg berat badan

untuk anak-anak.

Efek samping : Erupsi obat, anemia hemolitik, leukopenia, insomnia, neuropatia,

nekrolisis epidermal toksik, hepatitis dan methemoglobinemia. Efek samping tersebut

jarang dijumpai pada dosis lazim.

2. RifampisinSifat dan Farmakologi : Rifampisin merupakan bakterisidal kuat pada dosis lazim dan

merupakan obat paling ampuh untuk kusta saat ini. Rifampisin bekerja menghambat

enzim polimerase RNA yang berikatan secara irreversibel. Namun obat ini harganya

mahal dan telah dilaporkan adanya resistensi.

Dosis : Dosis tunggal 600 mg/hari (atau 5-15 mg/kgBB) mampu membunuh kuman kira-

kira 99.9% dalam waktu beberapa hari.


19/22

Skenario I 19

Efek samping : hepatotoksik, nefrotoksik, gejala gastrointestinal dan erupsi kulit.

3. KlofaziminSifat dan Farmakologi : Obat ini bersifat bakteriostatik setara dengan dapson. Bekerjanya

diduga melalui gangguan metabolisme radikal oksigen. Obat ini juga mempunyai efek

anti inflamasi sehingga berguna untuk pengobatan reaksi kusta.

Dosis : 50 mg/hari atau 100 mg tiga kali seminggu dan untuk anak-anak 1 mg/kgBB/hari.

Selain itu dosis bulanan 300 mg juga diberikan setiap bulan untuk mengurangi reaksi tipe

I dan 2.

Efek samping : Hanya terjadi pada dosis tinggi berupa gangguan gastrointestinal (nyeri

abdomen, diare, anoreksia dan vomitus).

4. Etionamid dan ProtionamidKedua obat ini merupakan obat anti tuberkulosis dan hanya sedikit dipakai pada

pengobatan kusta. Obat ini bekerja bakteriostatik, cepat menimbulkan resistensi, lebih

toksik, harganya mahal serta hepatotoksik, oleh karenanya sekarang tidak dianjurkan lagi

pada rejimen pengobatan kusta.

Obat Kusta BaruPada pelaksanaan program MDT-WHO masalah-masalah yang timbul yaitu : adanya

resistensi kuman terhadap rifampisin dan lamanya pengobatan terutama pada kusta MB. Pada

penderita kusta PB timbul masalah yaitu masih menetapnya lesi kulit setelah 6 bulan pengobatan

dan Late Reversal Reaction (LVR) yang timbul justru setelah selesai MDT.

Maka diperlukan obat-obat baru yang memenuhi syarat antara lain : Bersifat bakterisidal kuat

terhadap M. leprae, tidak anatagonis terhadap obat yang sudah ada, aman dan akseptabilitas

penderita baik, dapat diberikan per oral dan sebaiknya diberikan tidak lebih dari sehari sekali.

Obat-obat yang sudah terbukti efektif tersebut adalah : ofloksasin, minosiklin dan klaritomisin.

A. OfloksasinOfloksasin merupakan obat turunan fluorokuinolon yang paling efektif terhadap M.

leprae, dibandingkan dengan siprofloksaisn dan pefloksasin. Kerjanya melalui hambatan

pada enzim girase DNA mikobakterium.

B. Minosiklin


20/22

Skenario I 20

Minosiklin merupakan turunan tetrasiklin yang bersifat lipofilik sehingga mampu

menembus dinding M. leprae. Minosiklin bekerja dengan menghambat sintesis protein

melakui mekanisme yang berbeda dengan obat anti kusta yang lain.

C. KlaritromisinKlaritromisin merupakan golongan makrolid yang mempunyai aktivitas bakterisidal

dengan menghambat suntesis protein melalui mekanisme yang lain dari minosiklin.

Skema Rejimen MDT-WHOWHO membuat klasifikasi program rejimen MDT-WHO karena fasilitas bakterioskopik

tidak selalu tersedia sehingga klasifikasi untuk rejimen ini juga didasarkan lesi kulit dan jumlah

saraf yang terkena. Klasifikasi kusta untuk kepentingan rejimen MDT oleh WHO (1997) terbagi

dalam 3 grup :

1. Rejimen PB dengan lesi kulit 2-5 buah.Rejimen terdiri dari : Rifampisin 600 mg sebulan sekali, dibawah pengawasan, ditambah

dapson 100 mg/hari (1-2 mg/kgBB) swakelola selama 6 bulan.

2. Rejimen MB dengan lesi kulit lebih dari 5 buahRejimen terdiri atas kombinasi rifampisin 600 mg sebulan sekali di bawah pengawasan,

dapson 100 mg/hari swakelola, ditambah klofazimin 300 mg sebulan sekali diawasi dan

50 mg/hari swakelola. Lama pengobatan 1 tahun.

3. Rejimen PB dengan lesi tunggalRejimen terdiri atas rifampisin 600 mg ditambah ofloksasin 400 mg dan minosiklin 100

mg dosis tunggal.

Dosis tersebut merupakan dosis dewasa, untuk anak-anak disesuaikan dengan berat-badan ( lihattabel) (Pramesemara, 2009).

Tabel Obat dan Dosis Rejimen MDT-PB

Dapson Rifampisin

Dewasa 100 mg/hari 600 mg/bulan diawasi

Anak-anak 10-14tahun* 50 mg/hari 450 mg/bulan diawasi

*Sesuaikan dosis bagi anak-anak yang lebih kecil dari 10 tahun. Misalnya dapson 25 mg/hari dan

rifampisin 300 mg/bulan diawasi.

Tabel Obat dan Dosis Rejimen MDT-MB


21/22

Skenario I 21

Dapson Rifampisin Klofamizin

Dewasa100

mg/hari600 mg/bulan

diawasi 50 mg/hari dan 300 mg/bulan diawasi

Anak-anak 10-14tahun*

50mg/hari

450 mg/bulandiawasi

50 mg selang sehari dan 150 mg/bulandiawasi

*Sesuaikan dosis bagi anak-anak yang lebih kecil dari 10 tahun. Misalnya dapson 25 mg/hari danrifampisin 300 mg/bulan diawasi, klofazimin 50 mg 2x seminggu, dan klofazimin 100 mg/bulan

diawasi.

Tabel Obat dan Dosis Rejimen MDT-PB lesi tunggal

Dapson Ofloksasin Minosiklin

Dewasa 600 mg 400 mg 100 mg

Anak-anak 5-14 tahun* 300 mg 200 mg 50 mg

(dosis tunggal dan dimakan bersama-sama)* Tidak direkomendasikan pada wanita hamil dan anak-anak lebih kecil dari 5 tahun.

Pengobatan pada situasi khusus

A.Penderita yang tidak dapat makan rifampisinSituasi ini mungkin disebabkan karena alergi, hepatits kronis atau resisten terhadap obat ini.

Tabel Rejimen untuk penderita yang tidak dapat makan rifampisin

Lama pengobatan Jenis obat Dosis

6 bulan Klofazimin 50 mg/hari

Ofloksasin 400 mg/hari

Minosiklin 100 mg/hari

Diikuti dengan Klofazimin dengan 50 mg/hari

18 bulan Ofloksasin Atau 400 mg/hariMinosiklin 100 mg/hari

B.Penderita yang menolak klofaziminSituasi ini disebabkan pasien yang khawatir akan pewarnaan kulit. Pengobatan diganti dengan

ofloksasin 400 mg/hari selama 12 bulan atau minosiklin 100 mg/hari selama 12 bulan.

Pengobatan kusta selama kehamilan dan menyusui

Kusta sering eksaserbasi pada saat hamil oleh sebab itu obat MDT harus tetap diberikan.

WHO menyatakan obat MDT standar aman dipakai selama kehamilan dan menyusui, bagi ibu

dan bayinya, sehingga tidak perlu mengubah dosis. Obat dapat keluar melalui ASI dalam junlah

kecil tetapi tidak ada laporan efek samping obat pada bayi kecuali pewarnaan kulit akibat

klofazimin. Obat dosis tunggal bagi bercak tunggal ditunggu pemakaiannya sampai bayinya

lahir.

Penanganan Reaksi Kusta


22/22

Skenario I 22

Prinsip penanganan reaksi kusta :

1. Mengatasi neuritis untuk mencegah agar tidak berkelanjutan menjadi paralisis ataukontraktur

2. Secepatnya dilakukan tindakan agar tidak terjadi kebutaan3. Membunuh kuman penyebab agar penyakitnya tidak meluas4. Mengatasi rasa nyeri

Pengobatan E.N.L:

Obat yang paling sering dipakai ialah tablet kortikosteroid, antara lain prednison. Dosisnya

bergantung pada berat ringannya reaksi, biasanya prednison 15-30 mg sehari, kadang-kadang

lebih. Seseuai dengan perbaikan reaksi, dosinya diturunkan secara bertahap sampai berhenti

sama sekali.

Obat lain yang dianggap sebagai pilihan utama adalah thalidomide, tetapi harus berhati-hati

karena mempunyai efek teratogenik jadi tidak boleh diberikan kepada ibu hamil atau masa subur.

Di Indonesia obat ini tidak didapat dan sudah tidak diproduksi lagi.

Klofazimin kecuali sebagai obat antikusta dapat juga dipakai sebagai anti-reaksi E.N.L tetapi

dengan dosis yang lebih tinggi. Juga bergantung pada berat ringannya reaksi, makin berat makin

tinggi dosisnya, biasanya antara 200-300 mg sehari. Keuntungan klofazimin dapat dipakai

sebagai usaha untuk lepas dari ketergantungan kortikosteroid. Salah satu efek samping yang

tidak diinginkan adalah kulit menjadi berwarna merah kecoklatan terutama pada pemberian dosis

tinggi.

Pengobatan reaksi reversal:

Perlu diperhatikan, apakah reaksi ini disertai neuritis atau tidak. Sebab kalau tanpa neuritis

akut tidak perlu diberi pengobatan tambahan. Kalau ada neuritis akut, obat pilihan pertama

adalah kortikosteroid yang dosisnya disesuaikan dengan berat ringannya neuritis. Biasanya

diberikan prednison 40-60 mg sehari lalu diturunkan secara perlahan. Anggota gerak yang

terkena neuritis harus diistirahatkan. Analgetik dan sedativa kalau diperlukan dapat diberikan.

Klofazimin untuk reaksi reversalkurang efektif, oleh karena itu jarang dipakai, atau tidak pernah

dipakai (Kosasih, 2002)

56239474 laporan tutorial modul 1 blok 12 kusta

Documents