TB dengan KOMORBID

ROZA KURNIATI

Tuberkulosis

Penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis complex

Komorbid : Adanya penyakit lain /keadaan tertentu yang

menyertai penyakit tuberkulosis Pada penyakit tuberkulosis ada

penyakit/keadaan tertentu yang memerlukan penanganan /perhatian khusus

Komorbid :

DM HIV Kehamilan/menyusui Penyakit ginjal Penyakit hati/gangguan fungsi hati

Pasien diabetes melitus rentan terhadap

infeksi Pada DM sering resistensi obat TB Reaktivasi tuberkulosis meningkat pada DM

Gambaran radiologis: TB predominan : apek TB-DM : cendrung predominan di bawah

TB - DM

Prinsip :

TB dengan DM atau TB tanpa DM regimen OAT sama

Kadar gula darah terkontrol Lama pengobatan 6 bulan

Kadar gula darah tak terkontrol Lama pengobatan bisa sampai 9 bulan

Pengobatan TB pada DM

Etambutol bisa menimbulkan gangguan

penglihatan DM

Retinopati Katarak

Rifampisin mengurangi efektivitas obat oral anti diabetik golongan sulfonil urea Dosis obat DM dinaikkan Ganti obat DM : insulin

INH bisa menimbulkan neuropati perifer DM :

Neuropati perifer

Sebagian besar orang yang terinfeksi kuman TB

tidak menjadi sakit TB TB laten TB laten

Tanpa HIV : 10% menjadi TB aktif selama hidupnya

Dengan HIV : 60 % akan jadi TB aktif TB merupakan infeksi oportunistik yang paling

sering (sekitar 40%) pada ODHA TB merupakan penyebab utama kematian pada

ODHA (40-50% berkaitan dengan TB)

TB -HIV

Penentuan klasifikasi dan tipe pasien TB

meliputi 4 hal: Lokasi atau organ tubuh yang sakit Status bakteriologis Riwayat pengobatan sebelumnya Status HIV pasien

TB paru BTA Positif

Minimal satu hasil pemeriksaan dahak positif

TB paru BTA negatif Hasil pemeriksaan dahak negatif dan gambaran

klinis dan radiologis mendukung TB atau BTA negatif dengan hasil kultur TB positif

TB ekstra paru Ditegakkan dengan pemeriksaan klinis,

bakteriologis dan atau histopatologis yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena

Diagnosis TB pada HIV

Pengobatan TB pada

ODHA Pengobatan TB pada ODHA tidak dalam

pengobatan ARV Pengobatan TB segera dimulai ARV sesegara mungkin begitu OAT

ditoleransi(dalam 2 - 8 minggu)

Pengobatan TB pada

ODHA Pengobatan TB pada ODHA sedang dalam

pengobatan ARV RS dengan dokter yang sudah terlatih TB-HIV Interaksi obat IRIS Perlu ganti ARV

Nevirapin (NVP) diganti dengan Efavirenz (EFV)

Semua pasien HIV ditelusuri kearah TB

Daerah dengan prevalensi HIV tinggi di populasi: Konseling dan pemeriksaan HIV pada semua pasien TB

Daerah dengan prevalensi HIV rendah: konseling dan pemeriksaan HIV hanya pada TB resiko tinggi terpajan HIV Keluhan dan tanda yg diduga berhubungan dengan HIV Ada riwayat perilaku resiko tinggi tertular HIV Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan MDR TB/TB kronik

ISTC

ISTC

Mengingat terdapat hubungan yang erat antara tuberkulosis dan infeksi HIV, pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi.

ISTC

Standard 15 Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

ISTC

Standard 16 Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.

Sama dengan pengobatan TB pada umumnya. (WHO) hampir semua OAT aman untuk

kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan

karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan.

Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.

TB pada kehamilan

Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui.

Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya.

Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.

Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi

Tb pada ibu menyusui

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.

Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).

TB pada pengguna kontrasepsi

Paduan OAT (RHZ) telah terbukti efektif menyembuh

pasien TB melalui aktiviti bakterisidal, sterilisasi dan mencegah resisten

Potential hepatotoxicity derangement of hepatic function drug induce hepatitis (hepatitis imbas obat = HIO)

Dapat terjadi pada masing-2 pemberian R,H,Z.

TB dengan Drug induce hepatitis

21

EFEK TOKSIK OBAT PADA HATI

1. Teori toksik langsung (predictable hepatotoxicity) melalui perantaraan hasil metabolisme obat yang terikat secara kovalen dengan protein sel hati

2. Teori hipersensitiviti/idiosinkrasi (Unpredictable hepatotoxicity) reaksi imunologis terhadap obat

22

ISONIAZID (INH)

INH tidak toksik untuk hatiKekerapan : 1 - 2% (4% usia > 65 tahun)Dugaan produk metabolit asetilasi 75-95% INH dieksresi dlm bentuk metabolit (asetil

isoniazid, asam nikotinat, isonikotinil glisin, isonikotinil hidrazon dan N-metil isoniazid)

kadar transaminase terjadi 20% pasien yang mendapat INH, tapi hanya 0,2 – 5 % yang disertai tanda HIO

23

RIFAMPISIN (RIF)

HIO jarang pada fungsi hati normal Pemberian R + H HIO 8-10%

Hepatotoksik

isonicotinic acid & hidrasinMerangsang

enzim isoniasid hidrolase

RIFAMPISIN

24

PIRAZINAMID (PZA)

Paling sering dan paling toksik ~ dose dependent hepatotoxicity

Dosis 3 gr/hari (40-50 mg/kg) : 15% Sangat mungkin oleh efek langsung Mekanisme : ?

25

ETAMBUTOL

Data etambutol : minimal Inggris (1969), dilaporkan dari

197.000 kasus pengobatan OAT 10 kasus gangguan fungsi hati

26

FAKTOR RISIKO

Usia > 50 tahun Malnutrisi Genetik TB yang berat, klinis

hepatitis (+) tapi OAT masih diberikan

Penyakit hati kronik Perempuan > laki-laki Alcoholism IV drug use

27

MANIFESTASI KLINIS

Malaise Fatique Anoreksia Mual Muntah Nyeri epigastrium

Hepatomegali ringan Ikterus Urine spt air teh SGOT (AST) SGPT Bilirubin

KRITERIA DIAGNOSIS

Gejala klinik hepatitis SGOT dan SGPT :

> 150 IU/L (3 x pemeriksaan berurutan) atau

> 250 IU/L ( 1x pemeriksaan) Ikterus nyata / bilirubin total > 3,4 mmol/L Petanda serologi virus hepatitis negatif

PENATALAKSANAAN (1)

1. Evaluasi fungsi hati semua pasien TB sebelum pemberian OAT

2. Penjelasan efek samping OAT yang mungkin terjadi (gejala hepatitis), kapan stop OAT dan kapan konsultasikan ke dokter

3. Pasien TB Paru dgn penyakit hati menahun, evaluasi fungsi hati dilakukan lebih sering dan teratur terutama 2 bulan pertama dgn cara uji fungsi hati/minggu pada 2 minggu pertama dan berikutnya setiap 2 minggu.

4. Pasien TB Paru tanpa penyakit hati sebelumnya, pemeriksaan ulang jika timbul gejala yang jelas

PENATALAKSANAAN

5. Peningkatan SGOT/SGPT biasanya jarang dijumpai segera setelah pengobatan dimulai

- SGOT/SGPT 2 x N ulang fungsi hati - SGOT/SGPT < 2 x N ulang /2 minggu - SGOT/SGPT mendekati N ulang sesuai gejala yang

ada6. Stop OAT jika :

Klinik (+) atau Laboratorium (+) klinik (-)

Bilirubin > 2 mg% SGOT, SGPT 5 kali normal SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (+) SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (-) lanjutkan

terapi dgn pengawasan sampai klinik dan laboratorium normal

31

PENATALAKSANAAN

Setelah penghentian OAT, terdapat beberapa pilihan. Jika kondisi pasien baik dan BTA (-) tunda OAT

sampai uji fungsi hati normal. Bila terjadi reaksi, segera kembali ke dosis

sebelumnya dan besoknya dosis dinaikkan lagi Bila tercapai dosis penuh dari satu obat, pemberiannya

diteruskan sambil dicoba diberikan obat lain Bila OAT (R,H,Z) ternyata tidak memberikan efek

samping pada hati, lanjutkan pemberian Bila OAT (R,H,Z) ternyata tetap memberikan efek

samping pada hati, maka berikan OAT alternatif dengan supervisi dokter ahli

32

Regimen OAT yang

Direkomendasikan Untuk Hepatitis Akut

Tunda OAT sampai hepatitis akut mereda

OAT sangat dibutuhkan 3 SE Hepatitis akut mereda 6 RH Hepatitis tidak mereda 9 SE

Pasien TB dengan kelainan hati kronik

Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB.

Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah

2RHES/6RH atau 2HES/10HE.

Peningkatan SGOT dan SGPT < 3 kali normal

Pengobatan diteruskan dengan pengawasan ketat

OAT tidak diberikan atau hentikan

SGOT dan SGPT meningkat > 3 kali normal

Pasien TB dengan gagal ginjal

Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal,

hindari pada pasien gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia,:

Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal.

Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.

di ekskresi & dicerna melalui empedu menjadi senyawa tidak toksik

Dapat diberikan pada gangguan ginjal.

Isoniasid (H), Rifampisin ( R)Pirasinamid (Z).