8/18/2019 1. Laporan Kejadian Latnis

1/2

” PRO

JUSTITIA “ Model A

LAPORAN KEJADIAN

No. : LK /02 /V/ 2014/ SAT.POL.PP

PELAPOR :

1. Nama : ROHIMIN HASAN,SE --------------------------------------------------

2. Tempat/tana! !a"#$ : %an&a$ Lamp'n 1 Pe($'a$# 1)*+ ----------------------------------

. m'$ / en# e!am#n : +Ta"'n/ La#-!a#--------------------------------------------------------

4. Aama : ISLAM -----------------------------------------------------------------------

. Kea$anea$aan : IN3ONESIA----------------------------------------------------------------

. Pee$5aan : PPNSSatpo! PP Kota Lat#"an --------------------------------------

*. A!amat : !n. KH.Mo".To"a II / no. , Kota Lat#"an-----------------------

+. Te!p/HP/6a7/E-ma#! : 0+11)12*+---------------------------------------------------------------

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. 8at' Ke5aan : Ha$# Se!aa Tana! 2* Me# 2014 p''! 0).00 8I%-------------

2. Tempat Ke5aan : 8a$'n Inte$net 9 8a$net ; A3N>A,SH.944.t" PPNS Kota Lat#"an-------------

  - AMIR NASIR SPA3I,SH 9 1 t" PPNS Kota Lat#"an------

  - 3E3 SHERMAN92t" Ka$=aan 8a$net----------------------

  - MARTONO 9 1 t" Ka$=aan 8a$net --------------------------

PEMERINTAH KOTA LATIHAN

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

Jl.Raya C!ay"#$Me$a%e#d"#$ No. & La'(a#

Tel!. )**+,-))**/,-))*,-

8/18/2019 1. Laporan Kejadian Latnis

2/2

. %a$an %'t# : 1. 1 9 !#ma (e!a n#t Komp'te$ P@ me$ D=$e7-------

2. 1 9 !#ma (e!a n#t 8e(am me$ Le#--------------

1 9 !#ma (e!a n#t Hea& $ee me$ Lo#-------------

4 1 9 at' n#t P$#nte$ me$ anon #p 2**0----------------

1 9 at' n#t Mo&em me$ 3-L#n-------------------------

1 9 at' n#t Se$Fe$ me$ D=$e7 ----------------------------

* 1 9 at' n#t Sanne$ me$ To"#(a----------------------

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

-------A&an=a #no$ma# &a$# a$a =an (e$nama MAR>ONO tentan a&a a$'n

#nte$net 9 8a$net ;