3.3.3.6 tb dg komorbid

Download 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid

Post on 10-Apr-2016

31 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gtyr46tu65u

TRANSCRIPT

TB dengan KOMORBID

TB dengan KOMORBIDROZA KURNIATITuberkulosisPenyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis complexKomorbid : Adanya penyakit lain /keadaan tertentu yang menyertai penyakit tuberkulosisPada penyakit tuberkulosis ada penyakit/keadaan tertentu yang memerlukan penanganan /perhatian khususKomorbid :DMHIVKehamilan/menyusuiPenyakit ginjalPenyakit hati/gangguan fungsi hatiPasien diabetes melitus rentan terhadap infeksiPada DM sering resistensi obat TBReaktivasi tuberkulosis meningkat pada DM

Gambaran radiologis:TB predominan : apekTB-DM : cendrung predominan di bawah

TB - DMPrinsip : TB dengan DM atau TB tanpa DM regimen OAT samaKadar gula darah terkontrolLama pengobatan 6 bulanKadar gula darah tak terkontrolLama pengobatan bisa sampai 9 bulan

Pengobatan TB pada DMEtambutol bisa menimbulkan gangguan penglihatanDM RetinopatiKatarak

Rifampisin mengurangi efektivitas obat oral anti diabetik golongan sulfonil ureaDosis obat DM dinaikkanGanti obat DM : insulin

INH bisa menimbulkan neuropati periferDM : Neuropati perifer

Sebagian besar orang yang terinfeksi kuman TB tidak menjadi sakit TB TB latenTB latenTanpa HIV : 10% menjadi TB aktif selama hidupnyaDengan HIV : 60 % akan jadi TB aktif TB merupakan infeksi oportunistik yang paling sering (sekitar 40%) pada ODHATB merupakan penyebab utama kematian pada ODHA (40-50% berkaitan dengan TB)

TB -HIVPenentuan klasifikasi dan tipe pasien TB meliputi 4 hal:Lokasi atau organ tubuh yang sakitStatus bakteriologisRiwayat pengobatan sebelumnyaStatus HIV pasien

TB paru BTA PositifMinimal satu hasil pemeriksaan dahak positif TB paru BTA negatifHasil pemeriksaan dahak negatif dan gambaran klinis dan radiologis mendukung TB atau BTA negatif dengan hasil kultur TB positifTB ekstra paruDitegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena

Diagnosis TB pada HIVPengobatan TB pada ODHAPengobatan TB pada ODHA tidak dalam pengobatan ARVPengobatan TB segera dimulaiARV sesegara mungkin begitu OAT ditoleransi(dalam 2 - 8 minggu)Pengobatan TB pada ODHAPengobatan TB pada ODHA sedang dalam pengobatan ARVRS dengan dokter yang sudah terlatih TB-HIVInteraksi obatIRISPerlu ganti ARV Nevirapin (NVP) diganti dengan Efavirenz (EFV)

Semua pasien HIV ditelusuri kearah TB

Daerah dengan prevalensi HIV tinggi di populasi:Konseling dan pemeriksaan HIV pada semua pasien TB

Daerah dengan prevalensi HIV rendah: konseling dan pemeriksaan HIV hanya pada TB resiko tinggi terpajan HIVKeluhan dan tanda yg diduga berhubungan dengan HIVAda riwayat perilaku resiko tinggi tertular HIVHasil pengobatan OAT tidak memuaskanMDR TB/TB kronik

ISTC13ISTCMengingat terdapat hubungan yang erat antara tuberkulosis dan infeksi HIV, pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi.

ISTCStandard 15 Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.ISTCStandard 16 Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.

Sama dengan pengobatan TB pada umumnya. (WHO) hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.

TB pada kehamilanPada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi

Tb pada ibu menyusuiRifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.

Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).

TB pada pengguna kontrasepsiPaduan OAT (RHZ) telah terbukti efektif menyembuh pasien TB melalui aktiviti bakterisidal, sterilisasi dan mencegah resistenPotential hepatotoxicity derangement of hepatic function drug induce hepatitis (hepatitis imbas obat = HIO)Dapat terjadi pada masing-2 pemberian R,H,Z.

TB dengan Drug induce hepatitisEFEK TOKSIK OBAT PADA HATITeori toksik langsung (predictable hepatotoxicity) melalui perantaraan hasil metabolisme obat yang terikat secara kovalen dengan protein sel hatiTeori hipersensitiviti/idiosinkrasi (Unpredictable hepatotoxicity) reaksi imunologis terhadap obat

21ISONIAZID (INH)INH tidak toksik untuk hatiKekerapan : 1 - 2% (4% usia > 65 tahun)Dugaan produk metabolit asetilasi 75-95% INH dieksresi dlm bentuk metabolit (asetil isoniazid, asam nikotinat, isonikotinil glisin, isonikotinil hidrazon dan N-metil isoniazid) kadar transaminase terjadi 20% pasien yang mendapat INH, tapi hanya 0,2 5 % yang disertai tanda HIO

22RIFAMPISIN (RIF)HIO jarang pada fungsi hati normal Pemberian R + H HIO 8-10% 23Hepatotoksik isonicotinic acid & hidrasinMerangsang enzim isoniasid hidrolaseRIFAMPISINPIRAZINAMID (PZA)Paling sering dan paling toksik ~ dose dependent hepatotoxicityDosis 3 gr/hari (40-50 mg/kg) : 15%Sangat mungkin oleh efek langsung Mekanisme : ?24ETAMBUTOLData etambutol : minimalInggris (1969), dilaporkan dari 197.000 kasus pengobatan OAT 10 kasus gangguan fungsi hati25FAKTOR RISIKOUsia > 50 tahunMalnutrisiGenetikTB yang berat, klinis hepatitis (+) tapi OAT masih diberikan

Penyakit hati kronikPerempuan > laki-lakiAlcoholismIV drug use26MANIFESTASI KLINIS Malaise FatiqueAnoreksiaMualMuntahNyeri epigastrium

Hepatomegali ringanIkterusUrine spt air teh SGOT (AST) SGPT Bilirubin 27KRITERIA DIAGNOSISGejala klinik hepatitis SGOT dan SGPT :> 150 IU/L (3 x pemeriksaan berurutan) atau > 250 IU/L ( 1x pemeriksaan)Ikterus nyata / bilirubin total > 3,4 mmol/LPetanda serologi virus hepatitis negatif PENATALAKSANAAN (1)Evaluasi fungsi hati semua pasien TB sebelum pemberian OATPenjelasan efek samping OAT yang mungkin terjadi (gejala hepatitis), kapan stop OAT dan kapan konsultasikan ke dokterPasien TB Paru dgn penyakit hati menahun, evaluasi fungsi hati dilakukan lebih sering dan teratur terutama 2 bulan pertama dgn cara uji fungsi hati/minggu pada 2 minggu pertama dan berikutnya setiap 2 minggu.Pasien TB Paru tanpa penyakit hati sebelumnya, pemeriksaan ulang jika timbul gejala yang jelas

PENATALAKSANAAN Peningkatan SGOT/SGPT biasanya jarang dijumpai segera setelah pengobatan dimulai - SGOT/SGPT 2 x N ulang fungsi hati - SGOT/SGPT < 2 x N ulang /2 minggu - SGOT/SGPT mendekati N ulang sesuai gejala yang ada6. Stop OAT jika : Klinik (+) atau Laboratorium (+) klinik (-) Bilirubin > 2 mg%SGOT, SGPT 5 kali normalSGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (+)SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (-) lanjutkan terapi dgn pengawasan sampai klinik dan laboratorium normal

PENATALAKSANAANSetelah penghentian OAT, terdapat beberapa pilihan. Jika kondisi pasien baik dan BTA (-) tunda OAT sampai uji fungsi hati normal.Bila terjadi reaksi, segera kembali ke dosis sebelumnya dan besoknya dosis dinaikkan lagiBila tercapai dosis penuh dari satu obat, pemberiannya diteruskan sambil dicoba diberikan obat lain Bila OAT (R,H,Z) ternyata tidak memberikan efek samping pada hati, lanjutkan pemberianBila OAT (R,H,Z) ternyata tetap memberikan efek samping pada hati, maka berikan OAT alternatif dengan supervisi dokter ahli31Regimen OAT yang Direkomendasikan Untuk Hepatitis AkutTunda OAT sampai hepatitis akut meredaOAT sangat dibutuhkan 3 SE Hepatitis akut mereda 6 RHHepatitis tidak mereda 9 SE32Pasien TB dengan kelainan hati kronikBila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB. Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE.Peningkatan SGOT dan SGPT < 3 kali normalPengobatan diteruskan dengan pengawasan ketatOAT tidak diberikan atau hentikan SGOT dan SGPT meningkat > 3 kali normal Pasien TB dengan gagal ginjalStreptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, hindari pada pasien gangguan ginjal.Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia,:Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.di ekskresi & dicerna melalui empedu menjadi senyawa tidak toksikDapat diberikan pada gangguan ginjal.Isoniasid (H), Rifampisin ( R)Pirasinamid (Z).