pendaftar.uthm.edu.mypendaftar.uthm.edu.my/v2/doc/uls/ups2013/ups 17 (bm... · web viewhubungan:...
TRANSCRIPT
BORANG PENAMBAHAN TANGGUNGAN
A. MAKLUMAT PEMOHON
Nama : ........................................................................................ No. Staf : ..........................
Jawatan : .......................................................................................... Gred : ..........................
No. Staf Pasangan (jika berkhidmat di UTHM) : ..........................................
B. MAKLUMAT TANGGUNGAN
Nama : ......................................................................................................................................
Nombor Kad Pengenalan / Surat Beranak : .............................................................................
Tarikh lahir : ................................................. Jantina : LELAKI / PEREMPUAN
Negara Lahir: ........................................... Negeri Lahir: ....................................................
Kewarganegaraan : WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PENDUDUK TETAP
Hubungan: BAPA / IBU / SUAMI / ISTERI / ANAK KANDUNG / ANAK TIRI / ANAK ANGKAT
Lain-lain Hubungan : ..............................................................................................................
Kecacatan : YA / TIDAK Jika YA, nyatakan jenis kecacatan: ........................................
Yang benar,
………………………………
(Tandatangan Pemohon)
Nota :
Sila lampirkan sesalinan Kad Pengenalan atau Sijil
Kelahiran atau bukti pengesahan lain bersama dengan
borang ini.
UNTUK KEGUNAAN UNIT PELANTIKAN STAF, PEJABAT PENDAFTAR
Dikemaskini Oleh: .............................................. Tarikh kemaskini:: .........................
UTHM/PP/UPS-17(BM)/2013