2) kit pendaftaran ppismp 2016

7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016

1/13

Julai 2014

KIT PENDAFTARAN

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis BorangBilangan

PerluDisediakan

Catatan

1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan

2. Borang 2Surat Memberi KuasaLawatan/Pendidikan Luar

2 salinan

3. Borang 3

Surat Memberi Kuasa Menjalankan

Pembedahan 2 salinan

4. Borang 4Surat Pengakuan Tidak TerlibatDengan Penyalahguanaan Dadah

2 salinan

5. Borang 5Borang Maklumat Kahwin(sebelum pendaftaran)

2 salinan

6. Borang 6Surat Akuan Tidak Mengandung(untuk pelajar perempuan sahaja)

2 salinan

7. Borang 7Senarai Semak Pendaftaran PelajarBaharu

2 salinan

LAM-PT-03-01g


2/13

Julai 2014

Gambar

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR(diisi dalam 2 salinan)

A. Progam Yang Diikuti

Program Bidang

Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian

B. Maklumat Diri

Nama No. KP

Kaum Jantina Agama

Bilangan AnakDalam Keluarga

Anak YangKe Berapa?

Tarikh LahirTempatLahir

TarafPerkahwinan

Nama Suami/Isteri(Jika Berkahwin)

PekerjaanSuami/Isteri

AlamatPoskod/Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga

Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Alamat

Poskod/BandarDan Negeri

No. Telefon

D. Maklumat Penjamin

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan/Jawatan

Pendapatan Sebulan

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar DanNegeri

No. Telefon Pejabat

Borang 1


3/13

Julai 2014

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Alamat Rumah

Poskod/Bandar DanNegeri

No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik

SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain

Tahun Tahun Tahun

PangkatAngka Giliran Angka Giliran

Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Ujian Lisan BMLulus/Gagal

G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah

Tahun Nama SekolahSukan/

PermainanKelab/

PersatuanUnit

Beruniform


4/13

Julai 2014

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

_________________________ ________________________(Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor)

Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.


5/13

Julai 2014

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR(diisi dalam 2 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................

Alamat: .......................................................................

....................................................................................

Tarikh:KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus

Saya ............. No. Kad Pengenalan ...............

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...........................

No. Kad Pengenalan ............................... dengan ini memberikan kebenaran kepada

pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ..............................................................................

membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar

anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan

perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar,

......................................................................Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

......................................................................

Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________


Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

* Potong yang tidak berkenaan

Borang 2


6/13

Julai 2014

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN(diisi dalam 2 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................

Tarikh:KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya .......................... No. Kad Pengenalan .......................

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...........................

No. Kad Pengenalan ......................................pelajar Institut Pendidikan Guru

Kampus...........................................................................................................

bersetuju memberikuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan

Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia

Asrama, Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai

Perubatan, Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas

anak/jagaan saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

......................................................................Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________


......................................................................Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________


Cap:



Borang 3


7/13

Julai 2014

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH(diisi dalam 2 salinan)

Saya .................... No. KP ................

yang beralamat di ...........

........... ..............................

Program ......................................... Bidang ...............

dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan

di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;

(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di

dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju

menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar

pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu

(nama pelajar) .................................................

di Institut Pendidikan Guru Kampus....................................................................................pada ...............

.................................................... ....................................................Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Di hadapan, Di hadapan,

.................................................... ....................................................

Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: _______________________ Nama: _______________________

No. KP: ______________________ No. KP : ______________________

Cap: Cap:



Borang 4


8/13

Julai 2014

BORANG MAKLUMAT KAHWIN(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar yang telah berkahwin sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________

Bidang: ___________________________________

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________

Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________

Alamat Majikan: _________________________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________

Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________

Bilangan Anak: _______________________

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

_________________Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin

Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________

No. KP _______________________________ mengesahkan bahawa perkahwinan

pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: __________________________ Nama: __________________________

No. KP: _________________________ No. KP: _________________________

Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________

Tidak Berkenaan Tidak Berkenaan

Borang 5


9/13

Julai 2014

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar perempuan)

Pengarah

Institut Pendidikan Guru

Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

AKUAN TIDAK MENGANDUNG

Dengan ini saya .................

mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus

...................................................................................... pada ...............................

saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh

diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranyamaklumat di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

______________________________________

Nama: ........................

No. KP: ..........................

Borang 6


10/13

Julai 2014

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU(diisi dalam 2 salinan)

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA

PROGRAM

NO. KP

TARIKHDAFTAR

BIDANGNO. AKAUNBANK

B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN

Bil DokumenBilangan

PerluDiserahkan

BilanganDiterima

1. Fail Pelajar 1

2. Surat Tawaran IPG 5

3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5

4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5

5. Borang 1 (asal) 2







12. Kad Pengenalan (salinan) 5

13. Sijil Lahir (salinan) 5

Borang 7


11/13

Julai 2014

14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5

15.Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti(untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan)

5

16. Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) kelulusan luar negara(untuk DPLI/KPLI sahaja) 5

17.Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dan nomborkad pengenalan ditulis di belakang)

14

18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 5

19.Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatankerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)

1 (asal)4 (salinan)

20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5

21.

Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (jika

berkenaan) (asal dan salinan)

1 (asal)

4 (salinan)

22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5

23. Salinan fotostat akaun bank (mengandungi nombor akaun) 5

Pendaftaran diterima/ditolak *.

(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagidikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asramasemasa pendaftaran asrama)

_________________________________ ______________Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh

Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.


12/13

Julai 2014

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIAInstitute of Teacher Education MalaysiaKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAMinistry of Education MalaysiaARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 163000 CYBERJAYA

SELANGOR DARUL EHSANTel :03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( )Tarikh :

SURAT AKUAN

Saya....................................................................................................................... No. Kad

Pengenalan ............................................................ dengan ini memberi kuasa kepada

Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai

keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana

saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan, Saksi,

_____________________________ _____________________________( ) ( )

(Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor)

Tarikh: ______________________


13/13

Julai 2014

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIAInstitute of Teacher Education MalaysiaKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAMinistry of Education MalaysiaARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 163000 CYBERJAYA

SELANGOR DARUL EHSANTel :03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

________________________________________________________________Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3(36)Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan

Hospital/Klinik ....................

......................

......................

Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUTPENDIDIKAN GURU (IPG) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sukacita dimaklumkan bahawa encik/puan/cik .............No. Kad Pengenalan .................telah ditawarkan untuk mengikutiprogram/kursus .................................................................................................................. dan akanmelapor diri pada ..........................................................di Institut Pendidikan GuruKampus .............................................................................................................................................

2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru

adalah merangkumi:

2.1 Akademik2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti

luar yang lasak)2.3 Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau(pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusanpemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Permohonan PemeriksaanPerubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.

4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar

berkenaan. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

RektorInstitut Pendidikan Guru MalaysiaKementerian Pendidikan Malaysiab.p. Ketua SetiausahaKementerian Pendidikan Malaysia

In i adalah cetakan kom puter, tandatangan adalah tidak dip erlukan.

2) kit pendaftaran ppismp 2016

Documents