BORANG PERMOHONAN PEMBUKAAN AKAUN AMANAH / APPLICATION FORM FOR OPENING OF TRUST ACCOUNT

Sila gunakan HURUF BESAR dan penuhkan ruangan dengan DAKWAT HITAM. / Please write in CAPITAL LETTERS and complete the form with BLACK INK.Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu. / If necessary use a separate attachment.

1. KETERANGAN MENGENAI PENDERMA / PARTICULARS OF SETTLOR

Nama Penuh / Full Name

Nama Lain / Alias

Alamat Surat MenyuratCorrespondence Address

No. Telefon Rumah / HomeTel. No

No. Telefon Rumah / Home Tel. No

Orang Yang Boleh Dihubungi / Contact Person

Taraf Perkahwinan / Marital Status

Warganegara / Citizenship

Agama / Religion

Bangsa / Race

Pekerjaan / Occupation

Alamat Tetap / Permanent Address

No. K.P. /N.R.I.C No.

Jantina / Sex Lelaki / Perempuan / Female

Umur /Age

Pejabat /Office

Pejabat /Office

Berkahwin /Married

Malaysia /Malaysian

Islam /Muslim

Buddha /Buddhist

Kristian /Christian

Hindu /Hindu

Melayu /Malay

Cina /Chinese

India /Indian

Lain-lain /Others

Lain-lain /Others

Lain-lain /Others

No. Pasport /Passport No.

Bujang / Single

Duda / Balu / Janda Widow / Widower / Divorcee

Tel. Bimbit / Handphone

Tarikh Lahir /Date of Birth

Poskod / Postcode

Male

( Seperti Dalam Kad Pengenalan / As Stated in NRIC )

E-mel / E-mail

Poskod / Postcode

No. Telefon Rumah / Home Tel. NoPejabat / Office

Tel. Bimbit / Handphone

Baru / New - -

- -Lama / Old

m.s 1/8

JPP003/C1(S3/2007)

( 344986 - V )

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only

No. Rujukan :

Jenis Amanah :

Tarikh Penerimaan :

No. K.P. Polis / Tentera /Police / Army N.R.I.C. No.

(Sila nyatakan /Please mention)

(Sila nyatakan / Please mention)

(Sila nyatakan / Please mention)

2.

KE

TE

RA

NG

AN

ME

NG

EN

AI

PE

NE

RIM

A H

AR

TA

AM

AN

AH

/ P

AR

TIC

UL

AR

S O

F B

EN

EF

ICIA

RIE

S T

O T

RU

ST A

SSE

TS

BIL

.N

O.

JEN

IS H

AR

TA

/A

SSE

T T

YPE

NA

MA

/N

AM

E

HU

BU

NG

AN

/ :

RE

LAT

ION

SHIP

:N

O.

TE

LE

FON

/ P

HO

NE

NO

. :E

-mel

/ E

-mai

l :

HU

BU

NG

AN

/ :

RE

LAT

ION

SHIP

:N

O.

TE

LE

FON

/ P

HO

NE

NO

. :E

-mel

/ E

-mai

l :

HU

BU

NG

AN

/ :

RE

LAT

ION

SHIP

:N

O.

TE

LE

FON

/ P

HO

NE

NO

. :E

-mel

/ E

-mai

l :

HU

BU

NG

AN

/ :

RE

LAT

ION

SHIP

:N

O.

TE

LE

FON

/ P

HO

NE

NO

. :E

-mel

/ E

-mai

l :

HU

BU

NG

AN

/ :

RE

LAT

ION

SHIP

:N

O.

TE

LE

FON

/ P

HO

NE

NO

. :E

-mel

/ E

-mai

l :

HU

BU

NG

AN

/ :

RE

LAT

ION

SHIP

:N

O.

TE

LE

FON

/ P

HO

NE

NO

. :E

-mel

/ E

-mai

l :

NO

. K.P.

/NO

. SU

RAT

BER

AN

AK

/N

RIC

NO

/ BI

RTH

CER

TIF

ICAT

E N

O.

AL

AM

AT /

AD

DR

ESS

BE

NE

FISI

AR

I /

BE

NE

FIC

IARY

BA

HAG

IAN

(%) /

SH

ARE

(%)

JUM

LA

H (

RM

) /

AM

OU

NT

(R

M)

m.s

2/8

Nama Penuh / Full Name

Nama Lain / Alias

Alamat Surat MenyuratCorrespondence Address

No. Tel. Rumah / Home Tel. No

Pekerjaan / Occupation

Alamat Tetap / Permanent Address

No. K.P. / N.R.I.C No.Umur /Age

Tel. Bimbit / Handphone

Tarikh Lahir /Date of Birth

Poskod / Postcode

Pejabat /Office

( Seperti Dalam Kad Pengenalan / As Stated in NRIC )

E-mel / E-mail

Poskod / Postcode

Perhubungan Persaudaraan Dengan Kanak-Kanak / Relationship With Minor

Bapa /Father

Ibu /Mother

Lain-lain /Others ( Sila nyatakan /

Please mention )

( Sila nyatakan / Please mention )

3. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA / PARTICULARS OF GUARDIAN

4. SYARAT-SYARAT PERAMANAHAN / CONDITIONS OF TRUST

1. Tujuan Peramanahan / Purpose of Trust

2. Baki wang di dalam Akaun Amanah akan dibayar kepada Benefisiari apabila mencapai umur 18 tahun / 21 tahun.

Balance to be paid accordingly upon the beneficiary attaining the age of 18 / 21 years old respectively.

3. Sekiranya Benefisiari meninggal dunia, baki wang akan dibayar kepada wakil dirinya yang sah.

In the event of the Beneficiary’s death, the balance to be paid to the Beneficiary’s legal representative.

4. Sekiranya Benefisiari meninggal dunia, baki wang akan dikembalikan kepada Penderma.

In the event of the Beneficiary’s death, the balance to be paid to the Settlor.

5. Penderma dibenarkan meminda terma dan syarat.

Settlor is allowed to amend terms and conditions.

NafkahMaintenance

PersekolahanEducation

Lain-lainOthers

Ya / Yes Tidak / No

m.s 3/8

Baru / New

Lama / Old No. K.P. Polis / Tentera /Police / Army N.R.I.C. No.

5. ARAHAN PENDERMA (jika ada) / SETTLOR’S INSTRUCTION (if any)

m.s 4/8

6. AKUAN PEMOHON / APPLICANT DECLARATION

m.s 5/8

1. Suratikatan Amanah.Penderma dan Pemegang Amanah (ARB) adalah terikat dengan terma-terma dan syarat-syarat ini dan akan diperincikan melalui peruntukan dalam Suratikatan Amanah yang akan ditandatangani bersama. Sekiranya wujud konflik antara terma-terma dan syarat-syarat ini dengan Suratikatan Amanah, maka Suratikatan Amanah adalah terpakai.

2. Harta AmanahPemegang Amanah berhak mentadbir dan menguruskan Harta Amanah sebagaimana yang diperuntukkan dalam Suratikatan Amanah.

3. Umur MajoritiPemegang Amanah berhak mengeluarkan atau memindahkan kesemua / baki ke atas Harta Amanah termasuk apa-apa faedah terkumpul daripada amanah yang dibentuk untuk Benefisiari setelah mencapai umur majoriti.

4. TempohAmanah ini adalah dibentuk bagi dimanfaatkan oleh Benefisiari seperti yang dinyatakan dalam Suratikatan Amanah. Penderma berhak untuk melakukan pengeluaran terhadap harta amanah tersebut. Walaubagaimana pun, pengeluaran kesemua harta amanah membawa maksud nilai jumlah bagi penutupan akaun amanah tersebut dan Pemegang Amanah berhak mengenakan caj pengeluaran bagi sebahagian atau keseluruhan akaun amanah tersebut.

5. Kuasa untuk melabur Pemegang Amanah berhak untuk melaburkan Harta Amanah termasuk sebarang pertambahan jumlah yang diperolehi daripada pelaburan tersebut seperti yang diperuntukkan dalam Seksyen 25 Akta Perbadanan Amanah Raya 1995.

6. Perubahan terhadap amanahSebarang perubahan terhadap terma-terma dan syarat-syarat Suratikatan Amanah boleh dibuat dengan persetujuan bertulis kedua-dua belah pihak dengan melaksanakan surat ikatan Amanah Tambahan.

7. BayaranTertakluk kepada Seksyen 33 Akta Perbadanan Amanah Raya 1995, Pemegang Amanah berhak untuk caj fi guaman, fi penerimaan, fi pengeluaran, cukai perkhidmatan kerajaan dan lain-lain fi yang diluluskan oleh Menteri.

8. Pengisytiharan Penderma, Benefisiari, Penjaga dan / atau wakil diri benefisiari adalah bertanggungjawab untuk mengisytiharkan kepada pihak-pihak berautoriti termasuk Lembaga Hasil Dalam Negeri berkaitan dengan semua dividen dan/atau lain-lain pembayaran yang diterima di bawah amanah ini.

Saya dengan ini :

i. Mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul dan tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang mungkin menjejaskan permohonan ini.

ii. Mengaku bahawa, untuk tujuan perlindungan data secara undang-undang, kakitangan Amanah Raya Berhad boleh dipertimbangkan untuk bertindak sebagai pengawal data. Saya dengan ini membenarkan data peribadi saya didedahkan kepada kakitangan Amanah Raya Berhad yang lain atau kepada pihak ketiga, tetapi ia adalah hanya untuk kepentingan bagi menyediakan perkhidmatan yang diminta oleh saya atau untuk memenuhi keperluan peraturan dan undang-undang.

iii. Sekiranya terdapat sebarang perubahan terhadap pengenalan dan pengesahan yang tertentu pada masa akan datang, saya akan menyerahkan dokumen-dokumen yang diperlukan.

iv. Bersetuju untuk menanggung semua kos / caj yang dikenakan oleh Amanah Raya Berhad.

1. Trust DeedAll relations between Settlor and the Trustee (ARB) shall be governed by these terms and conditions which are later stipulated into a trust deed. In the event of any conflict between these terms and conditions and trust deed, the trust deed shall prevail.

2. Trust PropertyThe Trust Property shall be managed and administered by the Trustee according to the provisions of the Trust Deed.

3. Majority AgeThe Trustee shall release or transfer all or balance of the Trust Property including any accumulated funds thereof which become payable or accrued in respect of the trust hereby created to the Beneficiary upon attaining the age of majority.

4. DurationThe trust is created for the future benefit of the Beneficiary named in the Trust Deed. The Settlor is entitled to make any withdrawal. However, full withdrawal shall amount to closure of the trust and the Trustee is entitled to charge the withdrawal fee for partial or full withdrawal.

5. Power to invest The Trustee shall be entitled to invest the Trust Property including any surplus amount gained from the dealings thereof in accordance with Section 25 of the Public Trust Corporation Act, 1995.

6. Variation of trust Any variation to the terms and conditions of the Trust Deed shall be made and agreed upon by the parties hereto in writing by executing a supplementary Trust Deed.

7. FeePursuant to Section 33 of the Public Trust Corporation Act, 1995, the Trustee shall be entitled to charge its legal fee, acceptance fee, withdrawal fee, Government Service Tax and other fees approved by the Minister.

8. DeclarationThe Settlor, Beneficiary, Guardian and / or legal representative of the Beneficiary shall be responsible to declare to the relevant authorities including the Inland Revenue Board of all the dividends and/or any other payments received under the trust herein created.

I hereby :

i. Declare that all information provided by me on this form is true and correct and have not withheld any particular which might prejudice this application.

ii. Acknowledge that, for that purposes of data protection laws, members of Amanah Raya Berhad may be considered to be data controllers. I consent to disclosure of my personal data to other members of Amanah Raya Berhad or to third parties, but only if this is essential in order to provide the services I have requested or to comply with legal or regulatory requirements.

iii. Agree that, if there are changes in my identification and verification requirements in the future, I will keep Amanah Raya updated.

iv. Agree to bear all cost/charges imposed by Amanah Raya Berhad

Saya dengan ini bersetuju akan terikat dengan semua terma dan syarat-syarat seperti berikut :I hereby agree to be bound by such terms and conditions as follows:

7. PENGESAHAN / AUTHENTICATION

m.s 6/8

Saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami semua terma-terma dan syarat-syarat yang diperuntukkan seperti di atas. I confirm that I have read and understood the terms and conditions as above.

Nota : Bagi tujuan pemprosesan permohonan ini, Amanah Raya Berhad memerlukan bayaran pendahuluan sebanyak RM . In order to process this application, we require an initial payment of RM .

Cara pembayaran / Method of payment

Signature of Settlor / Tandatangan Penderma Tarikh / Date

Tunai / Cash

Cek / Cheque ( No. )

8. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / FOR OFFICE USE ONLY

m.s 7/8

Ejen / Agent : No. Ejen / Agent No. :

Dokumen disertakan / Documents attached

1. Salinan Kad Pengenalan Penderma Copy of Settlor’s NRIC

2. Salinan Kad Pengenalan Penjaga (jika ada) Copy of Guardian’s NRIC (if any)

3. Salinan Kad Pengenalan Penerima / Sijil Kelahiran Benefisiari Copy of Beneficiary’s NRIC / Birth Certificate

4. Lain-lain Dokumen Any Other Documents

Tandatangan Pegawai Bertugas / Signature of Officer In-Charge

Cop Rasmi Cawangan / BranchOfficial Stamp

Nama / Name :Tarikh / Date :Cawangan / Branch :

m.s 8/8

( 344986 - V )

Tingkat 15, Wisma AmanahRaya, No. 2, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur.Tel : 03 - 2055 7388 Fax : 03 - 2031 4545 CARELine : 03 - 2072 9999

Laman Web: www.amanahraya.com.my Emel: crmd@arb.com.my