pendaftar.uthm.edu.mypendaftar.uthm.edu.my/v2/doc/uls/ups2013/ups 17 (bm... · web viewhubungan:...

2
BORANG PENAMBAHAN TANGGUNGAN A. MAKLUMAT PEMOHON Nama : ........................................................................................ No. Staf : .......................... Jawatan : .......................................................................................... Gred : .......................... No. Staf Pasangan (jika berkhidmat di UTHM) : .......................................... B. MAKLUMAT TANGGUNGAN Nama : ................................................................................................................... ................... Nombor Kad Pengenalan / Surat Beranak : ............................................................................. Tarikh lahir : ................................................. Jantina : LELAKI / PEREMPUAN Negara Lahir: ........................................... Negeri Lahir: .................................................... Kewarganegaraan : WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PENDUDUK TETAP Hubungan: BAPA / IBU / SUAMI / ISTERI / ANAK KANDUNG / ANAK TIRI / ANAK ANGKAT Lain-lain Hubungan : ............................................................................................................ .. Kecacatan : YA / TIDAK Jika YA, nyatakan jenis kecacatan: ........................................ Yang benar, UTHM/PP/UPS-17(BM)/2013

Upload: vuongkiet

Post on 18-May-2018

227 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: pendaftar.uthm.edu.mypendaftar.uthm.edu.my/v2/doc/uls/ups2013/UPS 17 (BM... · Web viewHubungan: BAPA / IBU / SUAMI / ISTERI / ANAK KANDUNG / ANAK TIRI / ANAK ANGKAT Lain-lain Hubungan

BORANG PENAMBAHAN TANGGUNGAN

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama : ........................................................................................ No. Staf : ..........................

Jawatan : .......................................................................................... Gred : ..........................

No. Staf Pasangan (jika berkhidmat di UTHM) : ..........................................

B. MAKLUMAT TANGGUNGAN

Nama : ......................................................................................................................................

Nombor Kad Pengenalan / Surat Beranak : .............................................................................

Tarikh lahir : ................................................. Jantina : LELAKI / PEREMPUAN

Negara Lahir: ........................................... Negeri Lahir: ....................................................

Kewarganegaraan : WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PENDUDUK TETAP

Hubungan: BAPA / IBU / SUAMI / ISTERI / ANAK KANDUNG / ANAK TIRI / ANAK ANGKAT

Lain-lain Hubungan : ..............................................................................................................

Kecacatan : YA / TIDAK Jika YA, nyatakan jenis kecacatan: ........................................

Yang benar,

………………………………

(Tandatangan Pemohon)

Nota :

Sila lampirkan sesalinan Kad Pengenalan atau Sijil

Kelahiran atau bukti pengesahan lain bersama dengan

borang ini.

UNTUK KEGUNAAN UNIT PELANTIKAN STAF, PEJABAT PENDAFTAR

Dikemaskini Oleh: .............................................. Tarikh kemaskini:: .........................

UTHM/PP/UPS-17(BM)/2013